Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Муковісцидоз

МКХ-10: Е84

Муковісцидоз – генетично детерміноване за аутосомно-рецесивним типом захворювання, що супроводжується генералізованим ураженням екзокринних залоз.

Етіологія і розповсюдженість

Успадковується за аутосомно-рецесивним типом, частота розповсюдження – від 1:2000 до 1:12000 новонарождених.
Муковісцидоз широко поширений як в індустріально розвинутих країнах Західної Європи, так і в США, де кількість хворих складає 7-8:100000 населення. Ген, що відповідає за виникнення цього захворювання, локалізується на довгому плечі хромосоми 7q і складається із 250000 пар основ. Цей ген кодує білок CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) – трансмембранний регулятор кістозного фіброзу. На даний час функція цього трансмембранного білка до кінця не з’ясована, однак відомо, що він є частиною цАМФ-залежного хлорного каналу, який здійснює транспорт іонів Cl- і Na+ через мембрани епітеліальних клітин. Носіями мутації гена CFTR є близько 3% дорослого білого населення, однак у гетерозигот спостерігаються лише легкі зміни трансепітеліального транспорту без будь-яких клінічних проявів.

Патогенез

При муковісцидозі у дітей раннього віку з різною частотою та ступенем тяжкості уражаються залози трьох типів. Залози першого типу обтуруються в’язкою або щільною еозинофільною речовиною. До них відносяться підшлункова залоза, залози кишечнику, внутрішньопечінкові жовчні протоки, жовчний міхур, підщелепні слинні залози. У залозах другого типу виникають гістологічні зміни і вони утворюють значну кількість секрету (трахеобронхіальні та Бруннерові залози). Залози третього типу мають нормальну гістологічну будову, однак секретують надлишкову кількість Cl- і Na+ (потові, навколовушні й дрібні слинні залози).
Не існує чіткої кореляції між генотипом і фенотипом хворих дітей, а домінування того чи іншого ураження не завжди можна пояснити тим чи іншим видом мутації. У деяких дітей захворювання маніфестує ще в антенатальному періоді розладами функції кишечнику. У інших – проявляється пізно маніфестуючим ураженням органів дихання. У частини дітей муковісцидоз вперше проявляється ураженням печінки у формі міліарного цирозу чи розладами функції підшлункової залози. Одним із проявів муковісцидозу може бути безпліддя, викликане малорухомістю сперматозоїдів. У 10-20% випадків першим проявом муковісцидозу є меконієвий ілеус. Для меконію при муковісцидозі характерне різке зниження вмісту води і наявність нерозщеплених сироваткових білків, дисахаридів і лізосомальних ферментів. Одним із факторів розвитку меконієвого ілеусу є панкреатична недостатність, що виникає in utero. Крім того, тяжкість ілеусу прямо залежить від ступеня ураження кишкових залоз. При неускладненому ілеусі виникає обтурація дистальної частини кишки меконієм клейкої консистенції. При ускладненні може розвинутися обтурація кишечнику із порушенням моторики, дилятацією, каловим стазом і обезводненням. Цей стан називається «синдромом дистальної кишечної непрохідності» й спостерігається у 3-10% всіх хворих на муковісцидоз.
У результаті мутації гена порушується структура і функція специфічного білка (трансмембранного регулятора муковісцидозу), який локалізується в епітеліальних клітинах вивідних протоків підшлункової залози, залоз кишечнику, бронхолегеневої системи. Патогенез пов’язаний із виділенням залозами секрету підвищеної в’язкості. В’язкий бронхіальний секрет гальмує роботу війчастого епітелію і призводить до порушення дренажної функції бронхів. Приєднання патогенної мікрофлори (золотистого стафілококу, синьогнійної і гемофільної палички) призводить до розвитку хронічного запального процесу. Для муковісцидозу характерне формування дифузного пневмофіброзу, бронхоектазів, емфіземи, які призводять до легеневої гіпертензії, легеневого серця, правошлуночкової недостатності.
Обтурація вивідних протоків підшлункової залози в’язким секретом призводить до порушення зовнішньої та внутрішньої секреторної діяльності. Це проявляється асиміляцією жирів та стеатореєю. Порушення функції підшлункової залози призводить до меконіальної кишечної непрохідності у новонароджених, випадіння прямої кишки та дистальної інтестинальної обструкції у дітей старшого віку.

Клінічна картина

Виділяють три клінічні форми муковісцидозу.
1. Змішана форма – ураження ШКТ та бронхолегеневої системи (78-80%).
2. Переважне ураження легенів (15-20%).
3. Переважне ураження ШКТ (5%).
Деякі автори виділяють печінкову форму, яка характеризується цирозом, портальною гіпертензією і асцитом, ізольовану електролітну (псевдосиндром Барттера), меконіальну непрохідність, атипові та стерті форми муковісцидозу.
Клінічні прояви муковісцидозу у дітей досить варіабельні, як за частотою локалізації ураження органів і систем, так і за тяжкістю. Найбільш поширені прояви муковісцидозу наведені в таблиці 11.

У більш ніж 90% хворих у ранньому віці відзначаються хронічні або рецидивуючі ураження дихальних шляхів. Гастроентерологічні прояви пов’язані переважно з порушеннями перетравлювання і всмоктування їжі внаслідок екзокринної панкреатичної недостатності, яка прогресує з віком і проявляється, в основному, в порушенні всмоктування жиру і білка, що виражається в стеатореї і креатореї. Для хворих на муковісцидоз дітей характерні жирні поліфекальні смердючі замазкоподібні випорожнення сірого кольору. У дітей раннього віку часто спостерігаються гіпопротеїнемічні набряки, діарея і затримка збільшення маси тіла. Можлива поява геморагічного синдрому внаслідок дефіциту вітаміну К. Тяжкість стеатореї визначає ступінь недостатності вітамінів Е, А, D. Накопичення в’язкого клейкого секрету і добре всмоктування води призводить часто до ущільнення калових мас і викликає нестійкі випорожнення з частими закрепами. У дітей раннього віку в 1-2% трапляється випадіння прямої кишки, а також синдром дистальної кишкової непрохідності та інвагінації.
При муковісцидозі існує багато варіантів ураження печінки і жовчних шляхів. Основними формами є холестаз новонароджених з меконієвим ілеусом або без нього, жирова дистрофія печінки і цироз із портальною гіпертензією і печінковою недостатністю. Формування варикозно розширених вен стравоходу і асцит можуть бути першими симптомами печінково-клітинної недостатності на багато років вперед.

Діагностика

Для діагностики муковісцидозу застосовують визначення концентрації хлоридів у потовій рідині. При муковісцидозі концентрація хлоридів у потовій рідині складає більше 60 ммоль/л. При концентрації хлоридів у поті (40-60 ммоль/л) необхідно провести аналіз ДНК. Сьогодні застосовують також пренатальну ДНК-діагностику.
Для підтвердження діагнозу необхідно визначати типи мутацій в спеціалізованих медико-генетичних центрах.
Допоміжними методами дослідження залишаються традиційні методики: копрологічні дослідження (виявляють підвищену екскрецію нейтрального жиру, в ліпідограмі калу підвищена загальна екскреція ліпідів, тригліцеридів, менше дигліцеридів і фосфоліпідів), функціональні біохімічні тести, УЗД, КТ і МРТ, рентгенологічні дослідження, визначення рівня фекальної еластази-1 та інші.
При рентгенографії органів грудної клітки виявляють емфізему, вогнища інфільтрації легеневої тканини та пневмосклерозу, посилення та деформацію легеневого рисунка. При бронхоскопії виявляють дифузний гнійний ендобронхіт, при бронхографії – деформуючий бронхіт і двобічні бронхоектази. У копрограмі виявляють велику кількість нейтрального жиру.
Неонатальний скринінг. Концентрація імунореактивного трипсину в крові новонародженого з муковісцидозом у 5-10 разів перевищує вміст у здорових дітей. Концентрація імунореактивного трипсину визначається за допомогою радіоімунного аналізу на 5-й і 21-й день життя.

Діагностичні критерії муковісцидозу:
· муковісцидоз у сибсів;
· ранній, стійкий до терапії, бронхолегеневий процес;
· типовий кишечний синдром;
· позитивний тест на визначення хлоридів у поті, низький рівень фекальної еластази.

Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику проводять із вродженими бронхолегеневими дисплазіями та вадами развитку, коклюшем, затяжним бронхообструктивним синдромом.

Лікування

Організація харчування дітей з муковісцидозом.
Грудне молоко містить термолабільну ліпазу і його перетравлювання цілком адекватне, тому оптимальним харчуванням на першому році життя у дітей з муковісцидозом залишається материнське молоко.
Особливістю харчування у цих дітей є відносно висока потреба в калоріях і білку: на 25-50 ккал більше на 1 кг маси тіла, аніж здоровій дитині. Потреба в білку складає 3-5 г/кг маси тіла. Білковий компонент краще засвоюється при його представленні пептидами, отриманими при гідролізі сироваткового білка, які швидко всмоктуються в кишечнику і є оптимальним джерелом азоту. Жировий компонент краще засвоюється у вигляді тригліцеридів середньої довжини ланцюга, а вуглеводи – у низькомолекулярному.
Тому при штучному вигодовуванні дітей першого року життя рекомендується застосування харчових сумішей на півелементній основі, зокрема, суміш Alfare® (Nestle®, Нідерланди), Нутрілон Лікування алергій (Нутріція, Нідерланди), Фрисопеп АС (Фрізленд Фудс, Нідерланди).
Для дітей старше одного року перевага надається суміші Peptamen® (Nestle®, Швейцарія), у якій жировий компонент на 70% представлений середньо-ланцюговими тригліцеридами. Середньоланцюгові тригліцериди покращують засвоєння жиророзчинних вітамінів, не підвищують рівень холестерину крові та не потребують для свого всмоктування наявності жовчних кислот, ферментів підшлункової залози та ентероцитів. Білковий компонент суміші також представлений пептидами, які мають перевагу у засвоєнні перед амінокислотами.
• Муколітики перорально та в аерозолях (ацетилцистеїн, амброксол), постуральний дренаж, вібромасаж, бронхоскопічні санації.
• Антибіотики бактерицидної дії, при загостренні захворювання показано введення антибіотиків внутрішньовенно та за допомогою інгаляції. Використовують цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, аміноглікозиди, карбапенеми.
• Висококалорійна дієта без обмеження жирів.
• Постійний прикорм ферментних препаратів (креон із розрахунку 1000 ОД ліпази на 1 кг маси тіла на кожне годування).
• Прийом жиророзчинних вітамінів у дозах: вітамін А – 5-10000 МО, вітамін D – 400-2000 МО, вітамін Е – 25 мг на добу дітям до 6 міс., вітамін К – 2-5 мг на добу.
Розроблена генно-інженерна терапія муковісцизозу.

Прогноз

При муковисцидозі несприятливий, особливо у дітей, які перенесли меконіальний ілеус. Значно гірший прогноз у дітей з хронічною колонізацією бронхіального дерева синегнійною паличкою. На сьогоднішній день середня тривалість життя хворих на муковісцидоз складає більше 29 років.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования