Краснуха

Общая информация

Краснуха – острая вирусная инфекция, которая может иметь течение в виде приобретенного или врожденного процесса с различными механизмами передачи и разными последствиями.

Этиология

Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Togoviridae и является единственным членом рода Rubivirus. Вирус содержит РНК. Вирусные частицы имеют сферическую форму с диаметром 65-70 нм. Вирус краснухи неустойчив во внешней среде, при комнатной температуре погибает в течение нескольких часов, при 56 °С – инактивируется в течение часа, при температуре 100 °С – в течение нескольких минут, но хорошо сохраняется при замораживании. Вирус погибает в щелочной и кислой среде, в ультрафиолетовых лучах, легко разрушается под действием эфира, хлороформа или формалина.

Эпидемиология

Краснуха – исключительно антропонозная инфекция. Источником инфекции является больной с приобретенной, врожденной краснухой или вирусоноситель инфекции. Выделяться из ротоглотки больного человека вирус начинает за 7-10 дней до появления сыпи на коже и может продолжать выделяться за пределы организма в течение 2-3 недель после исчезновения сыпи. Наиболее интенсивное выделение вируса из организма больного человека происходит в первые 5 дней от начала появления сыпи. Наиболее опасны, с эпидемиологической точки зрения, больные субклиническими формами краснухи, которые встречаются в несколько раз чаще, чем явные формы заболевания.
У детей с врожденной краснухой (ВК) вирусовыделение с мокротой, калом, мочой может продолжаться в течение 1-3 лет. Такие длительные сроки выделения вируса от больных делают краснуху чрезвычайно контагиозной инфекцией. Ребенок с врожденной краснухой является опасным источником инфекции. Описаны случаи заболевания персонала, который обслуживал детей с врожденной краснухой и вспышки краснухи в хирургических и других отделениях, где находились дети с врожденными пороками. Считается, что заразность детей с врожденной краснухой и интенсивность выделения от них вируса более выражены, чем при приобретенной краснухе. Опасность усугубляется еще и тем, что большая часть случаев врожденной краснухи не диагностируется, и такие дети являются скрытым резервуаром инфекции.
Путь передачи при приобретенной краснухе воздушно-капельный. Легко распространяется краснуха там, где люди находятся в длительном и тесном контакте. Нахождение вируса краснухи у больных в моче и кале не исключает контактного механизма передачи. Наличие вирусемии обуславливает внутриутробный путь передачи инфекции от матери к плоду. Через третьи лица краснуха не передается.
Наиболее часто приобретенной краснухой болеют краснухой дети в возрасте от 2 до 9 лет.
Вспышки краснухи в детских коллективах могут длиться долго – в течение нескольких месяцев, что связано с длительным инкубационным периодом и большим количеством стертых недиагностированных форм.
Иммунитет после перенесенной краснухи устойчивый, длительный.

Клиническая картина

Врожденная краснуха
При ВК вирус попадает к плоду через кровоток матери. Частота инфицирования беременной при контакте с больным краснухой зависит от наличия у нее иммунитета к этой инфекции. При этом вирус инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, откуда в виде эмболов заносится в кровоток плода, его клетки. Развитие патологического процесса протекает по типу хронической инфекции. Уровень эмбриональной инфекции достигает 81% при заболевании беременной женщины краснухой в первые 12 недель беременности, 54% – при заболевании беременной с 13 по 16 неделю беременности, 36% – с 17 по 22 неделю беременности, 30% – с 23 по 30 неделю и 100% – с 31 по 36 неделю и далее.
Возможными механизмами врожденных аномалий при краснухе могут быть прямое деструктивное действие вируса на клетки зародыша, ишемия плода в результате поражения сосудов плаценты. Цитодеструктивное действие вируса краснухи проявляется лишь в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. Патологические изменения связаны, в основном, с угнетением митотической активности клеток и замедлением их роста. Нарушение роста клеток объясняют прямым действием вируса или действием его через генетический аппарат. Важным в патогенезе повреждения клеток плода является поражение его сосудов, приводящее к некрозу тканей. Наиболее поражаются те органы, которые находятся в стадии формирования. Такими критическим периодами для мозга является 3-11 неделя беременности, для сердца – 4-7 неделя, для уха – 7-12 неделя, для глаза – 4-7 неделя, для неба – 10-12 неделя беременности.
Пороки сердца, катаракта, глаукома развиваются при заболевании матери в первые 8 недель беременности, поражение органа слуха – на 12 неделе беременности. После рождения ребенка сохраняется персистенция вируса в организме. При этом создаются условия для развития иммунопатологических процессов, результатом которых является развитие у ребенка с ВК глухоты, ретинопатии, тиреоидита, диабета, энцефалита и др.
В опубликованной в 1942 г. книге Н. Грег детально описал характерные для ВК аномалии развития, такие как катаракта, микрофтальм, ретинопатия, помутнение роговицы, пороки сердца, низкий вес при рождении. Позже была замечена и глухота. Н. Грег впервые описал классическую триаду ВК: катаракта, порок сердца, глухота.
В последние 30 лет классическая триада Грега встречается редко. У детей с ВК, кроме указанных синдромов, имеют место микроцефалия, глаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония, гепатит, миокардит, менингоэнцефалит, поражение вестибулярного аппарата, пороки мочеполовых органов, дерматит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гипогаммаглобулинемия, дизэмбриогенетические стигмы (брахицефалия, деформация ушных раковин, дисплазия тазобедренных суставов, синдактилия, косолапость и прочее).
Среди пороков сердца наиболее часто (78%) встречается незаращение артериального протока, отмечаются также недостаточность аортального клапана, стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки и стеноз легочной артерии. При краснухе может встречаться стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межпредсердной перегородки, транспозиция аорты и легочной артерии. Пороки «синего типа» при краснухе почти не встречаются.
Катаракта – результат прямого цитопатогенного действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике глаза на протяжении нескольких лет. Катаракта может быть одно- или двухсторонней и часто сочетается с микроофтальмией. Эта аномалия может отсутствовать при рождении и развиться в дальнейшем в течение периода новорожденности.
Глаукома встречается значительно реже катаракты, в соотношении 1:10, может прогрессировать в течение периода новорожденности. Почти никогда глаукома не сочетается с катарактой. Часто среди пороков органа зрения встречается ретинопатия, характеризующаяся расположенными на сетчатке глаза участками темной пигментации и депигментации. Изменения со стороны глаз могут возникнуть через несколько лет после рождения.
Самый частый дефект при ВК – это глухота. Она может быть легкой или сильной, односторонней или двухсторонней. Легкие формы тугоухости часто проявляются через несколько лет после рождения. Глухота часто сопровождается вестибулярной дисфункцией, выраженность которой коррелирует со степенью глухоты.
Поражения нервной системы при ВК проявляются нарушением сознания, сонливостью, раздражительностью, судорогами, снижением мышечного тонуса, параличами. В дальнейшем отмечаются разной степени нарушения движений, гиперкинезы, судороги. В неврологической симптоматике присоединяется отставание в умственном развитии.
Тромбоцитопеническая пурпура возникает сразу после рождения ребенка и наиболее выражена на первой неделе после рождения. Геморрагическая сыпь на коже может удерживаться в течение 2-3 месяцев.
К типичным проявлениям ВК относятся гепатиты, гепатоспленомегалия, которые сопровождаются желтухой с высоким уровнем билирубина в крови, гемолитической анемией с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, открытый передний родничок, серозный менингит, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (остеопороз). Последняя патология характерна для краснухи и выявляется при рентгенологическом исследовании. Она характеризуется чередованием участков разрежения и уплотнения костной ткани. В отличие от подобных поражений при сифилисе, изменения в костях при краснухе исчезают через 1-2 месяца. Большая часть неонатальных поражений также исчезают в течение 6 месяцев.
Встречаются и более редкие поражения при ВК: пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двурогая матка, двудольные почки), пороки желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, атрезия желчных ходов), различные кожные проявления (дерматиты, пигментные пятна), кальцификаты мозга.
Дети с ВК часто имеют низкую массу тела, маленькую длину тела, значительно отстают в физическом развитии. В течение первых 4 лет жизни умирает около 16% больных детей. Причиной смерти, чаще всего, являются пороки сердца, сепсис, поражения внутренних органов, интеркуррентные вирусные и бактериальные инфекции.
Во время длительного наблюдения за детьми, родившимися от матерей, которые в период беременности перенесли краснуху, и у которых в период новорожденности не было никаких заметных изменений в состоянии здоровья, в ближайшие 7 лет жизни проявлялось снижение умственных способностей, они не могли учиться в обычной школе. У таких детей возможно развитие глухоты, ретинопатии, тиреоидита, сахарного диабета, заболевания, подобного шизофрении. Интересным является тот факт, что у больных шизофренией в головном мозге находят изменения, подобные изменениям при ВК.

Приобретенная краснуха
Основным механизмом передачи инфекции при приобретенной краснухе является воздушно-капельный механизм. Вирус выделяется из ротоглотки больного человека за 7-10 дней до появления сыпи на коже и может продолжать выделяться в течение 2-3 недель после исчезновения сыпи. Наиболее интенсивное выделение вируса из организма больного человека происходит в первые 5 дней от начала появления сыпи.
Легко распространяется краснуха там, где люди находятся в длительном и тесном контакте. Через третьи лица краснуха не передается.
Инкубационный период при приобретенной краснухе составляет 11-21 день, чаще – 18 ± 3 дня. У 2/3 детей краснуха протекает в субклинической форме. У других детей по окончании инкубационного периода имеет место короткий продромальный период – от нескольких часов до 1-2 дней. Он проявляется увеличением затылочных, заушных и заднешейных лимфоузлов, которые становятся плотными и чувствительными при пальпации. Их увеличение может быть настолько выраженным, что видно невооруженным глазом. Кроме лимфаденита, в продромальном периоде краснухи отмечается повышение температуры тела до 37,5-38 °С, слабо выраженный катар слизистых оболочек, розеолезная энантема на твердом небе. Продром чаще встречается у детей старшего возраста. Краснуха у них имеет более тяжелое течение.
Сыпь на коже появляется одновременно по всему телу. Характер сыпи в типичных случаях розеолезный и мелко-пятнисто-папулезный. Элементы сыпи между собой не сливаются. Наибольшая концентрация сыпи отмечается на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, внешней стороне бедер. На второй день или в конце первого дня элементов сыпи становится значительно меньше, они становятся мелкопятнистыми и внешне похожи на скарлатинозные. Сыпь исчезает быстро, за 1-3 дня, без образования пигметации или шелушения.
Полиаденит – постоянный признак краснухи. Характеризуется умеренным увеличением, чаще заднешейных и затылочных лимфоузлов, а также других групп лимфоузлов. Лимфоузлы эластичной консистенции, неспаяны с другими тканями, отмечается незначительная их болезненность. Увеличенные лимфоузлы можно обнаружить за 5-10 дней до появления сыпи и в течение 1-2 недель после нее. У некоторых людей лимфаденит после перенесенной краснухи может оставаться на протяжении многих лет.
Катаральные проявления со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы наблюдаются непостоянно, выражены слабо, продолжаются в течение 2-3 дней.
У подростков и взрослых краснуха имеет более тяжелое течение, что проявляется более выраженными признаками интоксикации (головная боль, фебрильная температура, ознобы, миалгии) и катаральными явлениями (сухой кашель, першение в горле, выраженный конъюнктивит со слезотечением, светобоязнью, насморком). Сыпь, как правило, более обильная, пятнисто-папулезная, с тенденцией к слиянию. В этом возрасте, чаще у девушек, нередко отмечаются артралгии, артриты, которые в дальнейшем могут переходить в хронические. Клинически это проявляется болью, покраснением, припухлостью суставов. Поражаются чаще пястно-фаланговые суставы пальцев рук, затем – коленные и локтевые суставы. Симптомы поражения суставов появляются, как правило, через неделю после появления сыпи и исчезают в течение следующей недели. У мальчиков школьного возраста может иметь место тесталгия. Редко развивается тромбоцитопения, которая в 56% случаев может приобретать хроническое течение.
Самым серьезным осложнением краснухи является энцефалит, который имеет аутоиммунный характер. Чаще энцефалит встречаются у детей школьного возраста и у взрослых. Краснушные энцефалиты встречаются в 1 случае на 5-10 тыс. случаев краснухи. Они возникают чаще в конце экзантематозного периода, но могут возникать за несколько дней до появления сыпи.
Энцефалит начинается остро, на фоне нормальной или субфебрильной температура тела, с признаками нарушения сознания, генерализованными клонико-тоническими судорогами. К этому присоединяются очаговые симптомы. Наиболее угрожающими являются центральные нарушения сердечной деятельности и дыхания. Часто в процесс вовлекаются и мозговые оболочки – развивается менингоэнцефалит.
Прогноз поражений центральной нервной системы при краснухе серьезный – в 20-35% случаев наблюдаются летальные исходы, а у 30% детей, которые переболели, имеют место остаточные явления со стороны нервной системы.
В 1975 году впервые было сообщено о случае прогрессирующего краснушного панэнцефалита. Болезнь встречается в подростковом возрасте (10-20 лет) и проявляется снижением координации движений и снижением интеллекта. Течение болезни имеет прогрессирующий характер и заканчивается летально в течение 1-10 лет. У больных обнаруживается расширение боковых желудочков мозга, изменение белого вещества мозга, которое становится серым, мягким. Отмечается демиелинизация и потеря глии клетками мозга, поражение сосудов головного мозга. Считается, что процесс имеет иммунопатологическую природу. Также у больных краснухой описан синдром Гийена-Барре.
Изменения периферической крови в период сыпи при краснухе характеризуются лейкопенией, лимфоцитозом и повышением содержания плазматических клеток (клеток Тюрка) до 10-15%.

Диагностика

Клинические критерии приобретенной краснухи:
- начало болезни острое;
- повышение температуры тела до 37,5-38 °С;
- непостоянный слабо выраженный катар слизистых оболочек, конъюнктив;
- иногда – розеолезная энантема на твердом небе;
- увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфоузлов;
- может быть продромальний период, который продолжается несколько часов;
- сыпь появляется в первый день болезни;
- сыпь розеолезная и мелкопятнисто-папулезная;
- элементы сыпи между собой не сливаются;
- появляется сыпь одновременно по всему телу;
- преимущественная локализация сыпи – разгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы, внешняя поверхность бедер;
- сыпь исчезает в течение 1-3 дней, без образования пигментации или шелушения;
- у девушек в пубертатном возрасте возможные артриты, артралгии;
- у мальчиков школьного возраста может быть тесталгия;
- редко развивается тромбоцитопения.

Клинические критерии врожденной краснухи
Подозрительным случаем на врожденную краснуху у ребенка до 1 года жизни является случай, когда в анамнезе у матери имеется подозрение на перенесенную краснуху во время беременности или у ребенка имеют место врожденные пороки сердца и/или катаракта, сужение полей зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальм, врожденная глаукома, подозрение на нарушение слуха.
Клиническим случаем врожденной краснухи является случай, когда у ребенка имеется 2 осложнения из списка а) или одно осложнение из списка а) и одно осложнение из списка б):
а)
катаракта
глаукома
врожденный порок сердца
нарушение слуха (тугоухость)
пигментная ретинопатия
б)
пурпура
спленомегалия
микроцефалия
отставание в психофизическом развитии
менингоэнцефалит
остеопороз (на рентгенограмме)
желтуха в первые 24 часа после рождения

Параклинические исследования
Приобретенная краснуха
1. Общий анализ крови (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, плазматические клетки, нормальные СОЭ).
2. Серологические методы (РН, РТГА, РСК, РИФ) – нарастание титров антител в динамике в 4 и более раз.
3. Иммуноферментный анализ: определение специфических антител класса Ig M в остром периоде заболевания и нарастание титров Ig G в динамике.
4. Полимеразная цепная реакция (кровь, при необходимости – спинномозговая жидкость) – определение РНК вируса краснухи.

Врожденная краснуха
1. Иммуноферментный анализ: выявление специфических антител класса Ig M в крови. Случай выявления специфических краснушных Ig M у ребенка без клинических проявлений заболевания считается как врожденная краснушная инфекция.
2. Сохранение высоких титров специфических Ig G в крови в течение длительного времени без их падения.
3. Выявление РНК вируса (кровь, моча, слюна, кал, спинномозговая жидкость) методом ПЦР.
4. Дети, родившиеся от матерей, которые в период беременности болели краснухой или были в контакте с больным краснухой, должны подлежать диспансерному наблюдению не менее 7 лет, с обязательным регулярным осмотром педиатра, окулиста, отоларинголога, невролога.

Лечение

На сегодня специфические методы лечения как врожденной, так и приобретенной краснухи отсутствуют, но некоторые авторы рекомендуют детям с ВК применять препараты рекомбинантного альфа-интерферона.
Лечение больных с неосложненным течением приобретенной краснухи проводят в домашних условиях:
1. Постельный режим в течение острого периода.
2. Общегигиенические мероприятия.
3. Частое проветривание помещений.
4. Симптоматическая терапия: жаропонижающие при повышении температуры тела (парацетамол, ибупрофен) и тому подобное.
При возникновении осложнений дети госпитализируются в инфекционные стационары.
Лечение больных с ВК зависит от характера основных клинических синдромов. Дети с подозрением на ВК или с клиническим случаем врожденной краснухи должны госпитализироваться в специально организованные медицинские учреждения. Эти учреждения (отдельные палаты) должны быть созданы, в первую очередь, на базе профильных стационаров, в которых оказывается медицинская помощь детям с врожденными пороками (сердечно-сосудистая хирургия, офтальмология, неврология, интенсивная терапия новорожденных).

Профилактика

Специфическая профилактика краснухи осуществляется живой краснушной вакциной в возрасте 12 месяцев, с последующей ревакцинацией в 6 лет и в 15 лет (девушки). Прививка может быть проведена моновакциной или комбинированной вакциной, в которую входят вакцины против краснухи, кори и паротитной инфекции, ветряной оспы. Иммунитет формируется в 95% вакцинированных.
Рекомендуется прививать против краснухи серонегативных женщин, которые не инфицировались во время беременности, иммунизировать против краснухи сразу после родов. Не рекомендуется проводить вакцинацию во время беременности, в связи с риском для плода. Следует избегать оплодотворения яйцеклетки в течение 3 месяцев после иммунизации. Женщинам, которые получили вакцинацию против краснухи, не рекомендуется кормить грудью.
Дети с ВК должны расцениваться как потенциально опасный источник инфекции для окружающих, и по отношению к ним необходимо применять соответствующие противоэпидемические мероприятия. С целью своевременной диагностики ВК и предупреждения распространения краснухи среди населения, целесообразно всех новорожденных с врожденными пороками обследовать на маркеры заболевания.
Согласно рекомендациям ВОЗ, дети с подозрением на ВК или клиническим случаем ВК должны госпитализироваться в специально организованные в каждом регионе медицинские учреждения, где они будут находиться под наблюдением квалифицированных педиатров, которые имеют опыт по надзору за такими детьми. Эти учреждения должны быть созданы, в первую очередь, на базе профильных стационаров, в которых оказывается помощь детям с врожденными пороками (сердечно-сосудистая хирургия, офтальмология, неврология, интенсивная терапия новорожденных и т.д.).