Корь

МКБ-10: B 05

Общая информация

По определению экспертов ВОЗ, случаем кори должно считаться любое заболевание, сопровождающееся температурой, макуло-папулезной сыпью, а также кашлем, ринитом или конъюнктивитом.
По данным ВОЗ, в 2006 г. в мире было зарегистрировано около 40 млн. случаев кори, из которых 242 тыс. завершились летально. В Украине только во время вспышки в 2006 г. было зарегистрировано более 42 тыс. случаев кори. С 2001 по 2006 гг. от кори в Украине умерло 11 человек, десятки остались инвалидами после перенесенного коревого энцефалита.
Учитывая опасность кори для человека, ВОЗ определила элиминацию кори приоритетной целью в 4 регионах мира, в том числе и Европейском.
Критерием элиминации кори считается уровень заболеваемости не более 1 случая на миллион населения. Элиминация кори в Европейском регионе, как приоритетная задача, была внесена в резолюцию 55 сессии Регионального комитета ВОЗ.

Этиология

Возбудителем кори является вирус, содержащий РНК. Он относится к семейству Paramixoviridae рода Morbillivirus. Вирус имеет 6 структурных белков: нуклеокапсид (N), полимеразный комплекс (P), мембранный белок (M), гликопротеид (F), гемагглютинин (H) и L-белок. Вирус кори имеет размеры 120-250 нм. Он не устойчив во внешней среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, солнечному свету, высыханию. Вне организма человека вирус погибает в течение 30 минут, поэтому заключительная дезинфекция при кори не нужна.

Эпидемиология

Источником инфекции при кори является только больной человек, который становится заразным в последние 24-48 часов инкубационного периода. Он выделяет вирус в течение всего катарального периода и еще 5 дней после появления сыпи. Самым заразным является больной корью в катаральном периоде.
Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный. Вирус в большом количестве попадает в окружающую среду в виде воздушно-капельных аэрозолей во время разговора, кашля, чихания больного. Мелкие капельки слюны, содержащие вирус, с потоками воздуха могут переноситься на значительные расстояния: из комнаты в коридор, из коридора – в соседние помещения и даже с одного этажа на другой. Через предметы быта, продукты питания и третьих лиц вирус кори не передается.
Естественная восприимчивость к кори считается всеобщей. Индекс контагиозности при ней составляет 95%-98% (из каждых 100 неиммунизированных людей, которые были в контакте с больным корью, могут заболеть 95-98). По словам известного украинского эпидемиолога академика Л.В. Громашевского (1958), «избежать кори удается лишь тем лицам, которые в течение своей жизни поставлены вне условий встречи с источником инфекции». В случаях заноса кори в те места, где ее много лет не было, болеет почти все население. Так, во время эпидемий кори на Фарерских островах (1846), островах Фиджи (1875), Колыме в России (1901) переболели 95%-97% населения, умерло около 10% жителей.
Восприимчивость к кори не зависит от возраста человека. Единственной защищенной от кори возрастной группой являются дети первых 3 месяцев жизни, которые родились от матерей, имеющих противокоревой иммунитет. После 3 месяцев жизни напряженность врожденного иммунитета снижается, и к 6-9 месяцам дети становятся восприимчивыми к кори. Однако если мать ребенка не имеет иммунитета против кори, то ребенок восприимчив к заболеванию с первых дней жизни.
При кори входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктива глаза. Вирус оседает на слизистой оболочке, проникает в подслизистый слой и регионарные лимфатические узлы, где происходит его фиксация и первичная репликация. С 3 дня инкубационного периода вирус проникает в кровь – возникает первичная вирусемия. Количество вируса при этом в крови еще невелико, и он быстро может быть нейтрализован иммуноглобулином. Этот факт был положен в основу пассивной иммунопрофилактики кори. Из крови вирус кори оседает в селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах, инфицирует мононуклеары и лимфоциты. С 7 дня инкубационного периода развивается повторная вирусемия, которая приводит к фиксации вируса в эпителиальных клетках кожи, дыхательных путей, конъюнктивы глаз, кишечника, вызывая в них дистрофические изменения. Клинически это проявляется катаром слизистых оболочек. После проникновения вируса в эпителий респираторного тракта там образуются многоядерные гигантские клетки. Чаще всего, в течение короткого промежутка времени эти клетки исчезают, но иногда на этом фоне возникают гигантоклеточные пневмонии, которые имеют тяжелое течение. При ранних пневмониях при кори, наряду с вирусом, их этиологическим фактором являются микробы (пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка).
Коревая сыпь является инфекционно-аллергическим дерматитом с выраженным экссудативным компонентом, возникает в результате взаимодействия между сенсибилизированными лимфоцитами и вирусными антигенами в эндотелии капилляров и клетках кожи.
Вирус кори вызывает дистрофию клеток всех слизистых оболочек, особенно дыхательных путей. Кроме этого, в результате поражения эндотелия сосудов нарушается микроциркуляция и лимфообращение в подслизистом слое, что создает условия для проникновения вторичной бактериальной инфекции.
Кроме деструкции клеток слизистых оболочек, при кори возникает поражение
Т-лимфоцитов, что приводит к лимфопении. Также вирус кори нарушает функцию моноцитов, вследствие чего увеличивается продукция интерлейкинов, фактора некроза опухоли, молекул гистосовместимости, подавляется презентация Т-лимфоцитам антигенов. Эти изменения в клетках иммунной системы приводят к иммуносупрессии, снижается клеточный иммунитет, что дополнительно создает условия для развития вторичных бактериальных осложнений. Особенно выражен Т-клеточный иммунодефицит у детей первых 3 лет жизни и сохраняется он в течение 25-30 дней после перенесенного заболевания. Также вирус кори влияет на витаминный обмен, особенно витаминов А и С, вследствие чего возникает их дефицит.
Во время вирусемии при кори нередко происходит проникновение вируса в клетки центральной нервной системы. Инфекция центральной нервной системы может привести к таким тяжелым осложнениям, как коревой энцефаломиелит.
После перенесенной кори формируется стойкий пожизненный иммунитет. Иногда могут иметь место повторные случаи заболевания человека корью. Чаще это связано с действием на организм иммуносупрессивных факторов.

Клиническая картина

Инкубационный период при кори продолжается 9-17 дней. У лиц, получивших иммуноглобулин или другие компоненты крови, он может продлеваться до 21 дня. За ним следует катаральный период. Его первыми симптомами являются сухой навязчивый кашель, заложенность носа с незначительными слизистыми выделениями, повышение температуры тела до 38-39 °С. На 2-3 день катарального периода кашель усиливается, появляется гиперемия конъюнктивы, склерит, светобоязнь. Слизистые оболочки полости рта, мягкого неба становятся ярко красными, набухшими, разрыхленными. На мягком небе появляется энантема, на слизистых оболочках патогномоничными для кори являются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Их, чаще всего, находят на слизистых оболочках щек в области малых коренных зубов, но они могут быть на слизистых оболочках губ, конъюнктивы, половых органов. В этот же период может появиться сероватый налет на слизистых оболочках десен, жидкий стул.
Через 4-5 дней, на фоне усиления симптомов интоксикации, усиления катара слизистых оболочек, подъема температуры тела до 38,5-40 °С появляется мелко- и среднепятнистая сыпь на лице. На второй день сыпь опускается на туловище, элементы ее становятся большими по размеру, появляются папулы. При типичном течении кори на третий день кожная сыпь появляется на дистальных участках рук и ног. На сегодня сыпь при кори может появляться в 2 этапа: первый день – голова, туловище, второй день – конечности.
В период высыпания слизистые оболочки становятся еще более гиперемированными, отечными. Усиливается кашель, выделения из носа становятся густыми, возможна осиплость голоса. На 1-2 день высыпаний исчезают пятна Бельского-Филатова-Коплика. Лицо больного становится одутловатым, веки отечными, появляется слезотечение и светобоязнь. В этот период лицо больного похоже на лицо «заплаканного ребенка».
В периферической крови обнаруживается лейкопения, эозинопения, моноцитопения.
С 2-5 дня периода высыпания элементы сыпи превращаются в пигментные пятна. Причем, это происходит в той же последовательности, как и появлялась сыпь. В этот период исчезает интоксикация, катаральные явления со стороны слизистых оболочек, может появиться мелкопластинчатое шелушение кожи.

Особенности кори у детей 1 года жизни
Если мать ребенка не имела противокоревого иммунитета до родов, то ее ребенок, в случае контакта с вирусом кори, может заболеть с первых дней жизни. У детей до 1 года корь часто имеет те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Однако, у некоторых из них, особенно у новорожденных, она может протекать стерто. Катаральные явления выражены слабо, температура тела – нормальная или субфебрильная, сыпь – мелко- и среднепятнистая, редкая, может отсутствовать этапность высыпания. У детей данной возрастной группы при кори чаще возникают вторичные бактериальные осложнения, часто имеет место поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, которое проявляется диареей. После перенесенной кори в периоде новорожденности специфического противокоревого иммунитета не возникает, и дети при повторной встрече с вирусом могут снова заболеть корью.
Корь у детей также может встречаться в виде врожденной инфекции. При инфицировании плода внутриутробно заболевание может протекать в виде подострого склерозирующего панэнцефалита, симптомы которого появляются в первые дни после рождения ребенка. У беременной женщины при инфицировании корью могут быть преждевременные роды, выкидыши.
У взрослых корь протекает так же, как и у детей, с той же клинической симптоматикой, но у взрослых чаще возникают осложнения, связанные с вирусом кори.

Осложнения
Все осложнения кори можно разделить на осложнения, связанные с действием самого вируса, и на осложнения, связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции.
Первая группа осложнений кори:
- стенозирующий ларинготрахеобронхит;
- пневмония;
- энцефалит, энцефаломиелит, серозный менингит;
- энтероколиты;
- миокардит, перикардит;
- дефицит витамина А, вплоть до развития слепоты;
- тромбоцитопеническая пурпура;
- безжелтушный гепатит.
Вторая группа осложнений кори:
- стоматит, гингивит, глоссит;
- отит, синусит;
- бронхит, пневмония, плеврит;
- гнойный конъюнктивит, блефарит, язва роговицы, периорбитальная флегмона;
- инфекция мочевыводящих путей;
- гастроэнтероколиты.
В иммунокомпроментированных людей, чаще это больные СПИДом, больные онкогематологическими заболеваниями, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, встречается такая форма кори, как подострый энцефалит. Заболевание возникает через несколько недель или месяцев после перенесенной кори или после вакцинации против нее. Причем, корь у этих пациентов сначала может протекать без появления сыпи или с нетипичной сыпью. Часто у этой категории больных возникают гигантоклеточные пневмонии.

Лечение

К этиотропным средствам лечения кори можно отнести рибавирин. Вирус кори чувствителен к воздействию этого препарата. Рибавирин используется при тяжелых формах заболевания, осложненных коревой пневмонией, энцефалитом, у лиц, больных корью, с иммунодефицитами и СПИДом. Доза препарата при этом составляет 10-14 мг/кг массы тела в сутки, курс лечения – 10-12 дней.
Детям раннего возраста при тяжелых формах кори внутримышечно назначают нормальный иммуноглобулин в дозе 0,05 мл/кг массы тела или внутривенные формы иммуноглобулинов.
В США было доказано, что назначение детям, больным корью, витамина А снижает тяжесть болезни и риск развития осложнений. Витамин А рекомендуется назначать детям в возрасте старше 6 месяцев в комплексе с витамином С. Дополнительная терапия кори является ситуативной и симптоматической.

Профилактика

Согласно календарю профилактических прививок, в Украине профилактика кори проводится живой коревой вакциной, содержащей в своем составе аттенуированный вирус, вид которого зависит от фирмы-производителя (Л16, Эдмонт, Шварц). Вакцина может выпускаться в виде моновакцины или в виде комбинированной вакцины против кори, краснухи и паротита, ветряной оспы. В Украине вакцинация против кори назначается в возрасте 12 месяцев, ревакцинация проводится в 6 лет.
Контактным с больным корью в возрасте до 30 лет, не привитым, которые не болели корью и не имеющим противопоказаний к вакцинации против кори, не позднее чем через 72 часа с момента контакта вводится противокоревая вакцина. Вакцинация после 72 часов после контакта может быть не только неэффективной, но и вредной.
Детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет жизни, с иммунодефицитными состояниями, с противопоказанием к вакцинации живыми вакцинами, беременным контактным по кори вводится не позднее 5 дня от момента контакта нормальный иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг массы тела.
На контактных детей в детских коллективах накладывается карантин с 9 по 17 день со дня контакта, а на тех детей, которые получили иммуноглобулин – до 21 дня.
Больной корью является заразным в течение последних 48 часов инкубационного периода, весь катаральный период и еще 5 дней от момента появления сыпи. Больной корью, у которого заболевание осложнилось пневмонией, энцефалитом, считается заразным до 10 дня со дня появления сыпи.