Герпетическая инфекция

МКБ-10: B 00

Общая информация

Термин «герпетическая инфекция» (ГИ) обычно употребляется относительно заболеваний, которые вызываются вирусами простого герпеса(HSV) – HSV-1 и HSV-2. ГИ является одной из самых распространенных инфекций в мире. В развитых странах Европы этой инфекцией болеет треть населения. По данным ВОЗ, заболевания, вызванные вирусами простого герпеса, занимают второе место после гриппа и ОРВИ в структуре заболеваемости и смертности при вирусных инфекциях. Инфицированность населения Земного шара HSV-1 составляет 90%-97%, HSV-2 – около 40%. Инфицирование проходит в первые 5 лет жизни ребенка.

Этиология

Вирусы обычного герпеса принадлежат к семейству Герпесвирусов, подсемейству a-герпесвирусов. Вирус содержит ДНК, имеет диаметр 120-150 нм. В инфицированных клетках образует внутриядерные включения, способствует образование гигантских многоядерных клеток. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 50-52 °С через 30 минут, быстро разрушается под воздействием ультрафиолетового облучения, этилового спирта, органических растворителей, устойчив к низким температурам и высушиванию. Выделяют 2 серотипа вируса: 1 серотип вызывает преимущественное поражение кожи лица. Слизистых оболочек полости рта, глаз и ЦНС; 2 серотип поражает, в основном, слизистые оболочки половых органов.

Эпидемиология

Источником HSV-инфекции являются люди, больные различными формами заболевания, в том числе и латентные, а также вирусоносители. HSV-1 передается воздушно-капельным и контактным путем. Во время кашля, чихания вирус, который находится в капельках слюны, выживает на поверхностях на протяжении часа. На влажных поверхностях (умывальник, ванна и др.) он выживает в течение 3-4 часов, что может быть причиной вспышек инфекции в детских дошкольных учреждениях. Заражение может осуществляться при поцелуях, а также через предметы обихода, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя.
HSV-2 передается, в основном, половым путем. В связи с тем, что при генерализации инфекции имеет место вирусемия, возможен также трансфузионный или парентеральный путь передачи HSV-2 инфекции.
Существуют следующие пути проникновения HSV к плоду и новорожденному.
1. Восходящий (трансцервикальный) – проникновение HSV из слизистой влагалища, шейки матки в околоплодные воды. В конце беременности плодные оболочки, особенно при максимальном их растяжении, становятся проницаемыми, хорион и амнион становятся атрофическими, поэтому заражение плода может произойти и при целом плодном пузыре. Способствуют инфицированию также структурные изменения в шейке матки (деформация, старые рубцы, эктропион), снижение защитных свойств цервикальной слизи, неоправданные вмешательства и манипуляции на родовых путях.
2. Гематогенный (трансплацентарный) – проникновение HSV из крови матери через плаценту к плоду по пупочной вене. Решающим условием для возникновения трансплацентарной ГИ является достаточно длительная вирусемия с высокой концентрацией вируса в крови. Вероятность инфицирования возрастает при повышении проницаемости плаценты.
3. Трансовариальный – проникновение HSV из брюшной полости матери через маточные трубы. В клетках эмбриона вирусы находят благоприятные условия для жизнедеятельности, потому что эти клетки имеют высокий уровень обмена веществ, при полноценном иммунном ответе.
4. Контактный. Этот путь может быть осуществлен во время родов при контакте новорожденного с родовыми путями матери.
HSV-2 вызывает, как правило, генитальный и неонатальный герпес.
Наибольшая восприимчивость к герпетической инфекции у детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. Первичная ГИ возникает в результате первого контакта человека с HSV. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет) и обусловлена преимущественно HSV-1. У взрослых в возрасте 16-25 лет, которые не имеют противовирусного иммунитета, первичная ГИ чаще может быть обусловлена HSV-2. В 80-90% первично инфицированных детей ход заболевания латентный и только в 10-20% случаев наблюдаются клинические проявления болезни.

Клиническая картина

В зависимости от механизма заражения, различают приобретенную и врожденную формы ГИ.
Приобретенная форма ГИ может быть первичной и вторичной (рецидивирующей), локализованной и генерализованной. Также выделяют латентную форму ГИ.
К первичным формам ГИ относятся герпетическая инфекция новорожденных, энцефалиты, гингивостоматиты, герпетиформная экзема Капоши, первичный герпес кожи, глаз, герпетический панариций, кератиты.
К вторичным, рецидивирующим формам ГИ относят герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, герпес половых органов.
После инкубационного периода (2-14 дней) появляется общеинфекционный синдром с лихорадкой и другими симптомами интоксикации. Самыми частыми проявлениями первичной ГИ, вызванной HSV-1, является гингивостоматит с катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Другими проявлениями так называемого «орофациального герпеса» могут быть поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаз. HSV-2 чаще вызывает генитальный герпес и герпес у новорожденных детей.
Вторичная (рецидивирующая) ГИ встречается в более старшем возрасте и связана с реактивацией HSV. Рецидивы ГИ наблюдаются у трети больных после перенесенной первичной инфекции. Самыми частыми формами рецидивирующей ГИ является лабиальная и назальная формы инфекции. Реже возникают рецидивы герпетического панариция. Рецидивирующее течение заболевания наблюдается у 30-40% больных офтальмогерпесом и у 50-75% больных генитальным герпесом.
Кроме локализованных форм ГИ, выделяют генерализованные формы. К ним относятся висцеральный герпес (гепатит, пневмония, нефрит) и поражение нервной системы (энцефалит, менингит, миелит, полирадикулоневрит).
Поражение кожи наблюдается чаще вокруг рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis) и ушных раковин (herpes oticum). Сначала в этих местах возникает умеренный зуд кожи, жжение и боль. Через 1-2 дня появляются мелкие, с прозрачным содержимым, пузырьки (везикулы) на гиперемированном фоне, которые расположены группами. На 3-4-й день пузырьки подсыхают, на их месте образуются корочки, которые к 5-7-й дню отпадают. Рубцов обычно не образуется, но остается незначительная пигментация кожи. Иногда пузырьки сливаются, а затем лопаются с образованием поверхностной эрозии. Возможны повторные высыпания на том же самом месте. В таком случае срок заживления увеличивается до 2-4 недель.
У детей с дерматозами (экземой, дерматитом), когда имеются эрозивные поражения кожи, HSV может повлечь развитие герпетической экземы. Это заболевание также имеет и другие названия: вакциноформный пустуллез, герпетиформная экзема Капоши, вариолоформный пустуллез. Чаще эта форма наблюдается у детей раннего возраста. Характерно для него острое начало с повышением температуры до 39-40 °С и быстро прогрессирующими симптомами токсикоза: вялость, рвота, могут отмечаться судороги, кратковременная потеря сознания. Обильная везикулезная сыпь появляется с первого дня болезни на пораженных участках кожи. Сначала пузырьки заполнены прозрачной жидкостью, но на 2-3 день содержимое становится мутным, появляется пупковидное вдавление в центре. Далее пузырьки могут сливаться, лопаться, пораженные участки покрываются сплошной коркой. После отпадания корки остается розовое пятно или неглубокий рубец. Отмечается регионарный лимфаденит. Течение болезни длительное, сыпь исчезает через 2-3 недели, но вероятны повторные высыпания. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции, что делает течение заболевания более тяжелым. В патологический процесс, кроме кожи, могут вовлекаться нервная система и внутренние органы.
Поражение кожи при ГИ, в некоторых случаях, может носить зостероподобный, геморрагический, геморрагическо-некротический или язвенно-некротический характер.
Зостероподобный герпес характеризуется расположением сыпи по ходу нервных стволов, чаще в области лица, ягодиц и нижних конечностей. От герпес зостер эта форма простого герпеса отличается отсутствием выраженного болевого синдрома.
При геморрагической форме пузырьки имеют кровянистое содержимое. Геморрагическо-некротическая форма характеризуется появлением некрозов на месте сыпи.
Язвенно-некротическая форма, как правило, развивается на фоне тяжелого иммунодефицита любого генеза. У больных на фоне типичной сыпи появляются язвы, которые могут достигать 2-5 см в диаметре. Позже они сливаются между собой в большие язвенные поверхности с неровными краями. Такие поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, их обратное развитие происходит медленно. Если язвенно-некротические проявления ГИ сохраняются более 3-х месяцев, то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям.
К атипичным формам ГИ относят эритематозную, папуллезную, отечную формы. При них везикулы не образуются, а появляется гиперемия, мелкие папулы и отек тканей. Частые рецидивы такой формы в одном и том же месте могут быть причиной элефантиаза (элефантиазоподобный герпес).
Выделяют также абортивную форму ГИ, которая также относится к атипичным формам. При этом входными воротами часто является кожа пальцев рук и ладоней. Типичные везикулы при этом отсутствуют. Заболевание сопровождается зудом кожи, ее отеком и гиперемией.
Поражение слизистых оболочек ротовой полости является частой формой первичного герпеса у детей. Она возникает в первые 6 месяцев – 3 года жизни. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С. Дети отказываются от еды, очень беспокойные. На слизистой оболочке губ, щек, языка, десен на фоне гиперемии и отека появляются мелкие пузырьки, которые быстро лопаются, образовывая эрозии (афты). Отмечается повышенное слюноотделение. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные подчелюстные лимфатические узлы. У 40% больных в дальнейшем развивается хронический рецидивирующий герпетический стоматит.
При поражении HSV слизистых оболочек верхних дыхательных путей возникает острое респираторное заболевание (ОРЗ), которое клинически не отличается от ОРЗ другой этиологии. Такая форма ГИ составляет 5-7% всех ОРЗ.
Поражение глаз (офтальмогерпес) может быть первичным и вторичным (рецидивирующим). Более 90% случаев приходится на рецидивирующий офтальмогерпес. Поражения глаз при ГИ могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные поражения переднего отдела глаза характеризуются развитием конъюнктивита (катарального, фолликулярного, везикулезно-язвенного), одновременного поражения конъюнктивы и век – блефароконъюнктивита, каналикулита, разнообразных кератитов (точечный, везикулезный, древовидный, географический). Возможно развитие рецидивирующей эрозии роговицы, а также изолированного поражения склеры в виде диффузного эписклерита. При герпетическом конъюнктивите слизистая оболочка век, глазного яблока гиперемированы. Характерны умеренная светобоязнь и слезотечение. Течение поверхностных герпетических поражений глаз, как правило, доброкачественное.
Глубокие поражения переднего отдела глаза характеризуются распространением инфильтрации в строму роговицы. Они протекают в виде стромального кератита, с образованием язвы или без нее. В большинстве случаев, они соединяются с воспалением переднего отдела сосудистого тракта глаза с развитием кератоиридоциклита, периваскулита, флеботромбоза сетчатки глаза. Следствием кератоиридоциклита может быть помутнение роговицы глаза и снижение остроты зрения. Иногда развивается неврит зрительного нерва. У новорожденных может развиться катаракта, хориоретинит или увеит.
Генитальный герпес чаще встречается у подростков и взрослых при заражении половым путем. У детей младших возрастных групп поражение половых органов возникает вторично после других проявлений ГИ. При этом занос инфекции происходит через инфицированные руки, полотенца, белье. Клинически генитальный герпес проявляется гиперемией и отеком половых органов, везикулезной сыпью на больших и малых половых губах у девушек и коже полового члена и мошонки у мальчиков. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности. Болезнь сопровождается зудом, отмечается боль в пораженных участках, как правило, повышается температура тела.
У 50-75% больных генитальный герпес имеет рецидивирующий характер. При рецидиве характер клинических проявлений определяется состоянием иммунной системы. У иммунокомпетентных больных могут наблюдаться абортивные рецидивы, которые проявляются зудом, незначительной гиперемией и отеком кожи и слизистых оболочек половых органов без сыпи и нарушения общего состояния. У детей с выраженным иммунодефицитом рецидивы генитального герпеса сопровождаются тяжелыми местными изменениями эрозивно-язвенного характера, распространением процесса на промежность, влагалище, шейку матки, уретру, мочевой пузырь. В патологический процесс могут быть вовлечены лимфатические сосуды. При этом отмечается развитие лимфостаза, которое может привести к слоновости половых органов.
HSV имеет тропность к нервной ткани. Чаще всего, он возникает как энцефалит или менингоэнцефалит. Энцефалит могут вызывать как 1, так и 2 тип HSV. Поражение мозга чаще имеет изолированный характер без поражения кожи и слизистых оболочек или может быть одним из синдромов генерализованного герпеса, который отмечается преимущественно у новорожденных и детей раннего возраста. Считают, что у новорожденных этиологическим фактором является, в основном, HSV-2, а у детей старшего возраста и взрослых – HSV-1. Пик заболеваемости герпетическим энцефалитом, который вызван HSV-1, приходится на два возрастных периода – от 6 месяцев до 5 лет и старше 40 лет, а HSV-2 – на 3-14 день после рождения.
Герпетический энцефалит, вызванный HSV-1, возникает как при первичном инфицировании, так и при реактивации латентной инфекции. Пути проникновения вируса в мозг – гематогенный или невральный (ретроаксональный). Распространение вируса в нервной системе связано с его проникновением в спинномозговую жидкость. Первичная репликация вируса происходит в мезенхимальных клетках мозговых оболочек, эпендиме желудочков, с последующим поражением нейронов и глии. В головном мозге HSV-1 поражает все клетки: нейроны, астроциты, олигодендроглию, микроглию, эпителий сосудов. Передача вируса осуществляется от клетки к клетке контактным путем или по аксональным цилиндрам. Патологические изменения, которые возникают в ткани мозга, выражаются некрозом клеток и воспалительной инфильтрацией. Герпетический энцефалит – это некротический энцефалит. Преимущественно поражаются базально-медиальные отделы лобной и височной доли. Патоморфологически выявляют отек вещества мозга, в клетках находят внутриядерные включения, в сером, реже – в белом веществе мозга, преимущественно в височных, медиально-базальных отделах лобных и теменных долей.
При энцефалите, который вызван HSV-2, заражение ребенка осуществляется чаще во время его прохождения через родовые пути матери или транплацентарным путем. После проникновения вируса в кожу и слизистые оболочки начинается его репликация, с последующим распространением от клетки к клетке, а затем – в кровь и лимфу. При трансплацентарном пути передачи вирус сразу попадает в кровь и из нее через гематоэнцефалический барьер – в мозг. HSV-2 относится к цитолитическим вирусам. В инфицированных тканях развивается некротический и воспалительный процесс. В головном мозге некрозы локализуются в сером и белом веществе, часто они имеют диффузный характер и распространяются на глубокие слои мозга, мозжечок.

При наиболее типичном течении герпетического энцефалита выделяют 5 периодов:
1. Общеинфекционный (1-21 день) – повышение температуры тела, катар верхних дыхательных путей, возможная пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках.
2. Энцефалический (1-10 дней). В это время у детей нарастает головная боль, усиливается рвота, возникает психомоторное возбуждение. У части больных заболевание протекает по типу инфекционного психоза с бредом, галлюцинациями. У 3/4 детей отмечаются корковые нарушения, которые проявляются в виде сенсорной афазии Вернике, апраксии (потеря приобретенных навыков), агнозии (не узнает окружающую среду, родителей), пирамидные расстройства, гиперкинезы (тремор, стереотипные движения), повышение тонуса мышц. Одним из первых симптомов герпетического энцефалита могут быть генерализованные судороги или миоритмии (ритмичные сокращения мелких мышц вокруг рта или глаза).
Наличие у 70%-75% больных герпетическим энцефалитом характерных корковых расстройств дает возможность его заподозрить до развития комы и максимально рано начать этиотропную терапию.
В части больных энцефалический период может отсутствовать, заболевание начинается сразу из общемозговых и очаговых симптомов.
3. Энцефалитический (коматозный) (1-50 дней). В течение этого периода появляются расстройства сознания, от легкого сопора до комы, генерализованные клонико-тонические судороги, менингеальные симптомы. Также энцефалитический период характеризуется очаговыми симтомами: парезы, преимущественно спастического характера, поражение черепных нервов, преимущественно VII пары, расстройства дыхания, бульбарные расстройства.
4. Период ранней реконвалесценции (1-12 месяцев). После выхода из энцефалитического периода у детей отмечается адинамия, которая чередуется с периодами возбуждения. В этот период отмечается ретроградная и фиксационная амнезия, апраксия, агнозия.
5. Остаточных явлений – психические расстройства, гиперкинезы, парезы конечностей. Этот период может длиться в течение многих лет.

Возможно волнообразное, рецидивирующее течение герпетического энцефалита.
Кроме типичного течения герпетического энцефалита, возможен так называемый псевдотуморозный вариант герпетического энцефалита, когда при нормальной или субфебрильной температуре тела постепенно в течение нескольких недель нарастают симптомы поражения нервной системы, признаки внутричерепной гипертензии, изменения на глазном дне. Описаны также такие формы герпетических энцефалитов, как инсультоподобная, стволовая, энцефаломиелитическая. У детей течение энцефалита возможно в виде повторных органических психозов.
При герпетическом энцефалите могут отсутствовать воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. Но возможно сочетанное поражение мозга вместе с его оболочками. Тогда в клинической картине заболевания отмечается выраженный менингеальный синдром, а в ликворе определяют воспалительные изменения.
Летальность при герпетическом энцефалите без противовирусного лечения составляет 60-70%. Остаточные явления в виде грубого органического дефекта (апалический синдром, деменция, эпилептические припадки, парезы, гипертензионно-гидроцефальный синдром) развиваются соответственно в 90%, при отсутствии специфического лечения, и в 10-15% случаев при его применении. Существует прямая зависимость последствий заболевания от сроков начала лечения: при раннем назначении противогерпетических препаратов последствия заболевания значительно улучшаются.
Герпетический менингит протекает как серозный, асептический. Часто он сочетается с первичным генитальным герпесом. В общей структуре серозных менингитов удельный вес герпетического составляет около 10%. Менингеальный синдром при нем сохраняется достаточно долго. Плеоцитоз смешанный или лимфоцитарный, может быть с примесью эритроцитов. Герпетический менингит имеет затяжное течение, при нем имеется угроза возникновения таких осложнений, как энурез, полирадикулонейропатия, миелит, рецидивирующий менингит, в связи с чем он нуждается в своевременной диагностике и раннем специфическом этиотропном лечении.
Герпетический миелит редко встречается как самостоятельная форма, чаще – как синдром сочетанного поражения центральной и периферической нервной системы. Доминируют сегментарные или проводниковые симптомы.
Герпетический энцефаломиелит может начинаться с онемения и жжения в конечностях, болей в пояснично-крестцовом отделе, гиперэстезий, слабости в ногах, нарушений при ходьбе, нарушений функции тазовых органов. Далее присоединяются пирамидные симптомы, парезы верхних конечностей, спастические парезы ног, которые переходят в смешанные или вялые, поражается ствол мозга в виде парезов ІІІ-ІV, VІІ-VІІІ и ХІ-ХІІ пар черепных нервов. Конечная стадия характеризуется расстройствами дыхания в результате поражения ядер ствола мозга или спинного мозга. Расстройства сознания незначительны. Описаны хронические энцефаломиелиты при ГИ.
Висцеральные формы ГИ проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, нефрита. Чаще они наблюдаются у новорожденных, но могут быть и у детей старшего возраста с иммунодефицитными состояниями.
Герпетический гепатит чаще бывает проявлением первичной герпетической инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Он сопровождается высокой лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, рвотой, увеличением печени, селезенки, желтухой, геморрагическим синдромом. Часто наблюдается тяжелое течение с выраженным холестазом и развитием острой печеночной энцефалопатии, печеночной недостаточности.
Герпетическая пневмония и очаговый нефрит клинически не отличаются от поражения легких и почек другой этиологии.
Течение ГИ лишь у 15-20% больных бывает острым, а в большинстве случаев наблюдаются рецидивы заболевания. Рецидивы возникают под воздействием различных стрессовых факторов: переохлаждения, перегревания, вирусных и бактериальных инфекций. Клинические проявления рецидивов такие же, как и острых форм. У детей старшего возраста со скомпрометированой иммунной системой выделяют хроническую генерализованную форму ГИ, которая характеризуется подострым течением, медленным нарастанием головной боли, субфебрильной лихорадкой, общей слабостью, снижением памяти.
Герпес у ВИЧ-инфицированных развивается чаще в результате активации латентной герпетической инфекции. При этом заболевание приобретает генерализованную форму. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистым оболочкам из полости рта на слизистые оболочки пищевода, трахеи, бронхов с последующим возникновением герпетической пневмонии. Признаком генерализации является появление хориоретинита, менингоэнцефалита. Герпетическая сыпь не исчезает, а на ее месте формируются язвы. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самоизличению.
ГИ у новорожденных в различных странах встречается в 1 случае на 2000-3500 родов. Инфекция вызывается преимущественно HSV-2. При инфицировании плода в первые месяцы беременности, вероятно, в результате общего токсического воздействия вируса на плод, наблюдаются самопроизвольные выкидыши. Частота невынашивания беременности при генитальном герпесе, который возникает в ранние сроки беременности, составляет 55%, и 25% – в поздние сроки беременности. Возможно формирование пороков развития при инфицировании плода в ранние сроки беременности (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит и др.).
Активация HSV у матери после 32 недели беременности приводит к инфицированию плода в 10% случаев, а накануне родов – в 40-60%. При этом могут быть преждевременные роды или ребенок заболевает уже в первые часы после рождения. Если заражение плода произошло во время прохождения родовыми путями инфицированной матери, болезнь у ребенка развивается на 2-12 сутки после рождения.

Формы ГИ у новорожденных:
1) Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз. Она встречается у 20%-40% случаев ГИ у новорожденных. При ней у больного ребенка имеют место единичные пузырьки или их группы на фоне эритемы и отека на различных участках тела. Чаще они появляются на 5-14 день жизни ребенка. При трансплацентарном заражении ребенок уже рождается с элементами сыпи. Со временем на месте пузырьков образуются эрозии с последующей пигментацией кожи на ее месте. Поражение глаз протекает в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита, дисплазии сетчатки глаза. При этом могут возникнуть язва роговицы или атрофия зрительного нерва.
2) Герпетическое поражение ЦНС (энцефалит). На него приходится около 30% ГИ у новорожденных. Энцефалит возникает чаще на 2-3 неделе после рождения. Клиническая симптоматика заболевания нарастает катастрофически. Сначала у ребенка появляются повышенная температура тела, вялость в чередовании с возбуждением, тремор, рвота, которые в течение 1-3 дней переходят в нарушения сознания, генерализованные судороги и кому. Заболевание в 50% детей заканчивается летально в течение 6-7 дней, а у остальных отмечаются тяжелые остаточные явления..
3) Генерализованная форма. Встречается в 20%-50% случаев ГИ у новорожденных. Болезнь развивается на 5-10 день после рождения. Заболевание по своей клинической картине напоминает неонатальный сепсис. Ребенок становится вялым, появляются срыгивания, нарушения дыхания, цианоз. Имеет место гепатолиенальный синдром, пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках, желтуха, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, азотемия, гипогликемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, олигурия, угнетение сознания, судороги. Летальность при генерализованных формах ГИ у новорожденных может достигать 80%-90%.

Диагностика

На сегодня наиболее распространенным методом для идентификации HSV является иммуноферментный анализ, который выявляет специфические антитела IgM и IgG в крови больного. Выявление антител класса М свидетельствует об остром заболевании, реинфекции или обострении латентной инфекции. Однако этот иммуноглобулин появляется в сыворотке крови лишь на 10-14 день болезни, что уменьшает его диагностическое значение. Наличие антител класса G в крови свидетельствует о хронической инфекции, персистенции вируса в организме, а четырехкратный рост титра IgG в динамике указывает на активацию ГИ.
Геном HSV в крови, ликворе, слюне или других средах организма выявляется посредством полимеразной цепной реакции.

Лечение

Применение противовирусной терапии при ГИ началось с 70-х годов ХХ века. Первым противогерпетическим препаратом был видарабин. Но этот препарат имеет выраженную нейро-, гепато- и гематотоксичность. С 1982 г. началось внедрение в клиническую практику ацикловира, что существенно улучшило эффективность лечения ГИ. Ацикловир угнетает синтез вирусной ДНК. В инфицированных клетках он активируется под действием вирусной тимидинкиназы с образованием ацикловиртрифосфата, который имеет более высокую степень сродства с вирусной ДНК-полимеразой, чем с клеточной, и поэтому конкурентно блокирует вирусную ДНК-полимеразу. Неинфицированные клетки при этом сохраняют свою нормальную жизнедеятельность.
Комплексная терапия рецидивирующего герпеса кожи и слизистой оболочки полости рта включает ряд этапов. Первый этап лечения начинается в период рецидива инфекции. Главными задачами этого этапа являются снижение активной репликации вируса и максимальное уменьшение вероятности перемещения активных вирионов в регионарные ганглии за счет применения противовирусной терапии, уменьшения интоксикации, выключения дополнительных антигенных нагрузок.
Для эффективного выполнения поставленных задач на первом этапе используется противовирусный препарат – ацикловир. Его применяют как в местной форме (мазь, гель), так и в таблетированной форме по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней.
Также применяются противовирусные препараты Протефлазид и Флавозид, про-тивовирусный эффект которых достигается за счет ингибиции вирусоспецифических ферментов тимидинкиназы и ДНК-полимеразы. Вируссупрессивное влияние также тесно связано с их иммуномодулирующей активностью, которая проявляется за счет индукции синтеза эндогенного a- и g-интерферонов и снижения уровня сывороточного фактора роста (ТGF-b). Назначение препаратов рекомендуется в возрастных дозировках, указанных в инструкции в течение 2-4 месяцев.
Уменьшение выраженности интоксикации достигается употреблением достаточного количества жидкости, назначением энтеросорбентов (Энтеросгель). Для профилактики вторичной микробной инфекции слизистую полости рта обрабатывают 4-5 раз в день после еды растворами антисептиков.
На втором этапе лечения переходят на пролонгированный прием ацикловира в супрессивных дозах – по 0,1-0,2 г 1 раз в сутки в течение 2-12 месяцев, в зависимости от тяжести заболевания. Параллельно на этом этапе лечения целесообразно применение препаратов интерферона, индукторов интерферона в течение 1 месяца.
Третий этап лечения рецидивирующего герпеса кожи и слизистых оболочек полости рта состоит в терапии имеющихся хронических очагов инфекции (одонто- и тонзиллогенных), общесоматических заболеваний, коррекции функциональных нарушений со стороны внутренних органов, санации дисбиоза слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Коррекцию дисбиоза слизистых оболочек дыхательных путей целесообразно проводить с помощью бактериальных лизатов, желудочно-кишечного тракта – пробиотиков.
Ацикловир хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому он является высокоэффективным при герпетических энцефалитах. Его назначают больным в дозе 10-15 мг/кг массы тела каждые 8 часов внутривенно в течение 10-14 дней, с последующим переходом на оральный прием препарата в течение  2-3 недель. Досрочное прекращение терапии ацикловиром может способствовать рецидиву заболевания.
Раннее применение ацикловира при герпетических энцефалитах снижает летальность при них до 20% против 60-70% без его применения, и уменьшает количество остаточных явлений с 50% до 10-15%.
Эффективным является внутривенное использование ацикловира при лечении генерализованных форм ГИ у новорожденных, что вдвое уменьшает количество неблагоприятных последствий. Препарат назначается в дозе 10-20 мг/кг массы тела каждые 8 часов в течение 10-14 дней.
При офтальмогерпесе ацикловир менее эффективный. Поэтому целесообразно при нем использовать другие противогерпетические средства, такие как идоксуридин, трифлуридин.
При лечении генитального герпеса рекомендуется применение ацикловира, валацикловира, фамцикловира. Достаточная эффективность противовирусных препаратов при этом отмечена только при назначении их не позже третьего дня от начала заболевания.