Ветряная оспа

МКБ-10: B 01

Общая информация

Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, которое вызывается вирусом семейства герпесвирусов и характеризуется наличием своеобразной пятнисто-папулезно-везикулезной сыпи.
Ежегодно в мире регистрируется 80-90 миллионов случаев ветряной оспы. Чаще всего, заболевание протекает доброкачественно, и в 1 на 50 случаев наблюдаются осложнения, среди которых наиболее тяжелой является пневмония и энцефалит. Частота энцефалита, который преимущественно проявляется церебральной атаксией, составляет около 1 на 4000 случаев ветряной оспы. Пневмония может быть как первичной вирусной, так и бактериальной природы, и у детей, по данным CDC (США) наблюдается редко. Летальность при ветряной оспе среди детей в возрасте 1-14 лет в мире составляет около 2 на 100000 случаев. В Украине ежегодно болеет ветряной оспой около 150 тыс. детей.

Этиология

Возбудителем инфекции является вирус Варицела-Зостер, который относится к семейству Герпесвирусов подсемейства a-вирусов 3 типа рода Варицелавирус. Размеры элементарных частиц вируса колеблются от 150 до 200 нм. Вирус в своем составе содержит ДНК. Вирус чувствителен к воздействию факторов внешней среды и размножается только в клетках организма человека. За пределами организма человека в капельках слюны, на вещах он может сохраняться в течение 10-15 минут. При прямом солнечном облучении и при нагревании он погибает в течение нескольких минут.
Вирус ветряной оспы имеет тропность к эпителию кожи и слизистых оболочек и, в меньшей степени, к клеткам нервной системы.
При применении специальных методов окрашивания, элементарные тельца можно наблюдать в обычном оптическом микроскопе. При окрашивании содержимого пузырьков серебрением можно определить много очень мелких коккоподобных образований. Они размещаются отдельно, парами или в виде отдельных цепочек. Эти образования называют тельцами Арагао.
При исследовании возбудителя ветряной оспы под электронным микроскопом было установлено, что он находится в ядрах инфицированных клеток, состоит из центрального тела, окруженного оболочкой. Элементарные частицы, которые находятся вне клеток, имеют двойную оболочку. По своей форме они напоминают кирпичики.
Еще до открытия частиц Арагао, Тиццер в 1906 году описал при ветряной оспе в клетках шипоподобного слоя эпидермиса внутриядерные включения.
Эпидемиология
Вирус ветряной оспы у других животных, кроме человека, в естественных условиях не вызывает заболевания, подобного ей.
Источником инфекции при ветряной оспе может быть только человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Входными воротами для возбудителя является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В генезе распространения инфекции основной следует считать локализацию вируса на слизистых оболочках.
Известно, что симптомы поражения слизистых оболочек не относятся к характерным проявлениям ветряной оспы. Однако при внимательном обследовании лиц, бывших в контакте с больными ветряной оспой, за 24-48 часов до появления экзантемы в ротоглотке наблюдаются катаральные изменения, появляются пузырьки на мягком небе. Элементы энантемы очень быстро мацерируются, разрушаются и выглядят как небольшая округлая эрозия. От элементов сыпи при афтозном стоматите их можно отличить по тому, что они совершенно безболезненны. Возбудитель из элементов энантемы, которые интенсивно распадаются, выделяется в окружающую среду. Именно этот путь имеет решающее значение в эпидемиологическом процессе при ветряной оспе.
В ветряночном пузырьке на коже также содержится вирус. Однако такая локализация вируса играет незначительную роль в распространении инфекции, эпидермис препятствует выходу возбудителя в окружающую среду. Несмотря на низкую устойчивость вне организма человека, вирус ветряной оспы имеет очень высокую «летучесть». С мелкими капельками слюны, слизи он покидает организм человека и с током воздуха может распространяться на относительно большие расстояния (из одного конца палаты в другой, из одной комнаты в другую, из одного отделения в другое и даже с одного этажа на другой).
Источником инфекции при ветряной оспе человек становится в последние 24-48 часов инкубационного периода. Реконвалесценты ветряной оспы остаются заразными в течение 3-5 дней после прекращения высыпаний на коже. Через третье лицо передача заболевания считается невозможной. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае заболевания беременной.
Ветряная оспа является типичной воздушно-капельной инфекцией. Для механизма передачи ветряной оспы характерны все закономерности, которые наблюдаются при воздушно-капельной передаче инфекционных заболеваний. После удаления из помещения источника инфекции без каких-либо специфических мероприятий воздух в комнате быстро освобождается от возбудителя, что связано с неустойчивостью вируса во внешней среде.
Эпидемиологические наблюдения позволяют говорить о трех формах иммунологического состояния при ветряной оспе, которые последовательно сменяют друг друга. Новорожденные дети имеют врожденный (пассивный) иммунитет, который передается от матери и сохраняется в течение нескольких месяцев после рождения ребенка с последующей тенденцией к угасанию. После исчезновения врожденного иммунитета организм ребенка становится восприимчивым к инфекции. В дальнейшем, после перенесенной ветряной оспы образуется постинфекционный иммунитет, который сохраняется на протяжении всей жизни человека.
О врожденном иммунитете свидетельствует низкая частота заболеваний у детей первых месяцев жизни, даже в тех случаях, когда они были в контакте с больными ветряной оспой. Если у матери отсутствует иммунитет против ветряной оспы, то ребенок может заболеть и в периоде новорожденности. Восприимчивость к ветряной оспе детей, которые не болели, очень высока. Индекс контагиозности составляет 95%-98%.
Подобно другим инфекциям, которые распространяются воздушно-капельным путем, ветряная оспа имеет максимальную заболеваемость в холодное время года. Наибольшее количество больных наблюдается в феврале, наименьшее – в августе.
Ветряная оспа может встречаться в любом возрасте, но в современных условиях максимальное количество больных приходится на детей в возрасте от 2 до 7 лет.

Клиническая картина

Инкубационный период при ветряной оспе составляет 11-21 день. Максимум заболеваний приходится на 15 день от момента контакта.
Высыпания при ветряной оспе чаще появляются сразу, без предвестников. Реже, за 1-5 дней до появления сыпи, отмечается субфебрильная температура, вялость, беспокойство, отсутствие аппетита, иногда рвота, понос. Также в числе продромальных симптомов бывают судороги и скарлатиноподобная сыпь, так называемая «реш-сыпь».
Появление элементов сыпи при ветряной оспе происходит одновременно с повышением температуры тела или на несколько часов позже. Элементы сыпи сначала появляются в виде пятен, зачастую совсем небольших, как точки. Они быстро увеличиваются в размере, средняя часть поднимается над поверхностью кожи, образуется папула. Впоследствии в центре элементов появляется пузырек. Пузырек, который только что образовался, имеет вид капли росы. Он достаточно большой, круглый, с прозрачным содержимым и тонкой блестящей покрышкой. Красная расцветка вокруг него может отсутствовать. Пузырек размещается на инфильтрированном основании. Позже пузырьки приобретают неправильную форму, их края становятся фестончатыми. Это бывает особенно заметным, когда пузырек начинает подсыхать и становится более плоским. Содержимое пузырька становится мутным. Пузырьки нежные, мягкие на ощупь, покрышка их легко разрушается. При проколе пузырек, в силу того, что он имеет одну камеру, достаточно легко опорожняется. Пузырьки подсыхают через 1-2 дня. Подсыхание начинается с центра, середина его западает, темнеет и постепенно весь пузырек превращается в плотную буро-коричневую корочку.
Первые элементы сыпи могут появляться на любом участке кожи. Однако у большинства больных они появляются на туловище и волосистой части головы. Сначала может появиться лишь один пузырек. После вызревания одних элементов сыпи происходит высыпание новых. В типичных случаях за высыпанием отдельных разрозненных элементов начинается новое массовое высыпание. Оно обычно сопровождается повышением температуры тела, зудом. Массовое высыпание может иметь вид достаточно густой равномерной сыпи, которая захватывает волосистую часть головы, туловище. На лице, дистальных отделах конечностей сыпь менее обильная. Появление сыпи происходит не одновременно, а словно толчками с интервалом 1-2 дня. Первые элементы сыпи, как отмечалось выше, в большинстве случаев, проходят стадию пятно-папула очень быстро и превращаются в пузырьки. Развитие элементов, которые появляются при последующих подсыпаниях, проходит медленнее, размеры их меньше, эволюция все более абортивная. Обычно подсыпания при ветряной оспе продолжаются на протяжении 2-4 дней. В отдельных случаях пузырьки продолжают появляться до 7-9 дня, а иногда и до 14 дня болезни. Такое периодическое подсыпание обусловливает полиморфный характер сыпи при ветряной оспе. На одном и том же участке тела больного могут оказываться и пятна, и папулы, и везикулы, и корочки. Такой полиморфизм называется ложным, так как разнообразные, на первый взгляд, элементы сыпи являются разными стадиями развития одного и того же процесса.
Время отторжения корочек в значительной степени зависит от ухода за кожей. При тщательном уходе кожа очищается значительно быстрее. Чаще корочки отторгаются между 12 и 22 днями болезни. Корочка имеет размеры пузырька, из которого она образовалась. Во время подсыхания красный ободок вокруг пузырька исчезает, и корочка становится окруженной неизмененной кожей. Ее отторжение происходит с краев. После отторжения корочек могут оставаться небольшие округлые обесцвеченные пятна с пигментированными краями. Иногда корочки отторгаются с образованием рубчика, чаще они расположены на лице. Образованию рубчиков после сыпи может способствовать расчесывание, присоединение вторичной бактериальной флоры.
Кроме кожи, при ветряной оспе высыпания наблюдаются также на слизистых оболочках рта, носоглотки, реже – слизистых, конъюнктивы, половых органов. Обычно энантема появляется одновременно с подъемом температуры тела и появлением сыпи на коже. Элементы сыпи на слизистой оболочке рта не имеют какой-либо выборочной локализации и могут появляться на твердом и мягком небе, на языке, слизистой оболочке щек, губ, десен. Размеры такого элемента обычно меньше, эволюция его происходит быстрее, чем на коже. Его редко можно увидеть в пятнисто-папулезной стадии в виде маленького пятна, чаще – в виде ограниченного красного пятна. Пузырьки на слизистой оболочке имеют правильную округлую форму, быстро разрушаются и превращаются в эрозии с желто-серым дном. Эти эрозии очень похожи на ранки при афтозном стоматите. Заживление ветряночных эрозий происходит в течение 1-2 дней.
К редким локализациям энантемы при ветряной оспе принадлежит высыпание на слизистой оболочке гортани. Такая локализация сыпи часто опережает высыпание на коже и проявляется осиплостью голоса, грубым лающим кашлем. Иногда может развиться стеноз гортани.
У подавляющего большинства больных ветряной оспой общее состояние почти не нарушается. Даже при обильной сыпи и высокой температуре тела больной остается активным. Нарушение общего состояния при ветряной оспе, во-первых, отмечается у младенцев и, во-вторых, при очень обильной сыпи. У таких больных отмечается вялость, сонливость, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита, рвота, бред, потеря сознания, судороги.

Врожденная ветряная оспа
Заболевание ветряной оспой беременной женщины может привести к спонтанным абортам, преждевременным родам, врожденной ветряной оспе.
Самый высокий риск развития тяжелой эмбриопатии у плода отмечается при заболевании ветряной оспой беременной в первые 20 недель беременности. Проявлениями врожденной ветряной оспы при этом чаще бывают дефекты кожи, рубцы на коже, гипопигментация, буллезная сыпь на коже. Также может быть гипоплазия конечностей, мышечная атрофия и дегенерация, аномалии суставов, отсутствие всех или нескольких пальцев, хориоретинит, микрофтальмия, анизокория, энцефалит с корковой атрофией, олигофрения, судороги, Гидронефроз и гидроуретер, расширение пищевода, тяжелый эзофагальный рефлюкс с последующей аспирационной пневмонией.
Если беременная женщина болеет ветряной оспой в последние 2-4 дня перед родами, то через 6-10 дней после них у ребенка появляется вялость, беспокойство, отсутствие аппетита, рвота, частый жидкий стул, повышение температуры тела. Сыпь на коже появляется на 2-5 день. При этом еще больше растет температура тела, развивается токсикоз, возможны судороги, потеря сознания, присоединяются геморрагические проявления. Часто происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции. Заболевание может протекать в тяжелой генерализованной форме с поражением внутренних органов, высоким процентом летальных исходов (30%-50%).
Если женщина заболеет ветряной оспой за 5-10 дней до родов, то врожденная ветряная оспа у новорожденного ребенка протекает относительно легко, так как интервал в несколько дней до родов обеспечивает трансплацентарную передачу материнских антител против ветряной оспы плоду. Заболевание в таком случае начинается сразу после рождения ребенка.

Ветряная оспа у пациентов с онкогематологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями
У 30%-50% детей с лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями и солидными опухолями без активной противовирусной терапии развивается диссеминированная висцеральная форма ветряной оспы, при которой летальность может превышать 20%. Течение заболевания в таких случаях характеризуется развитием у больного пневмонии, гепатита, энцефалита, тяжелой коагулопатии, панкреатита, эзофагита, некротического спленита и энтероколита. Заболевание часто сопровождается сильными болями в животе и пояснице.
Риск возникновения висцеральной формы ветряной оспы является высоким, когда химиотерапия проводится в инкубационном периоде и в первые 5 дней от начала заболевания. Эти дети также являются высоко восприимчивыми к вторичным бактериальным инфекциям, которые возникают на фоне ветряной оспы.
Опасность возникновения генерализованной формы ветряной оспы имеют также дети-реципиенты органов, костного мозга, больные с Т-клеточными иммудефицитами и ВИЧ-инфекцией. Основными клиническими проявлениями болезни у этих детей чаще бывают гепатит и тромбоцитопения. В литературе описаны необычные клинические проявления ветряной оспы у данной категории детей в виде гиперкератита с поражением внутренних органов, которые появляются в течение нескольких недель или месяцев после контакта с больными ветряной оспой.

Осложнения
Частота возникновения осложнений при ветряной оспе составляет 5%, а у больных со скомпрометированной иммунной системой их уровень достигает 30%-50%. Осложнения при ветряной оспе могут возникать при нарушении целостности стенок пузырьков, что являются входными воротами для бактериальной инфекции. В результате вторичного инфицирования возникают абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, буллезная стрептодермия, стоматиты, лимфадениты. Чаще они вызываются S. aureus и Str. pyogenes. Гнойные осложнения возникают чаще у ослабленных детей раннего возраста, в реконвалесцентов после острых инфекционных заболеваний. Иногда гематогенное распространение бактериальных патогенов приводит к возникновению сепсиса, пневмонии, артрита, остеомиелита, нефрита.
Поражения нервной системы при ветряной оспе, чаще всего, возникают на 5-10 день заболевания. Иногда это может произойти на 18-21 день болезни. Они чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, в возрасте от 1 до 5 лет. Частота возникновения этих осложнений составляет 1 случай на 4000 случаев заболевания ветряной оспой. 90% всех поражений нервной системы при ветряной оспе составляют энцефалиты. На их долю приходится 0,1-0,2% всех пациентов с ветряной оспой и 13% среди всех энцефалитов установленной этиологии.
75% энцефалитов при ветряной оспе протекают с поражением мозжечка и проявляются мозжечковой атаксией. Клиническая картина при них нарастает в течение 3-5 дней и продолжается, в среднем, 2-4 недели. В 25% энцефалитов при ветряной оспе возникает воспалительный процесс с привлечением других структур головного мозга (полушария мозга, ствол мозга, базальные ганглии и др.). Симптомы заболевания возникают чаще на 5-7 день после появления сыпи. При этих формах энцефалитов летальность может достигать 35%, а остаточные явления в виде параличей, олигофрении, повторных судорог могут иметь место у 12%-15% больных.
Кроме мозжечковой атаксии, энцефалита при ветряной оспе могут возникнуть: миелит, энцефаломиелит, оптикомиелит, полинейропатия, неврит зрительного нерва, серозный менингит.
Особое место среди осложнений ветряной оспы занимают такие поражения нервной системы как демиелинизирующие заболевания, которые опосредованы
Т-клеточной иммунной реакцией к основному белку миелина. Такая реакция подобна к таковой при аллергическом энцефаломиелите.
Иногда считается, что возможно прямое действие вируса на нервные клетки.
При ветряной оспе может развиться синдром Рея, при несвоевременной диагностике и лечении которого летальность может достигать 50%-80%. При синдроме Рея фактором риска считается употребление ацетилсалициловой кислоты или других медикаментов во время болезни.
При ветряной оспе у 49% больных имеет место умеренное повышение активности АЛТ в крови, что связано с репликацией вируса в печени.
Острая тромбоцитопения с образованием петехий на коже, кровоизлияниями в пузырьки, носовыми кровотечениями, гематурией и желудочно-кишечными кровотечениями является относительно частым осложнением ветряной оспы. Клинические проявления этого осложнения непродолжительные, но количество тромбоцитов может оставаться сниженным в течение нескольких недель.
Поражение почек при ветряной оспе возникает редко. Нефрит с гематурией, отеками, гипертонией может возникнуть в первые 3 недели после появления сыпи. Возможна также при ветряной оспе интерстициальная пневмония, которая чаще бывает у взрослых пациентов.

Лечение

Средством этиотропной терапии ветряной оспы является ацикловир. Показаниями к применению ацикловира при ветряной оспе являются:
- пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
- реципиенты органов, костного мозга;
- больные, которые получают кортикостероидные препараты;
- дети с врожденными Т-клеточными иммунодефицитами;
- дети с ВИЧ-инфекцией;
- врожденная ветряная оспа;
- ветряная оспа, которая осложнена поражениями нервной системы, гепатитом, тромбоцитопенией, пневмонией;
- тяжелые формы ветряной оспы.
Американская Академия Педиатрии также рекомендует ацикловир детям с ветряной оспой, которые имеют хронические заболевания кожи и легких и которые
получают салицилаты, кратковременные курсы кортикостероидных препаратов, в том числе и аэрозольных.
Противовирусную терапию назначают с первого дня заболевания. Детям со скомпрометированной иммунной системой, при наличии осложнений со стороны нервной системы, ацикловир вводится внутривенно. Доза ацикловира составляет 10 мг/кг массы тела или 500 мг/м2 3 раза в сутки. Курс этиотропной терапии длится 7 суток или 48 часов после появления последних элементов сыпи. Иммунокомпетентным детям при тяжелых формах заболевания и детям со скомпрометированной иммунной системой при среднетяжелых и легких формах ацикловир применяется орально. Детям в возрасте до 2 лет доза препарата составляет 200 мг, детям от
2 до 6 лет – 400 мг и детям старше 6 лет – 800 мг. Отмеченная доза принимается 4 раза в сутки. Кроме ацикловира, при ветряной оспе эффективными являются такие препараты как валацикловир, фамцикловир, ганцикловир.
При тяжелых генерализованных формах ветряной оспы, особенно у новорожденных, детей на первом году жизни, возможно использование внутривенного поливалентного иммуноглобулина курсом 3-5 введений, каждый день в дозе 0,4 г/кг массы тела или специфического варицела-зостерного иммуноглобулина в дозе 0,2 мл/кг массы тела.
При легкой и среднетяжелой формах ветряной оспы у иммунокомпетентных пациентов терапия направлена на профилактику вторичных бактериальных осложнений. Она состоит из предупреждения нарушения покрышки пузырьков на коже, содержании в чистоте постельного белья, одежды больного, обработки элементов сыпи растворами анилиновых красителей, 1% раствором перманганата калия.
С целью профилактики возникновения вторичной бактериальной инфекции в ротовой полости, после еды рекомендуется полоскание 5% раствором борной кислоты, слабыми растворами перманганата калия, фурацилина или просто кипяченой водой.

Профилактика

Больного ветряной оспой изолируют до 5 дня от момента появления последних элементов сыпи. В детских коллективах карантин при ветряной оспе накладывается с 11 по 21 день от момента контакта.
Возможна пассивная иммунопрофилактика ветряной оспы иммуноглобулином с высоким титром антител против вируса Варицела-Зостер. Иммуноглобулин вводится внутримышечно не позже 48-96 часов от момента контакта, в первую очередь: имуннокомпрометированым детям, беременным женщинам, детям, которые родились от матерей, у которых ветряная оспа возникла за 5-10 дней до родов или через 2 дня после них, недоношенным детям, которые родились до 28 недели беременности и с массой тела до 1000 г. Профилактика ветряной оспы обычным иммуноглобулином без определения в нем уровня специфических антител считается не эффективной.
На сегодня разработана живая вакцина против ветряной оспы, которая используется в 80 странах мира. Внедрение вакцинации против ветряной оспы в некоторых странах существенно повлияло на уровень заболеваемости. Массовая вакцинация в США против ветряной оспы была введена в Национальный календарь прививок в 1997 году. Вакцину вводят детям в возрасте 12-18 месяцев, с повторным введением вакцины лицам старше 12 лет. Применение аттенуированной вакцины против вируса Зостер в США способствовало снижению заболеваемости в течение 1995-2000 годов на 76-87% и уменьшению количества летальных случаев с 50-100 до 10 в год.
Европейское бюро ВОЗ рекомендует обязательно проводить выборочную вакцинацию больным лейкозом в периоде ремиссии и лицам, которые ожидают трансплантацию и которые не болели ветряной оспой.
В Национальный календарь прививок Украины вакцинация против ветряной оспы была введена как рекомендованная прививка здоровым детям, которые достигли 15-месячного возраста, детям при поступлении в школу и работникам здравоохранения, которые имеют высокий риск инфицирования и не болели ветряной оспой.