Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский инфекционист

Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей

Вирусный гепатит C

МКБ-10: B 17

Общая информация

Вирусный гепатит С - инфекционное заболевание, которое вызвано гепатотропным вирусом со склонностью к длительной персистенции в организме человека и высоким риском развития хронического гепатита.

Этиология

Вирус гепатита С (HCV) представляет собой мелкий РНК-вирус диаметром 20-60 нм. Он принадлежит к семейству Флавивирусов. Вирус имеет внешнюю оболочку, которая состоит из гликопротеидов (Е – envelope protein 1 и 2), белок сердцевины (С – core protein), комплекса белков-ферментов, которые принимают участие в репликации вируса (NS2, NS3, NS4, NS5) и однонитчатой РНК. Вирус генетически неоднороден. Существует свыше 10 генотипов вируса и свыше 80 субтипов. Для клинических целей выделяют 6 основных генотипов: 1 генотип (1а, 1в, 1с), 2 генотип (2а, 2в, 2с), 3 генотип (3а, 3в), 4а, 5а, 6а. Разные генотипы имеют разную географическую распространенность.

Эпидемиология

HCV-инфекция – серьезная проблема для здравоохранения многих стран мира, учитывая высокий процент хронизации и достаточно высокий уровень распространенности инфекции среди населения земного шара (0,5-1% в странах Европы и 4-10% в странах Африки, Азии, Ближнего Востока). В мире насчитывается около 500 млн. человек, инфицированных HCV.
Основной резервуар и источник инфекции – лица с латентной и асимптомной HCV-инфекцией, в основном, это больные хроническим гепатитом с минимальной степенью активности. Вирус находится в плазме крови, клетках крови, в тканях различных органов. Передача инфекции происходит через переливание крови и ее препаратов, инфицированных вирусом гепатита С.
«Шприцевый путь» инфицирования имеет место в группах повышенного риска, среди наркоманов с внутривенным введением наркотиков. В последние годы среди этой группы удельный вес инфицированных HCV достигает 70-80%, нередко – в соединении с HВV-инфекцией. Возможность заражения HCV при лечебно-диагностических манипуляциях (например, в центрах гемодиализа) ниже, по сравнению с HВV, потому что инфекционность вируса гепатита С ниже, чем HВV, и инфицирующая доза при HCV-инфекции должна быть выше.
Низкий уровень вирусемии при гепатите С в латентной стадии инфекции делает менее значительными другие механизмы передачи – половой, бытовой, профессиональный, удельный вес которых составляет от 10 до 15%. Некоторые специалисты считают, что риск передачи ВГС при половом контакте настолько мал, что использование презервативов при этом не обязательно.
Вертикальный путь передачи инфекции играет незначительную роль, но у ВИЧ-инфицированных матерей передача вируса плоду значительно возрастает. Процент перинатального заражения составляет не более 3-5%. Если при этом мать ВИЧ-инфицирована, вероятность перинатального заражения повышается с 4% до 60%. Вид вскармливания ребенка не влияет на частоту передачи HCV инфекции детям, рожденным от РНК-HCV позитивных матерей.
У 30-40% больных острым или хроническим гепатитом С отсутствует парентеральный анамнез, они не получали препаратов крови, у них не было операций и т.п. Считают, что это может быть контактно-приобретенная инфекция при длительном, многолетнем общении в семьях, где имеются HCV-инфицированные. Это так называемый «горизонтальный путь» передачи инфекции (гемоперкутанные контакты). При выявлении одного члена семьи с наличием антител к вирусу гепатита С желательно обследовать всех членов семьи.

Клиническая картина

Инкубационный период, в среднем, составляет 6-8 недель. Но, в зависимости от способа передачи, может быть короче (2-4 недели) или продлеваться до 52 недель, а иногда – больше 1 года.
Острый период клинически манифестно проявляется у 20-25% инфицированных. Для HCV-инфекции более типично малосимптомное течение болезни. Выявить эти формы возможно только при систематическом наблюдении и обследовании тех групп детей, которые получали гемотрансфузии или другие препараты крови, трансплантацию органов или тканей, находились на гемодиализе, то есть группы повышенного риска заражения. Это касается и детей, рожденных от матерей, позитивных на анти-HСV антитела.
Острый вирусный гепатит С с клинически выраженной желтушной формой бывает чаще при посттрансфузионном пути заражения. Начальные признаки заболевания в преджелтушном периоде выражены умеренно. Повышение температуры бывает редко. Жалобы имеют астеновегетативный характер: слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Может определяться увеличение печени, легкая ее болезненность, при пальпации печень эластичной консистенции. Преджелтушный период продолжается от 3-5 до 10-14 дней. Картина проясняется с появлением желтухи. Интоксикация при появлении желтухи сохраняется, но преимущественно легкой и средней степени выраженности. В течение
1-2 дней желтуха может усиливаться и потом сохраняется в течение 1-3 недель, иногда возможен холестатический вариант желтушного периода с длительной желтухой до 1-1,5 месяцев. Сохраняется увеличение печени, у трети больных увеличивается селезенка.
По выраженности клинических симптомов острый гепатит С занимает промежуточное место между вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В. Протекает преимущественно в легких и среднетяжелых формах. Тяжелые фульминантные формы с острой печеночной недостаточностью являются исключительно редкими и встречаются преимущественно при сочетании HCV и HBV, то есть, при микст-инфекции.

Диагностика

Базируется на клинико-эпидемиологических данных, в связи с чем, большое значение имеют анамнез о возможности парентерального заражения, а также на лабораторных данных, которые включают биохимические исследования и определение маркеров HCV (антигены, антитела).

Клинические критерии
• Эпиданамнез – наличие парентеральных манипуляций (переливание крови и ее препаратов, посещение стоматолога с экстракцией зубов, сеансы гемодиализа, трансплантация органов или тканей и т.п.), внутривенное употребление наркотических веществ в течение последних 1,5-4 месяцев;
• постепенное незаметное начало болезни;
• невыразительный преджелтушный период, чаще всего, астеновегетативный вариант;
• чаще всего, отсутствующая желтуха;
• незначительное увеличение размеров печени;
• преимущественно легкое, но длительное течение с очень частой хронизацией.
Биохимические методы более доступны и позволяют на ранних этапах выявить признаки острого периода инфекции. Повышение АЛТ в 5-10 раз при безсимптомной и безжелтушной форме может быть единственным признаком заболевания. Меньшее значение имеет уровень АСТ, тимоловая проба.
Самым ранним и достоверным признаком инфицирования является выявление в крови РНК-HCV посредством ПЦР.
Антитела к HCV появляются на 6-8 неделе от начала заболевания. Сначала это анти-HCV-cor-IgМ, потом – анти-HCV-cor-IgG. При благоприятном течении гепатита С с выздоровлением ранние антитела исчезают быстро, а анти-HCV-cor-IgG сохраняются в течение 5-7 лет, изредка – дольше.
Показателем перенесенной инфекции и завершенного острого гепатита С являются антитела к неструктурным белкам вируса анти-HCV-HS4 и анти-HCV-NS5. Присутствие этих антител свидетельствует о паст-инфекции, наряду с исчезновением РНК-HCV.
Исследование сывороток крови на анти-HCV проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА) посредством скрининговых тест-систем II и III поколений, позитивные результаты контролируются более чувствительными методами – рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA).
Учитывая то, что вирусный гепатит С характеризуется длительным инкубационным периодом, его основным маркером на ранних этапах диагностики является определение в сыворотке крови антител к HCV (суммарные антитела, которые могут появляться поздно и могут определяться до 5 лет после перенесенной острой фазы инфекции, что затрудняет решение вопроса об активности процесса. Поэтому при постановке диагноза ОВГС учитывают следующие критерии:
1. Позитивный эпидемиологический анамнез на ВГС.
2. Наличие признаков желтухи.
3. Повышение активности АЛТ в 2 раза и более.
4. Преобладание анти-HCV-IgM над анти-HCV-IgG. Анти-HCV-IgM определяется в высоких титрах.
5. Отсутствие антител к неструктурированным белкам вируса С (анти-HCV-NS-4, 5).
6. Высокое содержание в крови HCV РНК в сыворотке крови.

Прогноз

У 10-30% больных, которые перенесли ОВГС, наступает самоизлечение. Хронизация заболевания наступает в 70-90% случаев, из которых в 20-30% случаев развивается цирроз печени и в 3-5% – гепатокарцинома.

Профилактика

Ведущее значение в профилактике острого гепатита С имеет полное и своевременное выявление источника инфекции и проведения мероприятий, направленных на прерывание путей передачи этой инфекции. Основным источником HCV являются больные с острыми и хроническими формами.
Обследованию на анти-HCV подлежат доноры, лица, которые получили гемотрансфузии в последние 6 месяцев и обратились за медицинской помощью за какими-либо показаниями; пациенты онкогематологических отделений (не реже 1 раза в год); контактные с больным хроническим гепатитом С в семье (не реже 1 раза в год).

Лечение острых вирусных гепатитов у детей

Принципы лечения вирусных гепатитов у детей основываются на современных представлениях о патогенетических механизмах заболевания, которые предусматривают снижение уровня инфекционного токсикоза, нормализацию метаболических нарушений, ликвидацию холестаза, улучшение кровообращения в печени, уменьшение морфоструктурных изменений, активацию репаративных процессов в гепатоцитах, предупреждение осложнений и формирования хронического гепатита, цирроза печени.
Учитывая то, что вирусный гепатит является многосторонним патологическим процессом, который имеет циклическое течение, с определенной последовательностью возникновения и развития симптомов, на каждом этапе надлежит использовать патогенетически обоснованные и адекватные лекарственные средства. Сохраняется принцип педиатров-инфекционистов: не перегружать больного лекарствами. Отсутствие конкретных показаний к применению того или иного препарата должно расцениваться как противопоказание к его назначению.
Традиционная базисная терапия вирусных гепатитов включает режим, диету, употребление большого количества жидкости.
В остром периоде заболевания необходимо придерживаться диеты. Важное место в лечебном питании должно занимать растительное масло, продукты, которые содержат белок, которые имеют липотропное действие (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемые углеводы (мед, фрукты, компоты, морсы). Употребление жирной, жареной, острой, копченой, пряной пищи, грибов, консервантов, шоколада, чеснока, сырого лука, масляных кремов могут существенно ухудшить течение заболевания. Незаменимой составной частью диеты являются витамины – активные регуляторы обменных процессов, жизнедеятельности клеток печени. Потребность в витаминах при обычном циклическом течении ОВГ увеличивается, страдает их обмен, нарушается их всасывание и образование в печени. При этом достаточно скорректировать питание, добавить в диету свежие соки, фрукты, овощи. К назначению дополнительных витаминных лекарственных препаратов следует относиться осторожно, потому что их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям, вызывать их дисбаланс в организме. Витаминные комплексы при ОВГ необходимы только в зимне-весенний сезон, при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, при отсутствии аппетита у больного.
При легких формах заболевания можно ограничиться указанными рекомендациями (базисная терапия). Их выполнения, в большинстве случаев, бывает достаточно для благоприятного течения заболевания. Медикаментозная терапия применяется преимущественно при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

Среднетяжелая форма
• Базисная терапия;
• оральная дезинтоксикация в объеме 30-50 мл/кг массы тела (соки, отвары фруктов, зеленый чай, кисломолочные продукты, столовая низкоминерализированная вода с обязательным контролем водного баланса и диуреза;
• энтеросорбенты (Энтеросгель) 1-2 недели (при холестатической форме – до
3 недель);
• желчегонные препараты преимущественно холекинетического действия – только в период реконвалесценции, после мочевого криза (восстановление окраски мочи).

Тяжелая форма (без признаков печеночной недостаточности)
• Базисная терапия;
• дезинтоксикационная терапия – оральная в объеме 40-50 мл/кг массы тела и внутривенная в объеме 30-40 мл/кг массы тела;
• препараты лактулозы – от 15 до 30 мл через рот, дважды в сутки, 10 дней;
• энтеросорбенты (Энтеросгель) – до 3 недель;
• при наличии признаков холестаза – препараты урсодезоксихолиевой кислоты по 10 мг/кг массы тела.

Фульминантная форма
• Режим – строгий постельный;
• диета – с исключением белков животного происхождения, ограничением белков до 40% в сутки;
• катетеризация центральных вен и внутривенная дезинтоксикационная терапия из расчета 50-60 мл в сутки под контролем диуреза, гематокрита (раствор Рингера, Рингера лактат, изотонический раствор натрия хлорида, бикарбонат натрия 2,4%, в зависимости от показателей кислотно-основного состояния крови (КОС));
• преднизолон внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела в сутки равными дозами, через 6 часов, в течение 3-7 суток;
• плазмаферез;
• внутривенно ингибиторы протеолиза;
• антагонисты альдостерона, в сочетании с негепатотоксичными салуретиками (фуросемид) под контролем центрального венозного давления, диуреза, КОС;
• ежедневно – сифонная клизма, с последующим введением энтеросорбентов через зонд или в клизмах;
• препараты лактулозы через 3-4 часа после применения энтеросорбентов, в течение 7-10 дней;
• при появлении признаков бактериальных осложнений (пневмония, пиелонефрит, холангит, сепсис) – антибиотики.

Дополнительные методы
• При значительных проявлениях геморрагического синдрома (кровотечения) – дополнительно 12,5% раствор этамзилата натрия, 5% раствор аминокапроновой через рот каждые 6-8 часов, глюконат кальция 10% 1-2 раза в сутки, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 1% викасол внутривенно 1 раз в сутки, свежезамороженная плазма в возрастных дозах;
• гипербарическая оксигенация;
• для уменьшения психомоторного возбуждения – 20% оксибутират натрия, сибазон в возрастных дозах.

Лечение хронических вирусных гепатитов у детей

В этиологии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) окончательно доказано роль вирусов В, С, D, G, удельный вес которых составляет более 70% в общем количестве больных этими заболеваниями.
При ХГВ лечение следует начинать не ранее чем через 3-6 месяцев наблюдения за больным, так как возможна самопроизвольная сероконверсия и нормализация уровня АЛТ. В случае высокой вирусной нагрузки и низких или нормальних цифр АЛТ за больным устанавливается наблюдение в течение 3-6 месяцев, и при сохранении исходных показателей на том же уровне, рекомендуется биопсия печени. При наличии высокой активности воспалительного процесса в печени у данного контингента детей, по данням биопсии, необходимо решение вопроса о проведении противовирусной терапии. Это связано с тем, что у больных с нормальними показателями АЛТ возможно формирование цирроза печени.
Около 30% пациентов с ХГС имеют устойчивые нормальные показатели АЛТ. Однако у 20% таких пациентов при проведении биопсии печени выявляется тяжелый фиброз или цирроз. В связи с этим, пациентам с 1 генотипом вируса, с целью определения необходимости проведения противовирусной терапии и определения состояния печеночной ткани, желательно провести пункционную биопсию печени. У пациентов с более выраженным фиброзом, чем портальный фиброз, лечение должно проводиться, независимо от уровня АЛТ. У больных с 2 и 3 генотипом вируса проведение комбинированной терапии при любых показателях АЛТ дает высокий процент устойчивого вирусологического ответа. Поэтому для этой категории пациентов проведение биопсии печени не является обязательным.
В настоящее время для лечения ХГВ у детей рекомендованы препараты интерферона альфа, а также ламивудин. В Консенсусе 1999 г. при ХГВ у детей рекомендованы рекомбинантные интерфероны альфа 2а и альфа 2в в дозе 5-6 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Ламивудин при ХГВ рекомендуется в дозе 3-4 мг/кг один раз в день (не более 100 мг) курсом не менее 12-18 месяцев.

Показания к назначению альфа-интерферона при ХВГ у детей
1. Признаки активной репликации вируса у больного.
2. Высокая биохимическая активность (повышение уровня активности АЛТ в 1,5-2 и более раз) в течение 3-6 месяцев.
3. Гистологическая картина биоптатов печени с характерными для ХВГ признаками активности воспалительного процесса (желательно).
4. Отсутствие противопоказаний.

Противопоказания к назначению интерферонотерапии ХВГ у детей
Абсолютные
1. Наличие признаков декомпенсированного цирроза печени.
2. Клинически значимые сопутствующие заболевания (злокачественные опухоли, тяжелые обструктивные заболевания легких, декомпенсированные заболевания сердца).
3. Неконтролированные аутоиммунные заболевания.
4. Наличие нервно-психических заболеваний, судорог, травм черепа в настоящее время или в анамнезе, депрессия с риском суицида.
5. Выраженные лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия (до лечения гемоглобин должен быть более 120 г/л для мужчин и 110 г/л для женщин, абсолютное число нейтрофилов – 1,5 х 109/л, лейкоцитов – 2,0 х 109/л, тромбоцитов – 70 х 109/л, клиренс креатинина – 50 мл/мин.
6. Беременность.
7. Возраст ребенка до 3 лет.
8. Отказ родителей от лечения, невозможность проводить необходимые обследования.
9. Невозможность самостоятельного введения или организации надлежащего введения препарата.
10. Употребление наркотиков или алкоголя на момент назначения противовирусной терапии.
Относительные
1. Наличие у больного аутоиммунных заболеваний.
2. Наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций.
3. Наличие сердечной, почечной и легочной недостаточности.
4. Тяжелые формы сахарного диабета.
5. Заболевания щитовидной железы.

Показания для применения ламивудина при ХГВ у детей
1. Инфицирование мутантным (HBeAg-негативным) штаммом ВГВ, при котором другие противовирусные средства, в т.ч. интерфероны, менее эффективны. По некоторым данным, противовирусное действие ламивудина у пациентов с мутантным HBeAg-негативным штаммом даже выше, чем с так называемым «диким» штаммом ВГВ.
2. Наличие противопоказаний к ИФН-терапии.
3. Дети, не ответившие на терапию интерфероном.
4. Тяжелый (в т.ч. декомпенсированный) цирроз печени на фоне сохраняющейся репликации вируса гепатита В.
5. Внепеченочные проявления ХГВ.
Рекомендуемая продолжительность лечения ламивудином для HBeАg позитивных пациентов составляет 12 месяцев. Длительность терапии может быть увеличена у пациентов, у которых не произошла сероконверсия. Рекомендуемая продолжительность лечения для HBeАg негативных пациентов с хроническим гепатитом В составляет более 1 года, однако оптимальная длительность терапии до настоящего времени не установлена.
Для лечения ХГС у детей в возрасте от 3 до 17 лет рекомендуется интерферон альфа-2в в комбинации с рибавирином. Детям до 3 лет лечение ХГС противопоказано. Основанием необходимости противовирусной терапии ХГС у детей послужили исследования, показавшие сопоставимую переносимость и эффективность интерферона и комбинации интерферона с рибавирином. У детей стандартная комбинированная терапия ХГС приводит к излечению чаще, чем у взрослых и при меньшем числе побочных эффектов. Интерферон при ХГС рекомендуется в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю, в комбинации с рибавирином в течение 24-48 недель. Доза рибавирина зависит от массы тела ребенка:
25-36 кг: 200 мг 2 раза в день;
37-49 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
50-61 кг: 400 мг 2 раза в день;
свыше 61 кг: применяется доза взрослого (800-1200 мг в день).

Противопоказания к назначению рибавирина
1. Гиперчувствительность к рибавирину.
2. Острые заболевания печени и почек.
3. Тиреотоксикоз.
4. Тяжелые заболевания сердца.
5. Гемоглобинопатии (в т.ч. талассемия, серповидно-клеточная анемия).
6. Выраженная депрессия.
7. Цирроз печени.
8. Аутоиммунный гепатит.
9. Беременность, кормление грудью.

Перед началом противовирусной терапии ХВГ у детей, также как и взрослых, рекомендуется обязательное обследование:
1. Медицинский анамнез.
2. Психиатрический анамнез.
3. Обследование на наличие депрессии, приема алкоголя или наркотиков.
4. Биохимические маркеры повреждения печени и оценка функции печени (определение уровня АЛТ, билирубина, альбумина, протромбинового индекса, щелочной фосфатазы).
5. Определение количества тромбоцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
6. Определение функции щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4)).
7. Определение уровня креатинина, глюкозы крови.
8. Тест на беременность (у детей при подозрении, у женщин детородного возраста).
9. Определение ВИЧ-инфекции (для детей по показаниям).
10. HBs Аg, анти-HBс, анти-НАV-суммарные.
11. HBeАg, антитела к HBeАg, ДНК HBV (при ХГВ).
11. Количественное определение РНК ВГС (при ХГС).
12. Генотип вируса гепатита С (при ХГС).
13. Предшествующая противовирусная терапия и ее эффективность.
14. ЭКГ.
Желательные
1. В случае высокой вирусной нагрузки и сохраняющихся низких или нормальных цифр АЛТ в течение 3-6 месяцев при ХГВ, рекомендуется биопсия печени.
2. В случае высокой вирусной нагрузки и сохраняющихся низких или нормальных цифр АЛТ в течение 6 месяцев при ХГС рекомендуется биопсия печени (особенно при генотипе 1).
3. Исследование глазного дна у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
4. Антинуклеарные антитела, железо сыворотки.

Лечение должно начинаться только при адекватных показателях лабораторных, инструментальных тестов и удовлетворительном состоянии пациента.
Предикторы эффективности ИФН-терапии ХГВ у детей
1. Горизонтальный путь передачи.
2. Женский пол.
3. Небольшая продолжительность заболевания (до 5 лет).
4. Высокая активность трансаминаз (в 2 раза и больше).
5. Низкая вирусная нагрузка (меньше 2 х 105 копий/мл).
6. «Дикий» штамм вируса (HBе Аg позитивный).
7. Отсутствие иммуносупрессии.

Предикторы эффективности интерферонотерапии ХГС у детей
1. Не 1-й генотип вируса.
2. Сравнительно малая (до 3 лет) длительность инфекции.
3. Высокая активность АЛТ перед началом лечения (более 1,5-2 норм).
4. Низкая вирусная нагрузка (менее 2 х 106 копий/мл).
5. Горизонтальный путь передачи.
6. Отсутствие иммуносупрессии.

Мониторинг параметров до и во время противовирусной терапии ХВГ

Коррекция дозы противовирусных препаратов (альфа-интерферон, рибавирин), необходимость продолжения лечения решается, в зависимости от имеющихся клинико-лабораторных показателей.

Оценка эффективности ИФН-терапии
1. Первичная ремиссия (в конце курса лечения – 6-12 месяцев)
Полная:
- снижение уровня ДНК HBV до неопределяемого уровня;
- нормализация уровня АЛТ;
- снижение гистологической активности на 2 и более балла и отсутствие прогрессирования фиброза при повторной биопсии.
Частичная ремиссия:
- снижение вирусной нагрузки;
- нормализация или снижение уровня АЛТ в 2 и более раз;
- улучшение гистологической картины печени.
Стабильная ремиссия:
- сохранение полной ремиссии в течение 6-12 месяцев после отмены лечения.
2. Отсутствие ремиссии (через 6 месяцев от начала лечения):
- сохранение вирусной репликации;
- отсутствие снижения уровня АЛТ;
- отсутствие положительной динамики в гистологической картине печени.
3. Рецидив:
- ранний (возникает в ходе лечения);
- поздний (возникает после прекращения терапии).

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования