|
|
Менингиты у детей
МКБ-10: G 00-G 05
Общая информация
Менингит – это острое инфекционное воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга.
Менингиты делятся, в зависимости от типа воспаления в оболочках мозга, на гнойные и серозные (асептические). Если менингит развивается без наличия предварительного очага инфекции или заболевания, он называется первичным. К первичным менингитам можно отнести энтеровирусный, паротитный, герпетический, лимфоцитарный хорионменингит, менингококковый и некоторые другие. Вторичные менингиты развиваются на фоне инфекционного, другого заболевания или травмы головы. Из вторичных менингитов, чаще всего, встречаются пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, сальмонеллезный и другие.
Этиология гнойных менингитов
- Менингококковый;
- пневмококковый;
- менингит, вызванный гемофильной палочкой группы В;
- стафилококковый;
- стрептококковый;
- эшерихиозный;
- сальмонеллезный;
- протейный;
- клебсиеллезный;
- синегнойный;
- листериозный;
- энтерококковый;
- кандидозный.
Этиология серозных (асептических) менингитов
- Enteriviruses,
- Mumps virus,
- Influenza virus,
- Rubeola virus,
- Rubella virus,
- Varicella-Zoster virus,
- Herpes simplex virus,
- Lymphocytic choriomeningitis virus,
- Cytomegalovirus,
- HIV, Reovirus,
- Adenoviruses,
- Toxoplasma gondii,
- Leptospira,
- Mycobacterium tuberculosis,
- Brucella,
- Borrelia.
Кроме инфекционной природы, серозные менингиты могут быть обусловлены некоторыми лекарственными препаратами: бисептол, изониазид, пенициллин, ципрофлоксацин, ибупрофен, внутривенные иммуноглобулины и др.
Клиническая картина
Основным клиническим проявлением менингита является менингеальный синдром, к которому относятся следующие симптомы: головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза, менингеальные симптомы. Головная боль чаще бывает диффузной, но иногда может иметь локализацию в области лба или затылка. Возникновение головной боли связывают с раздражением чувствительных окончаний в оболочках мозга. Рвота обусловлена непосредственным раздражением рецепторов блуждающего нерва. Чаще рвоте предшествует тошнота, но она может быть и внезапной. Рвота при менингите не приносит облегчения, не связанна с приемом пищи или лекарств. Характерным является не сам факт наличия рвоты, а неоднократное его повторение в течение суток без видимых причин. Гиперестезия или повышенная чувствительность при менингите может быть тактильной, зрительной и слуховой. Характерна поза больного при менингите: больной лежит на боку, голова запрокинута назад, руки и ноги согнуты и приведены к животу. Менингеальная поза возникает вследствии тонического сокращения мышц. Результатом тонического рефлекса из мозговых оболочек также являются менингеальные симптомы. В клинической практике, чаще всего, исследуют такие менингеальные симптомы как ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний). У детей первого года жизни дополнительными менингеальными симптомами могут быть выбухание и уплотнение большого родничка, симптом Лессажа или подвешивания.
Гнойные менингиты
Гнойный менингит обычно начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, озноба, головной боли. Головная боль часто сопровождается головокружением. Дети первого года жизни вскрикивают, резко возбуждены. У них беспокойство, в большинстве случаев, переходит в вялость. Весь симптомокомплекс менингеального синдрома резко выражен. У новорожденных и детей первых месяцев жизни менингит может начинаться с симптомов токсикоза, нарушения сознания, клонико-тонических судорог при отсутствии менингеальных симптомов.
Из других неврологических симптомов при гнойных менингитах могут наблюдаться транзиторные или перманентные параличи черепных нервов, вестибулярные расстройства. У части детей может развиваться сопорозное или коматозное состояние. Перечисленное выше наиболее характерно для пневмококкового менингита и менингита, вызванного гемофильной палочкой.
Довольно часто при гнойных менингитах развивается судорожный синдром. У больных гемофильным или пневмококковым менингитом судороги возникают в два раза чаще, чем у больных менингококковым менингитом. Возникновение судорог в первые дни болезни не имеет особого прогностического значения. Вместе с тем, судороги, которые повторяются после четвертого дня болезни, требуют особого внимания. Они могут ассоциироваться с последствиями и осложнениями бактериального менингита.
Кроме неврологической симптоматики, при гнойных менингитах могут развиваться артралгии и миалгии, отражающие системный характер инфекционного процесса. Развитие артрита характерно для менингококкового менингита и всегда имеет транзиторный характер. У больных менингитом при наличии бактериемии может развиваться инфекционно-токсический шок, что особенно характерно для фульминантной формы менингококкемии. В этих случаях, как правило, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что сопровождается выраженной артериальной гипотензией. У больных с менингококковой инфекцией менингит может сочетаться с геморрагической пурпурой. Может развиться миокардит и перикардит.
Серозные менингиты
При серозных менингитах начало острое или постепенное. Температура тела не превышает 38-39 °С. Ведущим в клинической картине является гипертензионный синдром (рвота, головная боль). Менигеальные симптомы появляются не сразу (с 3-5 дня болезни), выражены умеренно, кратковременные (держатся 2-5 дней), диссоциированные (определяются не все сразу), могут полностью отсутствовать.
При серозных менингитах, в первую очередь, паротитной этиологии, может развиться энцефалит, глухота, слепота, обструкция Сильвиевого водопровода. При герпесвирусных менингитах описаны такие осложнения, как полирадикулонейропатия, миелит, недержание мочи.
Диагностика
Клинические критерии
Общеинфекционный синдром:
- повышение температуры тела;
- возбуждение, которое быстро сменяется вялостью, сопор, в тяжелых случаях – кома;
- мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы повышены, анизорефлексия, в тяжелых случаях рефлексы подавлены;
- патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо т.п.), клонус стопы;
- анизокория;
- возможны клонико-тонические судороги;
- возможно поражение черепных нервов, чаще III, IV, VI, VII, VIII пар;
- возможно развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ);
- травма головы в анамнезе.
Менингеальный синдром:
- гидроцефально-гипертензионные симптомы: резкая головная боль диффузного характера, повторная рвота, общая, зрительная, слуховая гиперэстезия;
- менингеальные симптомы: «менингеальная» поза, тоническое напряжение мышц спины, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Диагностика бактериального менингита у детей в возрасте до 1 месяца
Для новорожденного ребенка основанием для подозрения бактериального менингита является сочетание любых двух из следующих симптомов:
- температурная нестабильность (гипо- или гипертермия), возможна нормальная температура тела;
- изменения в поведении ребенка (апатия, возбуждение);
- громкий (высокочастотный) крик;
- отказ от еды, срыгивание, рвота;
- появление судорог, гиперкинезов, тремора рук, нистагма;
- выбухание или напряжение большого родничка, расхождение швов;
- анизокория;
- запрокидывание головы назад;
- положительный симптом Лессажа;
- нарушение сознания;
- появление любой патологической неврологической симптоматики на фоне респираторного дистресс-сидрома, пневмонии, отита, синусита, другого инфекционного заболевания.
Диагностика бактериального менингита у детей в возрасте от 1 до 18 месяцев
Подозрительным случаем на бактериальный менингит у ребенка в возрасте от
1 до 18 месяцев является заболевание с внезапным началом, с лихорадкой (выше 38 °С в подмышечной области) и наличием одного из следующих симптомов:
- ригидность затылочных мышц или запрокидывание головы назад;
- выбухание или напряжение большого родничка;
- признаки гиперэстезии;
- монотонный пронзительный крик;
- немотивированное изменение поведения;
- вялое сосание, отказ от пищи;
- рвота;
- нарушение сознания;
- клонико-тонические судороги;
- тремор конечностей;
- глазодвигательные нарушения;
- анизокория;
- наличие любой очаговой неврологической симптоматики;
- менингеальные симптомы, положительный симптом Лессажа.
Диагностика серозного менингита
Общеинфекционный синдром
- повышение температуры тела до 38-39,5 °С;
- сильная головная боль;
- головокружение;
- вялость;
- адинамия;
- апатия.
Менингеальный синдром
- у 10-15% больных может отсутствовать при наличии воспалительных изменений в спинномозговой жидкости;
- нередко отмечается диссоциация менингеального симптомокомплекса, некоторые симптомы могут отсутствовать;
- менингеальные симптомы: чаще выявляется ригидность мышц затылка и верхний симптом Брудзинского;
- часто – зрительная и тактильна гиперестезия;
- гидроцефально-гипертензионный синдром: головная боль, повторная, иногда – многократная рвота, не связана с приемом пищи.
Параклинические исследования при подозрении на бактериальный менингит
1. Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ.
2. Анализ ликвора – нейтрофильный плеоцитоз, повышенный уровень белка, в тяжелых случаях – снижение уровня сахара.
Проведению спинномозговой пункции у детей должны предшествовать: клиническое обследование, консультации окулиста (с осмотром глазного дна), при необходимости – ЛОР-врача, невролога, нейрохирурга, гематолога, а также развернутый общий анализ крови и мочи.
Отсутствие консультантов не является основанием для отсрочки времени проведения спинномозговой пункции. Отсутствие лихорадки, изменений со стороны большого родничка, отрицательный симптом Лессажа не исключает диагноза менингита у ребенка периода новорожденности. Проведение спинномозговой пункции обязательно показано всем новорожденным с проявлениями сепсиса или подозрением на сепсис.
3. Бактериоскопическое исследования осадка ликвора и мазков крови, окраска мазков по Граму.
4. Бактериологические посевы на селективные питательные среды – ликвора, крови, слизи из носоглотки.
5. Серологические методы (реакция агглютинации латекса, встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.
Параклинические исследования при подозрении на серозный менингит
1. Общий анализ крови: умеренная лейкопения, иногда – небольшой лимфоцитоз, сдвиг формулы крови влево, СОЭ нормальная.
2. Анализ спинномозговой жидкости: плеоцитоз в пределах нескольких десятков-сотен лимфоцитов, содержание белка нормальное или немного повышено
(0,4-1 г/л), уровень глюкозы нормальный, за исключением туберкулезного менингита, при котором снижение содержания глюкозы является патогномоничным признаком.
3. Вирусологические исследования крови, спинномозговой жидкости – выделение возбудителя из крови, спинномозговой жидкости вирусологическими методами.
4. Бактериологические посевы спинномозговой жидкости, крови, слизи с носоглотки путем посева на селективные питательные среды для выделения возбудителя.
5. Серологические методы РНГА, РСК, РН, РИФ с целью выявления специфических антител и нарастания их титра в 4 и более раз.
6. Иммуноферментный анализ.
7. ПЦР спинномозговой жидкости, крови на наличие нуклеиновой кислоты возбудителя.
Противопоказания к срочному проведению спинномозговой пункции
Абсолютные
- Признаки прогрессирующего повышения ВЧД: нарушение сознания в виде комы (менее 8 баллов по шкале Глазго), прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика, пролонгированные тонические судороги;
- шок с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями, требующими срочного проведения реанимационных мероприятий;
- признаки локальной инфекции в месте проведения люмбальной пункции (пиодермия, флегмона);
- отек сосочка зрительного нерва при осмотре глазного дна;
- коагулопатия, выраженная тромбоцитопения;
- декомпенсированная гидроцефалия;
- спинномозговая пункция не должна проводиться ранее 30 минут после судорог.
Относительные (предусматривают терапевтические мероприятия к проведению ЛП):
- сепсис или гипотензия (систолическое давление < 100 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт. ст.): пациенты должны быть стабилизированы;
- нарушение коагуляции (ДВС синдром, количество тромбоцитов < 50000/мм3);
- наличие очаговых симптомов, особенно когда подозревается поражение в задней черепной ямке;
- балл по шкале комы Глазго 8 и менее;
- судороги.
Ведение пациента с подозрением на менингит и отсроченной спинномозговой пункцией
- Перед началом терапии должны быть сделаны мазок крови, окрашенный по Граму, бактериологические посевы крови, слизи из ротоглотки, мочи;
- после забора анализов назначается антибиотик в дозе, рекомендованной при менингите;
- спинномозговая пункция проводится при отсутствии противопоказаний.
Лечение гнойных менингитов
Госпитализация
Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки госпитализации должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.
Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отёка головного мозга (ОГМ) должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ или/и ОГМ кровать, на которой находится больной, должна быть расположена с приподнятым головным концом на 300. Переворачивать ребенка необходимо каждые 2 часа с целью предотвращения пролежней.
Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первые сутки госпитализации каждые 3 часа, затем – каждые 6 часов. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза в сутки, при необходимости – чаще.
Антибактериальная терапия
Эмпирическая антибактериальная терапия. Эмпирический выбор антибиотика при менингитах применяется в тех случаях, когда в первые сутки госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окраски мазков ликвора по Граму неинформативны.
Антибиотики, рекомендованные для эмпирической терапии гнойных менингитов
Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.
Рекомендуемый выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов
Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей
Кратность введения антибиотика в сутки
Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей
Контроль эффективности антибиотикотерапии
Через 24-48 часов от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При обнаружении этиологической причины заболевания и отсутствии клинического эффекта при эмпирической антибиотикотерапии, стартовые антибиотики можно поменять на другие, согласно чувствительности возбудителя. Однако, при наличии выраженной положительной динамики, а именно – снижение интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, исчезновение менингеальных симптомов, значительное снижение плеоцитоза, уменьшение лейкоцитоза, нейтрофильный сдвиг в формуле крови, целесообразно ее продолжить.
Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течение 48-72 часов или при определенной устойчивости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, норма-лизации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.
Вспомогательная терапия
Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у детей:
1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев (новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается).
2. Детям, у которых обнаружены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. У больных с высоким внутричерепным давлением (ВЧД).
4. Больным с отеком головного мозга (ОГМ).
Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 минут до введения первой дозы антибиотика или через 1 час после.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности, в связи с тенденцией к гиперволемии, связанной с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития внутричерепной гипертензии (ВЧГ) или/и ОГМ.
В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5%-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия 20-40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.
При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показаны препараты гидроэтилкрахмала (ГЭК) III поколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, восстановлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.
Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен, в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не более половины от физиологической потребности, при условии нормального диуреза и отсутствии симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30-50 мл/кг массы тела и не должен превышать диуреза. Общий объем жидкости (внутривенный и оральный) в первые сутки назначается из расчета физиологической потребности. При условии положительной динамики допустима одноразовая инфузия в течение 6-8 часов.
При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции, которая осуществляется поддерживанием изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.
Маннит 10%-20% в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы меньше 260 мосмоль/л. Маннит вводится болюсно, при необходимости – 2-4 раза в сутки. У детей до 2 лет – в разовой дозе 0,25-0,5 г/кг (в течение 5-10 минут), у детей старшего возраста – 0,5-1,0 г/кг (в течение 15-30 минут). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5-1,0 г/кг, детей старшего возраста – 1-2 г/кг. Повторный ввод маннита должен осуществляться не ранее чем через 4 часа, но желательно этого избегать, так как маннит накапливается в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.
Противопоказания к введению маннита
1. Уровень натрия в плазме крови – более 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы – более 320 мосмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
5. Кома.
После инфузии маннита и через 2 часа после нее назначается фуросемид в дозе 1-3 мг/кг. Также после окончания инфузии маннита вводится дексаметазон в дозе 1-2 мг/кг, через 2 часа – повторно в дозе 0,5-1 мг/кг.
После инфузии маннита вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК III поколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. У детей 1 года жизни – 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ, в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5%-10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия 20-40 ммоль/л) и физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах с ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологической потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной гемодинамики и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологической потребности.
При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазма периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Кристаллоидные растворы вводятся только в виде физиологического раствора хлорида натрия.
Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 лет жизни 10-15 мл/ч, у детей старшего возраста –
60-80 мл/ч, за исключением маннита.
Начиная со второго дня, инфузионная терапия проводится с целью поддержания нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.
Мониторинг за проведением инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог.
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (диурез не менее 0,5 мл/кг/час).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
а) контроль нормоволемии – центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт.ст.; среднее артериальное давление (САД) 65 мм рт.ст. и более, сатурация центральной венозной крови – более 70%, стабилизация микроциркуляции;
б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы: гематокрит на уровне 35-40% у детей до 6 месяцев, 30-35% – у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы – 145-150 ммоль/л, уровень альбумина крови – 48-52 г/л, осмолярность плазмы – до 310-320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.
Респираторная поддержка
Показания к интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у детей:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания (менее 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая частота дыхания, психомоторное возбуждение, которое нарастает, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2)
< 60 мм рт.ст. или цианоз при концентрации кислорода (FiО2) > 0,6, увеличение легочного шунтирования более 15-20% – PaO2/FiО2 < 200).
3. Сохранение признаков инфекционно-токсического шока, несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.
Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:
1. Применение потока, который замедляется.
2. Избрание оптимального положительного давления на выдохе (РЕЕР) (в пределах 8-15 см вод.ст.).
3. Дыхательный объем – 6-8 мл/кг массы тела, но не более 12 мл/кг.
4. Давление плато – не более 32 см вод.ст.
Лечение серозных менингитов
Этиотропная терапия
При менингитах, которые вызваны вирусом простого герпеса, зостер вирусом показано назначение ацикловира или его аналогов в разовой дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней внутривенно. При серозных менингитах другой этиологии этиотропная терапия не разработана.
Режим
Строгий постельный, до улучшения общего состояния: снижение температуры тела, улучшение показателей спинномозговой жидкости, в среднем, на 7-10 дней. После этого – полупостельный режим на 5-7 дней, с последующим свободным режимом.
Питание
Детям на первом году жизни после стабилизации гемодинамики – сцеженное грудное молоко или адаптированные молочные смеси при уменьшении объема кормления вначале до 1/2-1/3 от возрастной нормы, с последующим увеличением его до нормы в течение 2-3 дней. При нарушении глотания – питание через зонд.
Детям старшего возраста – щадящая диета с употреблением с кратностью кормлений 5-6 раз в день, небольшими порциями.
Питьевой режим отвечает суточной потребности в жидкости с учетом растворов, введенных внутривенно, – соки, морс, минеральная вода, чай.
Патогенетическая терапия:
а) дегидратация (при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома): раствор сернокислой магнезии 25% в/м; фуросемид 1% в/в или в/м в дозе 1-3 мг/кг, ацетазоламид через рот;
б) дезинтоксикация. При среднетяжелом течении заболевания можно ограничиться энтеральным приемом жидкости в объеме физиологической суточной потребности. При тяжелом течении заболевания объем в/в инфузий в первые сутки не должен превышать половины физиологичной потребности. Общий суточный объем жидкости – 2/3 физиологичной потребности, при условии нормального диуреза и отсутствии дегидратации. Со вторых суток поддерживается нулевой водный баланс, при обеспечении диуреза в количестве не менее 2/3 от общего объема полученной жидкости.
|
|
