Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія

МКХ-10: D83.9

Група захворювань з неповністю диференційованими синдромами імунної недостатності, для яких характерна наявність дефекту утворення антитіл.
Діагноз виставляється шляхом виключення інших відомих причин дефектів гуморального імунітету.
Через те, що ЗВГГГ поки ще не розділений на синдроми, які його складають, він на сьогодні є одним із найбільш часто діагностованих первинних імунодефіцитів.

Етіологія та патогенез

Ця патологія імунітету відноситься до дефіцитів В-системи з невідомим механізмом спадкової передачі (аутосомно-рецесивний або аутосомно-домінантний тип успадкування).
Здебільшого захворювання виникає спорадично, у будь-якому віці, але найчастіше – у дітей до 3 років та у дорослих після 16 років (на третьому десятиріччі та у 55-60 років).
Частота розповсюдженості у загальній популяції становить 4:106 для чоловіків та 15:106 для жінок.
Клінічні прояви дефіциту гуморальної ланки імунітету виражаються частими повторними бактеріальними інфекціями, вогнищевими інфекціями (хронічні бронхіти, пневмонії, синусити, отити, аднексити, пієлонефрити), аутоімунними захворюваннями (гемолітична анемія, аутоімунна лейкопенія, тромбоцитопенія, тиреоїдит), злоякісними пухлинами.
У 60% хворих з варіабельною гіпогамаглобулінемією спостерігаються порушення функції шлунково-кишкового тракту: дисахаридазна недостатність, лімфоїдна вузлувата гіперплазія, ексудативна ентеропатія, лямбліоз, панкреатична недостатність, виразкові ураження кишечнику, амілоїдоз, хвороби печінки, злоякісні пухлини тощо. Характерними для таких дітей є діареї з синдромом порушеного всмоктування, причиною яких майже у 90-100% випадків є лямблії.
Лямбліозна інвазія слизової оболонки тонкої кишки, як правило, пов’язана з дефектом SIgA.
У місцях проникнення порушується контакт хімусу з поверхневим епітелієм слизової оболонки кишки та знижується швидкість всмоктування харчових речовин.
Інша причина погіршення функції кишечника у випадку ЗВГГГ – бактеріальне обсіменіння.
Збільшення на кілька порядків аеробних стрептококів, стафілококів, ешерихій, анаеробів (бактероїдів, лактобацил, клостридій та ін.), у процесі метаболізму яких виділяються речовини, що підсилюють секрецію іонів та води у просвіт кишки, декон’югують жовчні кислоти, призводить до порушення процесів всмоктування харчових речовин.
Крім того, формуванню синдрому порушеного всмоктування у цієї категорії дітей сприяє також атрофія слизової оболонки тонкої кишки, так званий гіпогамаглобулінемічний спру.
Типовими проявами кишкових порушень при синдромі загальної вродженої гіпогамаглобулінемії є вторинна дисахаридазна та панкреатична недостатність як наслідок порушеного синтезу кишкових та панкреатичних ферментів. При цьому знижується активність процесів порожнинного та мембранного травлення та ефективність асиміляції харчових речовин у шлунково-кишковому тракті й дуже швидко розвивається дистрофія, навіть при повноцінному харчуванні.
У подальшому розвиваються симптоми полігіповітамінозу, трофічні розлади (глосити, гінгівіти, кровоточивість ясен, випадіння волосся, зміни нігтів, ангулярний стоматит), а також ознаки дефіциту мікроелементів, білка.
Як наслідок кальцієвого дефіциту, у хворих з’являються судоми, кісткові болі, явища остеопорозу трубчастих кісток. При дефіциті К+ знижується тонус гладких та поперечносмугастих м’язів.
Дефіцит заліза призводить до залізодефіцитної анемії. При порушенні всмоктування вітаміну В12, фолієвої кислоти можливий розвиток мегалобластної анемії. Спостерігаються також дисфункції ендокринної системи, найперше – гіпофункція статевих залоз. Діти відстають у розвитку, особливо у рості. У них досить часто розвивається соматичний гіпофізарний нанізм.
У 17-70% хворих із ЗВГГГ у власній пластинці слизової оболонки тонкої кишки, інколи і товстої та шлунку, з’являються вузлики діаметром 1-3-5 мм, розвивається так звана вузлова лімфоїдна гіперплазія, яка, як правило, спостерігається у хворих з вираженою недостатністю всіх класів імуноглобулінів.
Вузлова лімфоїдна гіперплазія може бути виявлена і у здорових людей, однак її вираженість та поширеність менша, фолікули розміщені у термінальних відділах клубової кишки і, що дуже важливо, містять як лімфоцити, так і плазматичні клітини.
Імунологічні ознаки захворювання характеризуються зниженням у крові всіх основних класів імуноглобулінів – G, A, M. Концентрація їх у хворих достовірно нижча за вікові норми.
Показники вікових норм основних класів імуноглобулінів представлені у таблиці 15 (дані імунологічної лабораторії ДУ «ІПАГ АМН України»).
Відносно секреторних Ig, то у більшості хворих із вузловою лімфоїдною гіперплазією вони визначаються у незначній кількості у слині та кишковому секреті.
Концентрація циркулюючих В-лімфоцитів – у нормі або дещо знижена при збереженні у кістковому мозку попередників В-клітин. При цьому, досить часто В-лімфоцити не здатні до проліферації та продукції Ig навіть при стимуляції їх in vitro шляхом додавання Т-клітин здорових осіб.
Вважається, що дефект В-клітин обумовлений підвищеною активністю Т-супресорів.
Порушення клітинного імунітету виявляється майже у 50% хворих, про що свідчить відсутність сповільненої реакції гіперчутливості лімфоцитів та зниження їх бластрансформації під впливом мітогенів.
Найчастіше відзначається зниження Т-хелперів, теофілінрезистентних Е-РОК і «активних» Е-РОК. При цьому виникає дисбаланс між вмістом Т-хелперів та Т-супресорів, теофілінрезистентних Е-РОК і аутологічних Е-РОК. Субпопуляція Т-лімфоцитів представлена клітинами різного ступеня зрілості та функціональної активності: аутологічні Е-РОК (Т-супресори) – менш зрілі форми Т-лімфоцитів; теофілінорезистентні Е-РОК (Т-хелпери) – більш зрілі форми. Зниження більш активних Е-РОК спостерігається у хворих із гострими інфекційними захворюваннями.
Таким чином, зміни клітинного імунітету у хворих з ЗВГГГ стосуються, в основному, зрілих форм Т-лімфоцитів, тобто порушуються процеси їх диференціювання.
Деякі з Т-клітинних дефектів оборотні та пов’язані з порушеннями обміну речовин через погане всмоктування. Існує думка, що дисбаланс показників клітинного імунітету частково обумовлений блокуванням рецепторів лімфоцитів.
При ураженні тонкої кишки у хворих з ЗВГГГ із переважанням недостатності Ig, порушується стан тонкокишкового бар’єру. При цьому у судинне русло проникають продукти неперетравлення білків, які мають антигенні властивості.

Морфологічні особливості шлунково-кишкового тракту при ЗВГГГ
Більш ніж у половини хворих із ЗВГГГ при ендоскопічному обстеженні виявляється атрофія слизової оболонки усього шлунку, включаючи антральний відділ, що супроводжується секреторною недостатністю внутрішнього фактора Кастла, вітаміну В12 та призводить до перніціозної анемії. У ряді випадків перніціозна анемія є першим проявом ЗВГГГ.
Гістологічне обстеження, як правило, підтверджує атрофію слизової оболонки шлунку з мононуклеарною інфільтрацією і відсутністю плазматичних і головних клітин та появою кишкової метаплазії. Часто виявляється Helicobacter pilory.
Характерною ендоскопічною ознакою є також вузлувата лімфоїдна гіперплазія, що виявляється вже у цибулинному відділі 12-палої кишки: на тлі незміненої або атрофованої слизової оболонки кишки візуалізуються численні поліпоїдні утворення на широкій основі, округлої форми, діаметром 0,3-0,5 см, покриті незміненим епітелієм.
Рентгенологічні дослідження тонкої кишки підтверджують наявність вузлової лімфоїдної гіперплазії й на тлі складок спостерігаються дрібні округлі чітко окреслені дефекти наповнення від 0,3 до 0,5 см. Інтенсивність вузлової лімфоїдної гіперплазії зростає у дистальному напрямі. Вона може виявлятись у хворих і в товстому кишечнику, і у шлунку. Іноді при значному збільшенні вузлів у хворих спостерігаються переймоподібні болі у животі. Є дані про появу інвагінації з симптомами кишкової непрохідності.
Встановлений зв’язок між вузловою лімфоїдною гіперплазією і лямбліозом.
Причина гіперплазії, можливо, залежить від резидуальних В-лімфоцитів, які або не трансформуються у плазматичні клітини, або плазматичні клітини не продукують імуноглобуліни.
Морфологічна картина слизової оболонки тонкої кишки свідчить про незначне укорочення ворсинок, їх нерівномірне розміщення при нормальній глибині крипт (1/3 висоти ворсинок).
Епітелій високий, плазматичний, з базально розміщеними ядрами. Власна пластинка інфільтрована лімфоїдними клітинами, іноді – з незначною кількістю еозинофілів.
Кількість плазматичних клітин значно зменшена.
У власній пластині слизової оболонки розміщуються скупчення лімфоцитів (лімфоїдні фолікули), великих, з вираженими термінативними центрами та широкою крайовою зоною або дрібними, без виражених реактивних центрів.
Зменшення кількості плазматичних клітин у власній пластині слизової оболонки тонкої кишки та скупчення лімфоїдних клітин у вигляді фолікул вважається характерною ознакою ЗВГГГ.
У частини хворих виявляють атрофію слизової оболонки тонкої кишки. Укорочення ворсинок і деяке подовження крипт нагадує морфологічні зміни, характерні для глютенової ентеропатії. У цих випадках клінічна картина також суттєво змінюється, оскільки синдром порушеного всмоктування стає ще більш важким і резистентним до лікування. Такий стан розцінюється як гіпогамаглобулемічна спру. Для диференційної і мікроскопічної діагностики ЗВГГГ на спру має значення наявність переважно лімфоїдної інфільтрації власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки, на відміну від наявності в інфільтраті при спру значної кількості плазматичних клітин. Гістологічні зміни слизової оболонки у товстій кишці при ЗВГГГ характеризуються наявністю набряку, геморагій та інфільтратів лейкоцитами, а іноді – крипт-абсцесів.

Клінічна картина

Клінічні прояви не є типовими для ЗВГГГ, а лише відображають ступінь важкості ураження кишечнику, розвиток процесів мальабсорбції.
Через порушення всмоктування розвивається часто резистентний до лікування діарейний синдром. При збереженні повноцінного харчування відзначається загальна слабкість, в’ялість, прогресуюче схуднення. У важких випадках з’являються скарги, які свідчать про дефіцит вітамінів, солей, гормонів через порушення всмоктування та процесів обміну речовин: болі у м’язах, кістках, м’язові судоми, спрага, поліурія, випадіння волосся, ламкість нігтів і т.д.
Характерні часті повторні інфекційні захворювання органів дихання, синусити та ін. Спостерігаються рецидивуючі бактеріальні інфекції дихальних шляхів з розвитком бронхоектазів, кишечника, з гіпоплазією його лімфоїдної тканини і виникненням мальабсорбції із спруподібним синдромом, тяжким лямбліозом, дефіцитних анемій, гіпопротеїнемії. У деяких хворих відзначається збільшення лімфатичних вузлів, гепатоспленомегалія, у інших – фолікулярна гіперплазія тонкої кишки. У дітей із ЗВГГГ відсутня здатність до формування специфічного імунітету (поствакцинального). Відзначається схильність цієї категорії дітей до розвитку протягом життя аутоімунної патології. При вивченні їх родоводу можна виявити наявність осіб як з імунодефіцитними захворюваннями, так і з імунними тромбоцитопенічними пурпурами, гемолітичними анеміями, системним червоним вовчаком, артритами.

Діагностика

Основними діагностичними критеріями при постановці ЗВГГГ у дітей із захворюваннями шлунково-кишкового тракту є:
1) повторні бактеріальні та вірусні інфекції, хронічні вогнищеві інфекційні захворювання;
2) стійкі водянисті діареї, з меншою частотою, поліфекалійні, та стеаторея;
3) формування синдрому порушеного всмоктування;
4) відставання у фізичному розвитку (іноді – гіпофізарний нанізм при ранньому початку захворювання);
5) виявлення вузлуватої лімфоїдної гіперплазії у тонкому, іноді – товстому кишечнику, з переважно лімфоїдно-клітинною інфільтрацією власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки із значним зменшенням кількості плазматичних клітин;
6) зниження рівня сироваткових імуноглобулінів без суттєвої їх позитивної динаміки у процесі лікування;
7) в загальному аналізі крові: зазвичай діагностується анемія (типу перніціозної), яка часто виявляється раніше за інші ознаки захворювання; лейкоцитоз, підвищена ШОЕ як показники вогнищевих інфекційних процесів;
8) біохімічний аналіз крові:
- знижена концентрація білка у сироватці крові;
- гіпогамаглобулінемія;
- гіпохолестеринемія;
- гіпокальціємія;
- гіпокаліємія;
- метаболічний ацидоз (алкалоз);
- зниження рівня заліза.
Слід пам’ятати, що на початку захворювання вказані показники можуть бути не змінені через розвиток тканинного дефіциту, як наслідок підвищеного виходу речовин із тканин у кров і збереження гомеостазу;
9) імунологічні дослідження:
- зниження одного Ig (частіше – Ig A) або рівномірне зменшення концентрації IgM та G;
10) копрологічні дослідження:
- визначення добової кількості калових мас з метою виявлення поліфекалії (більше 300 г/добу);
- ознаки стеатореї (жирний, з блискучою поверхнею, світлого кольору кал).
Втрату жиру можна визначити також біохімічним методом (за Ван-де-Камером) або ж радіонуклідним методом за виділенням 131І-триолеатгліцерину;
11) обстеження калу та дуоденального секрету на найпростіші (лямблії);
12) гастрофіброскопія, ректороманоскопія з біопсією тонкої кишки;
13) рентгенологічні дослідження, комп’ютерна томографія;
14) діагностична лапароскопія (за показаннями).
Диференціальна діагностика
- З глютеновою ентеропатією, при якій спостерігається різний ступінь проявів атрофій ворсинок (парціальна, субтотальна і тотальна), крипти подовжені, в них збільшена кількість мітозних клітин, строма зазвичай інфільтрована плазматичними клітинами і лімфоцитами; під впливом агліадинової дієти морфологічні зміни піддаються зворотним змінам.
- З важкими формами аліментарної дистрофії.
- Із вторинними імуноглобулінеміями (на відміну від ЗВГГГ, корекція імуноглобулінів шляхом введення b-глобулінів та комплексне лікування порушеного всмоктування має стійкий позитивний ефект).
- З гіпогамаглобулінемічним спру (атрофія ворсинок з відсутністю плазматичних клітин у слизовій оболонці, в криптах часто знаходяться лямблії).
- З лімфопроліферативними захворюваннями (характерна поява синдрому ексудативної ентеропатії; у клінічній картині домінує гіпопротеїнемія, стійкі набряки).
У хворих з лімфогранулематозом часто спостерігається хвилеподібна лихоманка, у крові – лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом, підвищена ШОЕ.

Лікування

Комплексне, спрямоване на підвищення імунологічної реактивності організму, усунення метаболічних порушень, покращення функціонального стану кишечника та інших органів травлення, санацію супутніх хронічних вогнищевих інфекційних захворювань, ліквідацію паразитарних інвазій, відновлення еубіозу кишечника.
Призначають:
- дієтотерапію (агліадинову, безмолочну, з урахуванням індивідуальної переносимості продуктів);
- антибактеріальну з метою пригнічення росту мікроорганізмів у верхніх відділах тонкої кишки та санації вогнищ хронічної інфекції (антибіотики широкого спектру дії на 2-3 тижні у середньотерапевтичних дозах), сульфаніламідні препарати та препарати налідиксової кислоти;
- антипротозойні препарати;
- пробіотикотерапія;
- ферменти;
- вітамінні препарати;
- гормонотерапія (за показаннями);
- замісна пожиттєва терапія імуноглобулінами або гамаглобуліном (в/м, в/в).

Прогноз

Хворі з ЗВГГГ та синдромом порушеного всмоктування ІІІ і ІІ ст. підлягають комісуванню на І групу інвалідності (діти – як інваліди дитинства згідно наказу МОЗ).
У період стійкої ремісії можуть виконувати роботу, не пов’язану з фізичним напруженням, перегрівом, переохолодженням, нервовими стресами.
Прогноз при захворюванні несприятливий. Життя може бути продовжене лише при ретельному дотриманні лікувально-профілактичних рекомендацій.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования