|
|
Гемофильная инфекция
МКБ-10: А 49.2
Общая информация
Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae, является одной из самых распространенных среди детского населения. По данным ВОЗ, она входит в пятерку ведущих причин смерти среди детского населения в возрасте до 5 лет. Ежегодно от
350 до 700 тыс. детей во всем мире умирают от этого заболевания.
Этиология
H. influenzae – это грамнегативная плеоморфная неподвижная бацилла. Палочки относятся к роду Haemophilus и семейству Pasteurellaceae. Размеры бактерий малы и составляют 0,3-0,5x0,2-0,3 мкм. Некоторые штаммы бактерии H. Influenzae имеют полисахаридную капсулу и по антигенному строению подразделяются на шесть серотипов (а, b, с, d, е, f). Кроме того, существует много штаммов, не имеющих полисахаридной капсулы, которых называют нетипируемыми. Для роста H. Influenzae необходим гемин (фактор Х) и никотинамиддинуклеотид (НАД) (фактор V), поэтому для выращивания используется кровяной агар, шоколадный агар, среда Левенталя. Другим штаммам для роста требуется только фактор V.
Более 90% тяжелых заболеваний, среди которых менингит, пневмония, сепсис, эпиглоттит, септический артрит, остеомиелит, целлюлит вызываются серотипом b (Hib). Другие серотипы и нетипируемые штаммы могут вызывать воспаление среднего уха, синусит, респираторные инфекции у детей и взрослых.
Эпидемиология
Штаммы гемофильной палочки могут колонизировать слизистую оболочку верхних дыхательных путей и, в некоторых случаях, слизистую конъюнктивы и половых органов у здоровых людей всех возрастных групп. При этом чаще определяется носительство нетипируемых штаммов, H. Influenzae встречается относительно реже. Уровень носительства Hib в популяции составляет около 5%. Гемофильная инфекция – антропоноз. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем или при контакте с зараженным материалом. Увеличение заболеваемости наблюдается обычно в холодное время года, но серьезных эпидемий эта инфекция не вызывает.
Клиническая картина
Заболевания, вызываемые H. Influenzae, могут быть в виде неинвазивных форм, таких как средний отит, синусит, бронхит, конъюнктивит, и инвазивных форм, к которым относится менингит, эпиглоттит, пневмония, перикардит, эндокардит, септический артрит, остеомиелит, целлюлит, септицемия и др.
Менингит
Большинство случаев менингита, вызываемого H. Influenzae, регистрируется у детей первых четырех лет жизни. Заболевание редко проявляется раньше первого месяца и позднее пятилетнего возраста. Заболеваемость Hib-менингитом у детей до 5 лет до начала плановой вакцинации в ряде стран варьировала от 23 случаев на 100000 детей в год в развитых странах Европы до 60 на 100000 в развивающихся странах. До введения вакцинации против Hib-инфекции в мире ежегодно регистрировалось 370000 случаев Hib-менингита, из них около 100000 летальных (в основном, в развивающихся странах, на долю которых приходилось 97% летальных исходов). В Украине, по данным анализа, проведенного экспертами ВОЗ в 2002-2003 гг., показано, что заболеваемость Hib-менингитом составляет 4-12 случаев на 100 тыс. детского населения до 5 лет или 79-237 случаев в год. Летальность при этой форме менингита варьирует, по данным различных авторов, от 5% (в развитых странах) до 30% (в развивающихся странах), а у 10-35% выживших развиваются инвалидизирующие осложнения, такие как тугоухость, паралич, трудности обучения, задержка психомоторного развития.
Клиническая картина гнойного менингита, вызываемого Hib, во многом схожа с бактериальными менингитами другой этиологии (менингококковый, пневмококковый) и, в любом случае, окончательная диагностика возможна лишь после выделения возбудителя в спинномозговой жидкости. Для клиники бактериального менингита характерно острое, реже – подострое развитие клинических проявлений: гипертермия, ухудшение общего самочувствия, общемозговые симптомы (головная боль, повторная рвота, гиперестезия). У детей грудного возраста частыми проявлениями заболевания бывает монотонный крик, сонливость, отказ от еды, усиление плача при взятии ребенка на руки. При обследовании выявляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, Лессажа), выбухание большого родничка, у части больных может быть угнетение сознания, очаговая неврологическая симптоматика (судороги, парезы, параличи).
Выделяют три варианта течения Hib-менингита. Первый вариант характеризуется сверхострым течением с быстрым (до 24 часов) развитием менингита, осложненным отеком головного мозга, либо синдромом Уотерхауза-Фридериксена. У большинства больных отмечается внезапный подъем в вечернее время температуры до 39-40 °С, в 80% случаев развивается судорожно-коматозный синдром, а в 20% появляется геморрагическая сыпь с выраженным цианозом и гипостазами. Состояние при поступлении в стационар крайне тяжелое или терминальное, обусловленное отеком мозга с нарушением витальных функций или декомпенсированным шоком
III степени. В цереброспинальной жидкости выявляется нейтрофильный плеоцитоз (от 2 до 26 тыс. в мкл) и высокий уровень белка – от 1,5 до 6 г/л. В крови отмечается лейкоцитоз до 16-29 х 109/л с выраженным нейтрофильным сдвигом влево до юных форм, лимфопения (4-12%) и ускоренная до 50-60 мм/час СОЭ. При втором варианте имеет место двухволновое течение с появлением сначала первичного очага инфекции, с последующим развитием септицемии и Hib-менингита. На первой волне заболевания появляется симптоматика первичного очага: либо эпиглоттит (боль в горле, осиплость голоса, затруднение дыхания, увеличение и гиперемия надгортанника без налетов), либо буккальный целлюлит (уплотнение на щеке), остеомиелит (ограничение движения конечности, отечность и лихорадка), гнойный отит, гайморит. На 3-7-е сутки заболевания отмечается резкое ухудшение состояния: головная боль, рвота, бледность, расстройство сознания до сопора, монотонный крик, выбухание большого родничка, появление менингеальных симптомов. Течение заболевания при наличии внеменингеальных очагов Hib-инфекции характеризуется длительностью и волнообразностью. Тяжесть заболевания связана также с осложнениями в виде синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, образованием субдурального выпота и инфарктов мозга, подтверждаемых при компьютерной томографии и ЯМР-исследованиях. Выздоровление наступает на 4-8-й неделе заболевания. Часто развиваются очаговые синдромы поражения ЦНС в виде атаксии и гемипареза. Третий вариант Hib-менингита характеризуется относительно благоприятным исходом. В половине случаев ему предшествует ОРВИ. Заболевание начинается остро с гипертермии, сопровождается головной болью, рвотой, выраженным беспокойством ребенка, перемежающимся с заторможенностью, оглушенностью, реже – развитием сопора и судорог. Характерно тяжелое состояние больных с выраженными симптомами интоксикации, общемозговыми и менингеальными явлениями. В цереброспинальной жидкости отмечается высокий нейрофильный плеоцитоз и белок до 1-3 г/л. В анализах крови наиболее типичны выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных форм, лимфопения до 4%, в части случаев – лейкопения и анемия. Санация цереброспинальной жидкости чаще наступает на 2-й, реже – на 3-4-й неделе болезни.
У 20-35% детей после перенесенного Hib-менингита сохраняются долговременные остаточные явления, такие как гидроцефалия, параличи, слепота, тугоухость, отставание в физическом и умственном развитии.
Целлюлит
Целлюлит представляет собой воспалительное заболевание глубоких отделов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Заболевание возникает преимущественно у детей первых двух лет жизни. Поражению кожи обычно предшествует острая инфекция респираторного тракта. Чаще поражаются участки на голове, шее, но процесс может локализоваться и на конечностях. Обычно в месте поражения появляется болезненная плотная гиперемированная припухлость размерами от 1 до 10 см, с нечеткими контурами. Гиперемия может иметь фиолетовый или синюшный оттенок. Как правило, отмечается регионарная лимфаденопатия. Общие симптомы интоксикации обычно выражены умеренно.
Серьезной проблемой может быть локализация целлюлита в области орбиты. При этом различают периорбитальный целлюлит (периорбитальный абсцесс), который характеризуется поражением тканей, лежащих кпереди от соединительно-тканных пластинок верхнего и нижнего века и орбитальный целлюлит, представляющий воспаление мягких тканей орбиты. Развитию периорбитального целлюлита может способствовать травма века, в том числе укусы насекомых. Воспаление тканей орбиты зачастую развивается как осложнение острого или хронического синусита. Клиническими проявлениями периорбитального целлюлита являются гиперемия, инфильтрация, болезненность, локальная гипертермия периорбитальных тканей. Симптоматика обычно ограничена местными проявлениями, но иногда могут быть и общие реакции (лихорадка, ухудшение общего самочувствия). Поражение орбиты (орбитальный целлюлит) также проявляется инфильтрацией и гиперемией периорбитальных тканей, но, кроме того, может появляться экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения, что не встречается при периорбитальном целлюлите.
Эпиглотит
Эта форма гемофильной инфекции встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 7 лет, чаще болеют мальчики. Острый эпиглотит – это быстро прогрессирующее заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекаются надгортанник, черпало-надгортанные складки, мягкие ткани над черпаловидными хрящами, изредка язычок мягкого неба. Воспалительные изменения могут локализоваться не только в подслизистом слое гортани, но и захватывать мышцы, межмышечную клетчатку, надхрящницу. Последующее развитее патологического процесса иногда приводит к нагноению и омертвению клетчатки с формированием абсцесса или флегмоны.
Заболевание обычно начинается внезапно, на фоне полного здоровья, с лихорадки и боли в горле. У старших детей развитию болезни могут предшествовать острые респираторно-вирусные инфекции. Температура, как правило, фебрильная (до 40 °С). Эпиглотит сопровождается болью в горле, приглушенностью голоса и нарушением глотания. Боль в горле локализуется в подчелюстной области, усиливается при глотании, часто распространяется на гортань, может иррадиировать по боковой поверхности шеи в область ключицы и уха. У детей младшего возраста эти проявления, в большинстве случаев, сочетаются со слюнотечением, а у старших – с отказом от еды и питья. Беспокоят также сухость в горле и легкий кашель. Несколькими часами позже ко всем упомянутым выше симптомам присоединяется затруднение дыхания. Зачастую больные принимают вынужденное положение – «позу треножника», когда пациент сидит, опираясь руками позади туловища. Голова его запрокинута назад, нос поднят кверху, рот при этом может быть широко открыт, а язык высунут вперед. Одышка инспираторного характера может сопровождаться втяжением над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, тахикардией, цианозом.
Учитывая, что клинические симптомы этого заболевания быстро возникают и прогрессируют, приводя пациента, при отсутствии своевременного и адекватного лечения, к смерти от асфиксии в течение нескольких часов. Заболевание является острой, тяжелой и опасной для жизни патологией и требует неотложной медицинской помощи. При своевременной диагностике и обеспечении адекватной респираторной поддержки летальность при данном заболевании не превышает 1%.
Пневмония
Истинная частота встречаемости пневмоний, вызванных гемофильной палочкой, остается неустановленной, что, в первую очередь, связано с трудностями бактериологической диагностики. Однако считается, что она занимает второе место в этиологической структуре пневмоний, уступая лишь Streptococcus pneumoniae. Ведущая роль H. Influenzae косвенно подтверждается тем, что в странах, где внедрялась вакцинация против этой инфекции, наблюдалось снижение рентгенологически верифицированных случаев пневмонии на 20-30%.
Клиническая картина гемофильной пневмонии не отличается от пневмоний другой этиологии. Начало – острое или подострое (при наличии первичного очага, чаще развивается как вторичная. Обычно заболевание сопровождается фебрильной лихорадкой, выраженной интоксикацией, бледностью кожных покровов, малопродуктивным кашлем, возможна боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, проявления дыхательной недостаточности, одышка, цианоз. В легких определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры, развитие плеврита с гнойным или геморрагическим экссудатом. Диагноз уточняется после рентгенологического подтверждения и выделения H. Influenzae из крови или плевральной жидкости.
Септический артрит
Клинические симптомы артрита, вызванного H. Influenzae, не позволяют его дифференцировать от артритов другой этиологии. У детей раннего возраста возможно вовлечение в процесс костных тканей с развитием остеомиелита. Для уточнения диагноза необходимо выявление гемофильной палочки в суставной жидкости.
HiB септицемия
Диагностируется при наличии симптомов системного воспалительного ответа и выделении H. Influenzae в гемокультуре. Начало заболевания острое или, при наличии первичного очага, подострое, температура повышается до фебрильных цифр, выражены симптомы интоксикации и нарушения периферической гемодинамики, геморрагическая сыпь. При фульминантной септицемии быстро прогрессирует инфекционно-токсический шок, возможно развитие синдрома Уотерхауза-Фридериксена (Waterhouse-Friderichsen syndrome).
Перикардит
Перикардит, как правило, осложняет течение других инвазивных форм гемофильной инфекции, таких как менингит и пневмония. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить выпот и спаечный процесс в полости перикарда. Подтверждением этиологии может служить выделение возбудителя из перикардиальной жидкости, крови.
Диагностика
В основе диагностики гемофильной инфекции лежит выделение возбудителя из биологических сред организма с помощью бактериологического исследования, кроме того возможна идентификация его полисахаридной капсулы иммунологическими методами (латекс-агглютинация), а также выявление его ДНК методом ПЦР.
Посев мокроты и окраска мокроты по Граму являются недостаточно чувствительными в силу нескольких причин. Так, H. influenzae типа b требует особых условий транспортировки и культивирования. Кроме того, применение антибиотиков до забора клинического материала для бактериологического исследования может затруднить выделение возбудителя.
Диагностика Hib как этиологического агента у ребенка с подозрением на менингит по клиническим признакам может быть проведена на основании роста Hib в бакпосеве спинномозговой жидкости, положительного результата латекс-агглютинации на наличие Hib в пробе СМЖ, выявлении в мазке гнойной СМЖ грамотрицательных коккобацилл, росте Hib на гемокультуре.
В случаях бактериальной пневмонии, при отсутствии бактериемии, достоверное определение этиологии заболевания является затруднительным даже при использовании иммунологических методов и ПЦР диагностики.
Лечение
Основой лечения инвазивных форм гемофильной инфекции является антибиотикотерапия. К сожалению, в последние годы наметилась отчетливая тенденция к формированию устойчивости штаммов H. Influenzae к антибактериальным средствам. Основной механизм антибиотикорезистентности гемофильной палочки – выработка в-лактамаз. В последние годы отмечается рост распространенности штаммов H. influenzae, продуцирующих в-лактамазы. По современным данным, около 20-50% штаммов H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют в-лактамазы. Очень высоким уровнем резистентности гемофильная палочка обладает по отношению к ко-тримоксазолу (28,9% штаммов). Низкий уровень чувствительности отмечается также по отношению к эритромицину и левомицетину. По данным исследования PROTEKT, в котором изучалась активность антибиотиков in vitro в отношении 2948 штаммов гемофильной палочки, чувствительность этих микроорганизмов составила: 80,6% – к амоксициллину, 99,9% – к амоксициллину/клавуланату, 99,4% – к цефуроксиму, 89,4% – к кларитромицину, 99,8% – к азитромицину, 99,9% – к моксифлоксацину.
На сегодняшний день наиболее эффективными антибактериальными препаратами для лечения инвазивных форм гемофильной инфекции являются цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемы (имипенем, меропенем). Для терапии ЛОР-патологии рекомендуется использовать «защищенные» пенициллины, такие как ампициллин с сульбактамом или амоксициллин-клавуланат.
Профилактика
Наиболее эффективным методом профилактики Hib-инфекции является вакцинация. Начавшаяся во второй половине 80-х годов ХХ века кампания по плановой вакцинации показала высокую эффективность в отношении снижения заболеваемости инвазивными формами гемофильной инфекции. Первая полисахаридная вакцина была зарегистрирована в США в 1985 году. Она была недостаточно эффективной у детей в возрасте до 18 месяцев и поэтому не получила широкого распространения. На смену этим вакцинам в 1990 г. пришли конъюгированные вакцины, в которых полисахарид возбудителя ковалентно связан с белком-носителем. Подобного рода конструкция позволяет применять вакцину с 2-месячного возраста. В настоящее время широкое распространение получили также комбинированные препараты, где гемофильная вакцина объединяется с коклюшной, дифтерийной, столбнячной, полиомиелитной и вакциной против гепатита В. В среднем, эффективность вакцинации, по результатам исследований в разных странах мира, составляет около 90%. Подсчитано, что даже охват вакцинацией на 20-60% приводит к уменьшению уровня заболеваемости на 56-73%. Наиболее показательными для иллюстрации эффективности вакцинации является изменение уровня заболеваемости Hib-менингитом. Среди всех форм гемофильной инфекции эпидемиология именно этого заболевания является наиболее изученной и поддается эффективному мониторированию. Так, в США до начала вакцинальной кампании ежегодно регистрировалось около 12000 случаев менингита вызванного Hib-инфекцией. С 1985 года началось внедрение сначала полисахаридной, а затем – конъюгированной вакцины. К 1993 году охват вакцинацией среди детей раннего возраста достиг 90%, при этом отмечалось снижение уровня заболеваемости менингитом более чем на 95%. В Великобритании заболеваемость гемофильным менингитом снизилась с 22,9 случаев на 100000 детского населения до 5 лет в 1990 г. (за два года до начала вакцинации) до 0,65 случаев на 100000 в 1997 г.
Следует иметь в виду, что гемофильные вакцины предупреждают не только заболевание, но и колонизацию возбудителем ротоглотки, что, в целом, оказывает существенное влияние на снижение циркуляции возбудителя. На сегодняшний день рутинная вакцинопрофилактика Hib-инфекции проводится в более чем 150 странах мира.
Побочные реакции после введения Hib-вакцины наблюдаются редко и они кратковременны. Наиболее часто регистрируется местная реакция в месте введения вакцины в виде покраснения, уплотнения и болезненности кожи. Эти проявления обычно выражены умеренно и исчезают на протяжении суток. Менее чем у 2% вакцинированных отмечается повышение температуры тела до 39 oС. Других серьезных побочных эффектов, связанных с вакцинацией Hib, не выявлено.
Наиболее распространенной схемой вакцинации гемофильной инфекции является трехкратное введение в первом полугодии жизни с последующей ревакцинацией на втором году жизни. В Украине специфическая профилактика Hib проводится в возрасте 3, 4, 5 месяцев и ревакцинацией в 18 месяцев. В некоторых странах, где уровень заболеваемости гемофильной инфекцией достаточно низкий, количество введений вакцины сокращают до трех на первом году жизни. Однако данные исследований в Великобритании и сообщения о росте инвазивных форм Hib-инфекции в США в 2008 году дают основание предполагать целесообразность ревакцинации.
Помимо эпидемиологического значения, вакцинация против Hib-инфекции эффективна и в социоэкономическом аспекте. К примеру, в аналитическом отчете CDC показано, что только затраты на медикаментозное лечение одного случая менингита составляют порядка $2574, эпиглоттита – $808, септицемии – $1250, пневмонии – $1197, целлюлита – $1077, артрита – $1397. Еще большим бременем для государства являются инвалидизирующие последствия инвазивных форм гемофильной инфекции, таких как задержка умственного и физического развития, глухота, потеря зрения, плегии и эпилепсия. Ежегодные затраты на одного такого пациента составляют порядка $16262. При этом стоимость одной вакцинальной дозы составляет порядка $5-7 в моновакцине и около $23 – в комбинированной.
|
|
