Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Некротичний ентероколіт

МКХ-10: Р77

Некротичний ентероколіт (НЕК) – захворювання, що характеризується запаленням та розвитком різного ступеня деструктивно-некротичних змін стінки тонкої та/або товстої кишки у дітей перших місяців життя, частіше – в період новонародженості, у недоношених та дітей із наднизькою масою тіла.

Етіологія

НЕК – поліетіологічне захворювання, в основі якого первинно лежить незрілість шлунково-кишкового тракту. Класично прийнято розглядати тріаду основних причин, які сприяють розвитку НЕК, серед яких гіпоксія/асфіксія, перенесена в перинатальному періоді, неадекватне ентеральне вигодовування в постнатальному періоді, бактеріальна колонізація кишечника патогенною мікрофлорою.
Захворювання часто спостерігається у недоношених дітей, що пов’язано з великою частотою серед цієї групи дітей із внутрішньоутробною гіпоксією й асфіксією під час пологів, особливостями формування мікробіоти кишечника на тлі антибактеріальної та інтенсивної терапії, незрілістю механізмів нервової регуляції моторної функції кишечника, порушеннями адаптації кишечника до ентерального харчування, відсутністю раннього вигодовування грудним молоком, недосконалістю місцевого імунітету.

Патогенез

Найважливішим пусковим механізмом розвитку патофізіологічних процесів, що призводять до ураження кишкової стінки при НЕК, є селективна циркуляторна ішемія кишечника, внаслідок перенесеної перинатальної гіпоксії та/або асфіксії у період пологів, при ряді захворювань, прийомі деяких ліків. При гіпоксичних станах відбувається перерозподіл циркуляції крові з централізацією кровобігу та гіпоперфузією органів черевної порожнини, стимулюється синтез цитокінів, вивільнення кисневих радикалів та інших регуляторних речовин, результатом чого є пошкодження слизової оболонки кишечника. Такі зміни зберігаються і постнатально, що проявляється у підвищенні проникності та порушенні бар’єрної функції кишкової стінки.
Другим компонентом, що відіграє визначальну роль у розвитку НЕК, є інфекційний агент, який синергічно діє з чинником ішемії. НЕК виникає, як правило, після 10-го дня життя, тобто коли кишечник новонародженого вже повністю колонізований мікробами.
Порушення бар’єрної функції кишечника, підвищена проникність кишкової стінки, поряд із незрілістю механізмів місцевого захисту у дітей, призводить до масивного обсіменіння та полегшує проникнення бактерій через стінку кишки у системний кровообіг. Масивне обсіменіння порожнини кишечника бактеріями може призвести до транслокації навіть за відсутності змін проникності й порушень міжклітинних контактів. Транслокації мікробів із просвіту кишки у кровотік сприяють також недостатній розвиток мікроворсинок слизової тонкої кишки, порушення координації перистальтики кишечника.
Найчастіше висіваються Klebsiella, E.coli, Streptococcus, Bacteriodes fragilis, Clostridium perfringes, Enterobacter, здатні спричиняти пошкоджуючу дію на стінку кишки. Проте в патогенезі захворювання важливу роль відіграють не окремі патогенні або потенційно-патогенні мікроорганізми, а порушення мікробіоти кишечника в цілому, в першу чергу, відсутність біфідо- і лактобактерій.
Важливим чинником розвитку НЕК є також неадекватне вигодовування. Доведено, що НЕК розвивається у 70-80% випадків після початку неадекватного ентерального харчування. Грудне молоко є гіпо- або ізоосмолярним для кишечника, тоді як більшість молочних сумішей гіперосмолярні, що, значною мірою, порушує всмоктування і пошкоджує кишкову стінку. Зміна якості харчування, зокрема збільшення частини грудного молока у недоношених дітей, а при штучному вигодовуванні – обережне призначення ентерального харчування під суворим контролем засвоєння, сприяє зниженню частоти захворювання.
У доношених дітей, яких не можна віднести до групи ризику за розвитком НЕК, однією із можливих причин захворювання може бути алергія до білка коров’ячого молока при заміні природного вигодовування на штучне.
Існують фармакологічні чинники ризику, які викликають ішемію кишечної стінки або пошкодження ентероцитів (тео- і амінофілін, вітамін Е при пероральному використанні, індометацин, простагландин Е, наркотики).
Фактором ризику розвитку НЕК є також перенесені у період новонародженості хірургічні втручання.

Клінічна картина

Клінічні симптоми НЕК досить варіабельні та на ранніх стадіях захворювання часто неспецифічні. На перший план виступають ознаки загальної інтоксикації та не виражені гастроінтестинальні прояви. Загальна симптоматика включає порушення терморегуляції, апное, зниження спонтанної рухової активності, брадикардію, ціаноз та мармуровість шкіри. До інтестинальних симптомів відносять такі ознаки, як здуття живота, блювання, надходження значного вмісту застійної шлункової рідини та жовчі через назогастральний зонд, наявність незміненої крові у випорожненнях, але на початку захворювання кров у стільці може бути прихованою.
При аускультативному обстеженні перистальтика кишок ослаблена або не вислуховується внаслідок розвитку динамічної кишкової непрохідності.
При прогресуванні захворювання розвивається артеріальна гіпотензія, шок, ДВЗ-синдром, можливі асцит, перитоніт, перфорація кишок, септичний стан.
Розрізняють три стадії розвитку НЕК, згідно з модіфікованою класифікацією
M.J. Bell і співавт., яка враховує зміни захворювання за стадіями загальноклінічних, гастроентерологічних та рентгенологічних симптомів.

Таблиця 8. Класифікація НЕК (Bell M.J. et al., 1978; Walsh M.C. et al., 1986)

 

Діагностика

Діагностика базується на оцінці чинників ризику, клінічної картини, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Одним із основних, найбільш важливих і об’єктивних методів діагностики НЕК, є рентгенологічне обстеження черевної порожнини. Також використовують УЗД і лапароцентез/лапароскопічне дослідження.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітини та черевної порожнини: підвищена пневматизація кишечнику, наявність множинних розширених петель кишечнику, інтрамуральне накопичення повітря по ходу кишечника, наявність нерухомої петлі кишки на повторних рентгенограмах, пневматоз воротної вени, паретичне розширення шлунку, що зберігається за наявності шлункового зонду, дилятація товстої кишки, поява випоту у черевній порожнині, пневмоперитонеум при перфорації порожнистого органу.
При УЗД діагностують статичне розширення кишкових петель, що не змінюють своєї локалізації та форми при повторних дослідженнях, виявлення бульбашок повітря за ходом портальних судин і паренхіми печінки, наявність вільної рідини або пухлиноподібного утворення у черевній порожнині.
Лапароцентез проводять за умов неможливості встановити причину важкого стану дитини.
Використовуються додаткові методи дослідження для комплексної діагностики і моніторингу стану, такі як:
1. Клінічний аналіз крові (ознаки запальної реакції, анемія, тромбоцитопенія).
2. Біохімічний аналіз крові (порушення мінерального обміну, екскреторної функції нирок, синдроми цитолізу і холестазу).
3. Визначення КОС (ознаки метаболічного ацидозу, гіпоксемії).
4. Дослідження калу (позитивна реакція на приховану кров).
5. Коагулограмма (ДВЗ-синдром).
6. Бактеріологічні дослідження (крові, калу).
7. Імунологічні дослідження (концентрація IL-1a, IL-10, наростання кількості ендотоксину – ліпополісахариду грамнегативних бактерій).

Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз слід проводити з цілим рядом системних і гастроінтестинальних захворювань.
Системні захворювання:
· пологова черепно-спинальна травма,
· церебровісцеральний синдром,
· перинатальні інфекції,
· сепсис,
· геморагічна хвороба новонароджених,
· синдром заковтнутої крові,
· постасфіктичний некроз кишки.
Гастроінтестинальні захворювання:
· заворот кишки, мальротація,
· некротичний коліт,
· хвороба Гіршпрунга,
· інвагінація кишечника,
· тромбоемболія пупочних артерій,
· спонтанна перфорація кишки,
· меконіальний ілеус,
· алергія до білку коров’ячого молока.

Лікування

Рання діагностика та своєчасне впровадження інтенсивної терапії дає позитивні результати в 60-70% випадків.
Консервативне лікування передбачає:
1. Припинення ентерального харчування і відміну перорального прийому препаратів.
2. Проведення декомпресії шлунку і кишечнику.
3. Проведення повного парентерального харчування (ПХ).
4. Антибіотикотерапія з урахуванням можливого інфікування нозокоміальними госпітальними штамами і подальшою зміною з урахуванням чутливості.
5. Посиндромну терапію (респіраторна підтримка, стабілізація гемодинамічних порушень, корекція КОС, електролітного дисбалансу, ексикозу, порушень гемостазу, больового синдрому).
Лікування НЕК, насамперед, починається з припинення ентерального харчування та проведення повного парентерального харчування протягом 7-10 днів. Це загальноприйнята тактика при підозрі на розвиток НЕК у новонародженого.
Поновлення ентерального харчування проводять поступово. Призначення ентерального харчування можливо за умови відсутності больового синдрому, ознак подразнення очеревини, синдрому зригування, геморагічного синдрому та при відновленні перистальтики кишечника. Не рекомендується проводити повне парентеральне харчування протягом 10-14 днів, у зв’язку із ризиком розвитку атрофії слизової облонки кишечника і вторинного синдрому холестазу.
До введення грудного молока або суміші для вигодовування новонародженого протягом 12-24 годин вводиться ізотонічний фізіологічний або глюкозосольовий розчин. При задовільному засвоєнні рідини можливе призначення продуктів для ентерального харчування.
Поява симптомів НЕК є показанням для припинення ентерального харчування і відновлення повного парентерального харчування.
«Золотим» стандартом продукту для відновлення ентерального харчування є грудне молоко матері. За відсутності грудного молока рекомендується призначення сумішей на основі повного гідролізату білка.
Недоношеним дітям при відновленні повного ентерального харчування призначають суміші для недоношених дітей, доношеним дітям – стандартні адаптовані суміші з урахуванням вірогідного розвитку вторинної лактазної недостаності.
Антибактеріальна терапія починається на початку НЕК. Застосовуються цефалоспорини III-IV генерацій, у поєднанні з аміноглікозидами, карбапенемами. Зміну антибіотиків проводять з урахуванням результатів бактеріологічних досліджень.
При тяжкому перебігу НЕК проводиться посиндромна терапія в умовах реанімаційних відділень. Хворих з цією патологією ведуть два спеціалісти – неонатолог і дитячий хірург, що дозволяє своєчасно визначити показання до хірургічного втручання.

Показаннями до хірургічного лікування є:
1. Специфічні рентгенологічні ознаки (пневмоперитонеум, ознаки асциту, симптом «статичної петлі», виражений пневматоз кишечнику, газ у воротній вені) перфорації кишечнику.
2. Запальні зміни тканин передньої черевної стінки або зовнішніх статевих органів.
3. Виявлення нерухомого конгломерату кишкових петель або інфільтрату черевної порожнини.
4. Дані лапароцентезу: гнійний або каламутний випіт, велике накопичення бактерій або велика кількість лейкоцитів при мікроскопії випоту, наявність нейтрофілів більше 80%.
5. Гостра тромбоцитопенія, ознаки ДВЗ-синдрому, тяжка натріємія і стійкий ацидоз.
Проводиться корекція порушень мікробіоти кишечника з тривалим застосуванням пробіотичних засобів, за показаннями призначають панкреатичні ферменти.
При декомпресії кишечника застосовується відсмоктування через постійний назогастральний зонд (негативний тиск – не більше 60-80 мм рт.ст.).

Прогноз

Летальність при НЕК залишається високою і коливається від 9 до 28%, особливо серед дітей з масою менше ніж 1500 г. Біля третини дітей потребують хірургічного втручання, летальність у цій групі складає 40-50%. У дітей, які вижили, можливі віддалені ускладнення НЕК, такі як стриктури товстої кишки, синдром короткої кишки, неврологічні порушення після перенесеного сепсису і шоку.
Діти з НЕК потребують тривалого реабілітаційного лікування протягом 1-3 років під наглядом хірурга, гастроентеролога, невропатолога, окуліста, оскільки раціональна реабілітаційна терапія може суттєво поліпшити якість життя дітей навіть за наявності відділених ускладнень.

Профілактика

На сьогоднішній день не існує специфічних заходів профілактики НЕК, але для попередження розвитку захворювання слід проводити заходи з урахуванням механізмів його розвитку.
Ранній початок ентерального харчування грудним молоком вірогідно знижує частоту НЕК. При цьому збільшення об’єму харчування повинно бути поступовим, не перевищувати 20 мл/кг/добу і проводитися з обов’язковою оцінкою індивідуальної толерантності до їжі.
При загрозі передчасних пологів антенатальне лікуваня кортикостероїдами зменшує вірогідність розвитку НЕК.
Застосування профілактичних заходів з метою зниження розвитку ускладнень вагітності та пологів у жінок сприяє профілактиці та зниженню частоти розвитку НЕК.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования