Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский инфекционист

Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей

Вирусный гепатит A

МКБ-10: B 15

Общая информация
Этиология

Вирус гепатита А относится к роду Enterovirus типу 72 семейству Picornaviridae. К этому роду относятся возбудители полиомиелита, энтеровирусных инфекций Коксаки и ECНО, риновирусной инфекции, ящура и некоторых других инфекционных заболеваний человека и животных. На сегодня известен только один серотип вируса гепатита А, который подразделяется на 7 генотипов. Он представляет собой сферическую частицу диаметром 30 нм. Последняя состоит из белковой оболочки, в которую упакована одна молекула РНК.
Возбудитель гепатита А исключительно устойчив к внешним условиям, включая тепло, холод, кислотность и различные растворители. Так, при температуре -20- -70 °С он сохраняет свою жизнедеятельность в течение нескольких лет, при температуре 4 °С – нескольких месяцев, 50 °С-60 °С – в течение часа. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, ультрафиолетовым облучением в течение 60 секунд, автоклавированием или воздействием высоких концентраций хлора (1 мг/л). рН среды = 7 в течение 30 минут. Последнее определяет способность вируса сохраняться некоторое время в водопроводной воде.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек с любыми проявлениями болезни. Особенно опасны, с эпидемиологической точки зрения, бессимптомные (безжелтушные) формы болезни. Их удельный вес в общей структуре заболевших гепатитом А среди детей составляет 90%-95%, среди взрослых – 25%-50%.
Вирус гепатита А отличается высокой контагиозностью. Чаще всего, он попадает в организм человека фекально-оральным путем через инфицированные пищевые продукты и воду. Описана возможность переноса возбудителя вирусного гепатита А мухами и домашними тараканами. Массовые вспышки заболевания могут возникать в районах, где канализационная и водопроводная система не отвечает современным требованиям или отсутствует вообще, что подтверждается двумя большими вспышками вирусного гепатита А в 2003 г. в Украине (Житомирская и Луганская области).
В литературе имеются сообщения о возможности трансплацентарного пути передачи вирусного гепатита А от больной матери ребенку. Не исключен парентеральный путь передачи. Наиболее высокий уровень виремии при вирусном гепатите А возникает в безжелтушном периоде и сохраняется в течение первых дней желтушного периода. В это время вирус может передаваться от доноров к реципиентам. При половом контакте, особенно в форме орально-анального секса, также может произойти заражение гепатитом А. По данным зарубежных авторов, ГА у взрослых в 40% случаев возникает в результате сексуальных контактов с больными, в 15% – в результате гомосексуальных контактов. У остальных причину заболевания выявить не удается. У детей более 80% случаев ГА связаны с контактом детей в детских коллективах или больными из их окружения. В детском возрасте преимущественно реализуется контактно-бытовой путь передачи. Факторами передачи при этом являются «грязные руки», предметы обихода, дверные ручки, перила, крышки унитаза, игрушки и др. Контактный путь передачи ГА может быть реализован благодаря очень низкой инфицирующей дозе вируса ГА.
Возрастная структура заболевших ГА в экономически развитых странах в последние десятилетия существенно меняется. Если в конце 60-х годов среди заболевших дети составляли примерно 50%, то в 80-е годы на их долю уже приходилось около 20%. В Украине ГА можно по праву назвать детской инфекцией. Так, по данным клиники детских инфекционных болезней НМУ, в структуре острых вирусных гепатитов ГА составляет 90%-92%..
Уровень заболеваемости ГА в Украине имеет четкую цикличность. Периоды спада и подъема заболеваемости повторяются с периодичностью 8-10 лет. Основной причиной этого, с большей вероятностью, являются колебания коллективного иммунитета, особенно среди детей.
Заболеваемость ГА в Украине имеет четкую сезонность. Ее пик отмечается в августе-октябре месяце.

Клиническая картина

Инкубационный период при ГА длится 10-45 дней.
Начальный (преджелтушный) период. Продолжительность этого периода составляет, в среднем, 3-8 дней, иногда он может увеличиваться до 9-12 дней или сокращаться до 1-2 дней.
В большинстве случаев, заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-39 °С, симптомов интоксикации. Характерными являются тупые боли в правом подреберье, эпигастрии с чувством тяжести в животе, потемнение мочи. У детей также может отмечаться расстройство стула, сонливость.
В зависимости от ведущих симптомов, выделяют гриппоподобный, диспепсический, астеновегетативный, абдоминальный варианты течения начального периода. У большинства больных в клинической картине можно выделить одновременно два и более синдромов. В некоторых случаях больные могут не отмечать наличия симптомов начального периода.
При объективном обследовании больного существеннным в постановке диагноза ГА является болезненность и уплотнение печени при пальпации, увеличение ее размеров. Важным диагностическим критерием этого периода служит гиперферментемия, в первую очередь, увеличение активности АЛТ.
Период разгара (желтушный период).
Желтуха наростает постепенно. Сначала желтеют склеры и слизистые оболочки твердого неба, подъязычной области, затем – кожа лица, туловища, позднее – конечностей. При ГА желтуха нарастает быстро – в течение 1-2 дней. С ее появлением значительно улучшается общее самочувствие больного – практически исчезают симптомы преджелтушного периода. Желтуха, как правило, сохраняется в течение 7-14 дней.
В периоде максимального развития желтухи печень максимально увеличена, край ее плотный, часто – заострен. Кал обесцвечен, моча «цвета пива».
При лабораторном исследовании крови в желтушном периоде можно отметить увеличение уровня билирубина крови за счет его прямой фракции. Резко повышается активность индикаторных ферментов (АЛТ, АСТ).
Помимо типичной желтушной формы ГА, возможны безжелтушная, субклиническая формы, которые встречаются в несколько раз чаще.
Эти формы заболевания регистрируются преимущественно в очагах инфекции. Однако на практике они остаются нераспознанными у подавляющего большинства больных.
Для безжелтушной формы ГА характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление диспепсических расстройств в виде тошноты, иногда рвоты, боли в животе. При биохимическом исследовании крови обнаруживается нормальный уровень билирубина и повышение активности АЛТ. При субклинической форме ГА какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют. Отмечается лишь повышенный уровень активности АЛТ в крови.

Диагностика

- Положительный эпидемиологический анамнез, указывающий на наличие контакта с больным ГА;
- характерная сезонность для заболевания – август-сентябрь;
- острое начало с температурной реакцией и диспепсическими расстройствами;
- увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации;
- улучшение состояния больного после появлення желтухи;
- повышение активности АЛТ крови наряду или при его отсутствии, с повышением уровня билирубина крови за счет прямой его фракции, показателей тимоловой пробы;
- обнаружение в крови HAV Ig M в крови или антигена вируса ГА в фекалиях, желчи. HAV Ig M появляются в крови за 3-5 дней до появления первых симптомов заболевания и продолжают циркулировать в течение всего острого периода и еще
4-6 месяцев после него.

Течение и прогноз

В 95%-99% случав ГА протекает в легкой или среднетяжелой форме. В подавляющем большинстве случав, заболевание заканчивается полным выздоровлением без возможной хронизации. У 1-5% больных отмечается тяжелая форма ГА. Следует отметить, что, по данным клиники детских инфекций НМУ, число тяжелых форм ГА в последние годы увеличилось в 2,5-3 раза. По данным различных авторов, тяжелые формы ГА в 0,01%-0,5% случав могут осложняться развитием острой печеночной недостаточности.
В типичных случаях ГА имеет острое циклическое течение. Однако в 3%-20% случав оно может быть рецидивирующим или затяжным. Чаще всего, такой вариант течения заболевания отмечается у лиц в возрасте от 20 до 40 лет, но нередко встречается и в детском возрасте. Рецидив гепатита чаще возникает между 4 и 15 неделями заболевания. В период между первым острым эпизодом и рецидивом отмечается полное или частичное разрешение клинических и лабораторных проявлений заболевания. Тяжесть рецидива бывает различной, но чаще он протекает легче, чем первая фаза. Однако во время рецидивов могут появляться симтомы, отсутствующие вначале: зуд, геморрагические высыпания на коже и слизистых, боли в суставах.
При затяжном течении ГА в течение 3-7-9 месяцев от начала заболевания сохраняются утомляемость, неприятные ощущения в правом подреберье, увеличение размеров печени, иногда – селезенки, повышение активности АЛТ. У части больных сохраняется желтушное окрашивание кожи и склер, повышенный уровень билирубина в крови. У этих больных на протяжении 6 месяцев от начала заболевания и более выявляються специфические анти-HAV Ig M. Однако, не смотря на описанные особенности течения ГА, через 7-12 месяцев он заканчивается полным выздоровлением.
Затяжное и рецидивирующее течение ГА, чаще всего, связано с развитием синдрома холестаза у этих больных, хотя оно может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей. Вирус гепатита А может непосредственно поражать стенки холангиол с развитием воспаления в них и образованием воспалительных инфильтратов. При этом повышается проницаемость стенки холангиол, происходит диапедез желчи, ее сгущение с образованием тромбов. Параллельно возникает дистония сфинктера Одди и внутрипеченочных желчных протоков, что, в конечном итоге, приводит к застою желчи.
Непосредственное поражение желчевыводящих путей при ГА встречается довольно часто. Дискинезии выявляются на всех этапах заболевания. Преобладающим типом дискинезии является гипертонический тип, который характеризуется гипертонией мышц, регулирующих движение желчи по желчным протокам, повышенным тонусом желчного пузыря и желчного протока. Гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей способствует формированию вне- и внутрипеченочного холестаза. Застой желчи способствует наслоению вторичной бактериальной флоры, развитию воспаления в желчевыводящих путях. Последнее задерживает репаративные процессы печени.
Была выдвинута гипотеза о том, что ГА у лиц с генетической предрасположенностью может вызывать развитие хронического активного аутоиммунного гепатита
1 типа. Это может быть связано с дефектом в клеточной системе иммунитета – Т-супрессорах, которые регулируют иммунный ответ.
Редким, но очень опасным осложнением ГА может быть развитие апластической анемии, летальность при которой может достигать 80%. Она, чаще всего, возникает в течение первых 6 месяцев от начала гепатита, в то время, когда симптомы заболевания уменьшаются или полностью исчезают. Средний возраст больных вирусным гепатитом к моменту развития апластической анемии составляет 18 лет. По данным нашей клиники, это дети пубертатного возраста. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Наиболее вероятным механизмом развития апластической анемии при вирусных гепатитах является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток вирусом.

Лечение

Учитывая то, что ГА является многосторонним патологическим процессом, который протекает циклически, с определенной последовательностью возникновения и развития симптомов, на каждом этапе необходимо использовать патогенетически обоснованные и адекватные лекарственные средства. На сегодня существует принцип педиатров-инфекционистов: не перегружать больного лекарствами. Отсутствие конкретных показаний для применения того или иного препарата должно расцениваться как противопоказание к его назначению.
Традиционная базисная терапия вирусных гепатитов включает режим, диету, употребление достаточного количества жидкости.
При всех формах ГА больные придерживаются постельного режима до начала «мочевого криза» – восстановления окраски мочи.
В остром периоде болезни необходимо придерживаться диеты (стол № 5-5а по Певзнеру). Важные в лечебном питании растительные жиры, продукты, которые содержат белок, имеют липотропное действие (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемые углеводы (мед, фрукты, компоты, морсы). Употребление жирной, жареной и острой пищи, грибов, консервантов, шоколада, чеснока, кремов могут значительно ухудшить течение болезни.
Незаменимой составляющей в лечении ГА является употребление витаминов – активных регуляторов обменных процессов, жизнедеятельности клеток и тканей. Потребность в витаминах при типичном цикличном течении ГА несколько увеличивается, страдает их обмен, нарушается их всасывание и образование в печени. При этом достаточно внести коррекцию в диету, добавив в нее свежие соки, фрукты, овощи. К назначению дополнительных витаминных лекарственных препаратов надо относиться осторожно, так как их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям, вызывать дисбаланс витаминов в организме. Витаминные комплексы при ГА необходимы только в зимне-весенний период, при тяжелых формах болезни, при отсутствии аппетита у больного.
При легких формах ГА можно ограничиться указанными рекомендациями, их выполнения, в большинстве случаев, бывает достаточно для благоприятного течения заболевания. Медикаментозная терапия применяется преимущественно при среднетяжелых и тяжелых формах острого гепатита.
Желчегонные препараты при всех формах ГА назначаются только в периоде реконвалесценции, так как их раннее использование может усугубить имеющуюся дискинезию желчевыводящих путей.
При наличии симптомов токсикоза, при среднетяжелых и тяжелых формах применяют инфузионную терапию, которая обеспечивает выведение опасных метаболитов, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Показанием к ее назначению является нарастание тяжести болезни, усиление желтухи, снижение протромбинового индекса. 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия традиционно считаются одними из основных инфузионных растворов. В тяжелых случаях используют поляризующие смеси (3,7 г калия хлорида,
6-8 ЕД инсулина, 1 л 5% раствора глюкозы). Для улучшения капиллярного кровотока применяют реополиглюкин. Его действие потенцируется пентоксифилином. Используют также инфузионные растворы аминокислот: аминоплазмаль-Гепа, аминостерил-Гепа, гепасол А и др.
Физиологическим и безопасным методом детоксикационной терапии является энтеросорция. Для этой цели наиболее оптимальными являются препараты кремнийорганического ряда (энтеросгель, силикагель, полисорб и др.). Они способствуют выделению из желудочно-кишечного тракта токсических продуктов белкового обмена, усиливают эвакуацию желчных кислот, предупреждают всасывание их в кишечнике.

Профилактика

Эффективность профилактики ГА, в первую очередь, зависит от обеспечения населения чистой водой для питья и хозяйственных нужд, создание современных систем канализации, повышение уровня личной гигиены. Во время вспышек заболевания в детских коллективах, при массовых вспышках в населенных пунктах, в качестве средства экстренной профилактики ГА, рекомендовано использовать иммуноглобулин. Всем контактным детям до 1 года, не привитым детям всех возрастных групп, членам их семей, персоналу детских учреждений, в которых имеется вспышка заболевания, показано однократное его внутримышечное введение в дозе 0,02 мл/кг массы тела в течение первых 2 недель от момента контакта. Пассивная иммунизация обеспечивает быструю, но кратковременную (в течение 3-4 месяцев) защиту. Иммуноглобулин рекомендуется вводить не чаще 1 раза в год и не более 4 раз в течение жизни.
Надежным средством защиты от ГА сегодня является вакцинация. При ее использовании в организме формируется активный иммунитет, сопровождающийся циркуляцией собственных антител. В Украине вакцинация против ГА не является обязательной. Однако, учитывая высокий уровень заболеваемости ГА в стране, периодически повторяющиеся вспышки заболевания среди населения, ее можно было бы рекомендовать в неблагополучных районах и, в первую очередь, представителям групп риска. Это:
- люди, пользующиеся водой, не подвергающейся надежной очистке;
- люди, использующие воду из открытых водоемов, неправильно устроенных колодцев, колонок;
- дети и персонал дошкольных и закрытых детских учреждений;
- медицинский персонал инфекционных стационаров;
- больные и персонал психиатрических стационаров.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования