Острый вирусный гепатит B

МКБ-10: B 16

Общая информация

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) – это заболевание, которое вызывается ДНК-содержащим вирусом, с парентеральным путем передачи и характеризуется преимущественным поражением печени. Чаще всего, заканчивается выздоровлением, но, в некоторых случаях, может трансформироваться в длительное вирусоносительство или хроническую форму с возможным развитием в последующем цирроза печени, гепатоцелюллярной карциномы.

Этиология

Возбудитель ОВГВ – ДНК-содержащий гепатотропный вирус из семейства Hepadnaviridae, рода Orthohepadnavirus. Вирус гепатита В (HBV) представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм. Состоит из нуклеокапсида диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двухнитчатой ДНК.
ДНК HBV – это кольцевая молекула, которая частично состоит из двух цепей, одна из которых – плюс-цепь – на 1/3 короче второй минус-цепи. Плюс-цепь постоянно достраивается посредством фермента ДНК-полимеразы. Минус-цепь образуется путем обратной транскрипции прегеномной РНК.

Антигенная структура HBV

Циркулирующие в мире штаммы HBV неоднородны по антигенной характеристике HBsAg. Известно несколько подтипов, отличающихся субдетерминантами: ad, ay, adw, adr и т.п., тем не менее, детерминанта «а» является группоспецифической, то есть общей для всех подтипов. Диагностические тест-системы, используемые для определения HBsAg, выявляют антигены всех субтипов – методами полимеразной цепной реакции ПЦР, ЕLISA с использованием моноклональных антител.
В настоящее время описаны 9 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H и w4B.
HBV имеет высокую устойчивость к высоким и низким температурам: при комнатной температуре сохраняется в течение 3-6 мес., в холодильнике – 6-12 мес., в замороженном состоянии – до 20 лет, в высушенной плазме – до 25 лет. Вирус устойчив к воздействию практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Инактивируется через 2 часа в 1-2% растворе хлорамина, через 7 суток – в 1,5% растворе формалина. Устойчив к лиофилизации, влиянию эфира, УФ-облучению, действию кислот и щелочей. При кипячении погибает через 30 минут, при автоклавировании (120 °С) активность вируса подавляется только через 5 минут, а при воздействии сухого жара (160 °С) – через 2 часа.

Эпидемиология

ОВГВ – убиквитарная инфекция, то есть повсеместно распространенная, регистрируется на всех континентах и не имеет сезонных колебаний заболеваемости.
Источником HBV-инфекции является только человек – это антропонозная инфекция. Наибольшую опасность представляют вирусоносители без клинических проявлений заболевания. При острых формах ГВ инфекционность больных начинается с момента заражения – фазы инкубации и продромы – и продолжается до полной санации организма в период реконвалесценции. При хронических формах ГВ длительность эпидемически опасного периода не ограничена. Поэтому выделяют группы потенциальных источников HBV-инфекции:
• доноры и реципиенты крови, препаратов крови, органов, спермы;
• наркоманы с внутривенным введением наркотических веществ;
• медицинские работники: хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи, врачи-лаборанты, лаборанты, медсестры, санитары;
• больные и персонал отделений гемодиализа, реанимационных, хирургических, гематологических отделений, онкологических и туберкулезных стационаров, центров СПИДа, роддомов, учреждений для умственно отсталых и других закрытых лечебных заведений;
• больные хроническим ВГВ;
• гомосексуалисты;
• лица, которые ведут беспорядочную половую жизнь;
• дети, рожденные от инфицированных HBV-инфекцией матерей.
Фактором передачи HBV является контаминированная вирусом кровь. Концентрация вируса в крови варьирует в различные периоды заболевания в широких пределах: наибольшая концентрация (до 500 мкг/мл) отмечается у больных острым гепатитом В в период манифестации клинических симптомов; наименьшая – улавливаемая минимально методом ИФА (1 нг/мл) – у «здоровых» вирусоносителей. Последняя отвечает 100 инфицирующим дозам! Поэтому для заражения может быть достаточно 1/100 части 1 мл контаминированной HBV крови с концентрацией вируса 1 нг/мл.
HBV обнаруживается и в других биологических жидкостях организма, но в более низких концентрациях, по сравнению с концентрацией HBV в крови. Поэтому возможными факторами передачи HBV-инфекции можно считать сперму, влагалищный секрет, менструальную кровь и слюну.
Передача HBV-инфекции осуществляется исключительно парентеральным путем через различные повреждения кожи или слизистых оболочек.
Факторы передачи HBV-инфекции разнообразны: от шприцев и различного манипуляционного, хирургического инструментария до маникюрных ножниц и зубной щетки, на которых может быть контаминированная вирусом кровь.

Пути передачи HBV-инфекции
Искусственный (артифициальный) – в результате различных медицинских манипуляций, немедицинских парентеральных инъекций (введение наркотических веществ, нанесение татуировок, прокалывание мочек ушей и других участков кожи и др.).
Естественный (неартифициальный) – половой путь, перинатальное заражение, гемоперкутанные контакты (через порезы, ссадины, трещины кожи и слизистых оболочек). Грудное вскармливание не является путем передачи инфекции, потому что грудное молоко не содержит достаточной для заражения дозы HBV.
Трансмиссивный – через укусы кровососущих насекомых и медицинских пиявок.
Наиболее частым и распространенным, особенно в развитых странах, путем передачи HBV-инфекции имеет место искусственный путь передачи, который характеризуется большой инфицирующей дозой (особенно трансфузии препаратов крови) и развитием острых манифестных форм. И наоборот, естественный путь передачи HBV-инфекции связан с малой инфицирующей дозой возбудителя; характеризуется развитием хронической или малосимптомной латентной HBV-инфекции, которая, в своем большинстве, остается нераспознанной.
Восприимчивость к HBV 100%. Контагиозность ГВ в 100 раз больше, чем при ВИЧ-инфекции.
После перенесенного ГВГВ формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Клиническая картина

В типичных случаях вирусного гепатита В принято выделять 4 периода:
• инкубационный;
• начальный (преджелтушный);
• разгара (желтушный);
• реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается от 60 до 180 дней (соответственно 2-6 мес.). В зависимости от инфицирующей дозы и возраста ребенка, может продлеваться до 4-6 мес. (при незначительной инфицирующей дозе) или укорачиваться до 1,5-2 мес. (при массивном инфицировании – переливание препаратов крови). У детей первого месяца жизни инкубационный период короче, чем у детей старших возрастных групп.
Начальный (преджелтушный) период проявляется такими симптомами как вялость, сонливость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, иногда – повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, реже – поносы. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. В конце преджелтушного периода темнеет моча и обесцвечивается кал. При объективном осмотре отмечается астения, увеличение, уплотнения и болезненность печени.
Мышечно-суставные боли у детей, в отличие от взрослых, встречаются очень редко, так же редко встречаются кожные высыпания; еще реже – катаральные явления, которые проявляются гиперемией слизистых оболочек ротоглотки, выделениями из носа, кашлем.
Наиболее характерным симптомом является увеличение и уплотнение печени, которое появляется с 2-3 дня от начала заболевания. Болезненность печени при пальпации предшествует ее увеличению.
Характерных изменений в периферической крови в этом периоде не отмечается. У всех больных отмечается высокая активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ и др.) в сыворотке крови. В конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются.
Длительность преджелтушного периода варьирует от нескольких часов до 2-3 недель, в среднем, 5-6 дней.
Желтушный период, в отличие от гепатита А, не сопровождается улучшением общего состояния и даже наоборот, у детей усиливаются симптомы интоксикации. Желтуха нарастает постепенно, в течение 5-7 дней, иногда – 2 недель и более. Первыми окрашиваются слизистые оболочки, затем кожа. Выраженность желтухи бывает разной и зависит от степени тяжести заболевания и наличия синдрома холестаза.
При достижении пика выраженности, желтуха может удерживаться в течение 5-10 дней, потом она постепенно угасает. В редких случаях у детей на высоте желтухи появляется пятнисто-папулезная сыпь красного цвета диаметром до 2 см, симметрично располагающаяся на конечностях, ягодицах, туловище. При нажатии не исчезает, а приобретает желтоватый цвет. Через несколько дней в центре папул возникает шелушение.
В тяжелых случаях в разгар заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более выраженные кровоизлияния на коже, особенно часто они возникают в местах инъекций.
Продолжает увеличиваться печень, ее край уплотняется, отмечается болезненность при пальпации. Увеличение селезенки отмечается при тяжелых формах ГВ и при длительном течении болезни. Обратная динамика размеров печени и селезенки происходит долго, нередко – после исчезновения других симптомов.
Изменения со стороны нервной системы прямо пропорциональны тяжести поражения печени. В начале – общее угнетение ЦНС (снижение активности, вялость, адинамия). В тяжелых случаях – выраженные церебральные расстройства (инверсия сна, сонливость и др.).
В периферической крови на ранних стадиях – увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, а на высоте желтухи – их снижение. При тяжелых формах развивается анемия. Количество лейкоцитов в этом периоде нормальное или снижено. В формуле крови на высоте токсикоза отмечается склонность к нейтрофилезу, в периоде выздоровления – к лимфоцитозу. У некоторых больных определяется моноцитоз. В тяжелых случаях – умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при этом СОЭ уменьшается, тогда как при легких формах болезни СОЭ обычно в пределах нормы. Низкий показатель СОЭ (1-2 мм/час) при выраженной интоксикации у больных с тяжелой формой ОВГВ является неблагоприятным признаком. С нарастанием желтухи повышается и содержание общего билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции. Уровень активности печеночно-клеточных ферментов достигает своего максимума на высоте желтухи, потом постепенно снижается до полной нормализации к концу 6-8 недели, но это происходит не всегда. Тимоловая проба – нормальная или слегка повышена.
Показатели бета-липопротеидов в остром периоде болезни повышаются в 2-3 раза и более, снижаются к норме постепенно; быстрое их снижение является показателем развития массивного некроза печени. На высоте заболевания снижаются величины протромбинового индекса, фибриногена, проконвертина.
Чем более выраженное поражение печени при ГВ, тем более значительное отклонение от нормы биохимических показателей крови, что ухудшает прогноз заболевания. Длительность острого желтушного периода колеблется в широких пределах – от 7-10 дней до 1,5-2 мес. Принципиально важно выделить злокачественную форму вирусного ГВ. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 °С, появляются вялость, сонливость, адинамия, иногда сонливость, которая сменяется приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства. Вскоре появляется желтуха, нарастают симптомы интоксикации, тахикардия, токсичное дыхание, выраженный геморрагический синдром (рвота с примесью крови, геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках), снижение диуреза, инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, печеночный запах изо рта, резкое уменьшение размеров печени. Следом за этими симптомами наступает угнетение сознания вплоть до развития печеночной комы. По степени психомоторных нарушений выделяют прекому, кому I и кому II.
Прекома – периоды психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости, ребенок перестает фиксировать взгляд, не узнает мать, на болевые раздражители реагирует вяло. Реакция зрачков на свет сохранена. Брюшные рефлексы не вызываются. У некоторых детей отмечаются судорожные подергивания отдельных групп мышц, дрожание верхних конечностей, тонико-клонические судороги. Длительность этого периода составляет от 12 часов до 3 суток, иногда – до 8 суток (при подостром течении).
Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания. Ребенок не реагирует на осмотр, зрачки сужены, реакция на свет вялая, учащаются судороги, усиливается тремор конечностей. Реакция на сильные болевые раздражители сохраняется, глотание не нарушено. Продолжается этот период 1-2 суток.
Кома II характеризуется полным отсутствием реакции на болевые раздражители, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, отсутствует корнеальный рефлекс, расстройства дыхания по типу Кусмауля или Чейн-Стокса, пульс учащается до
180-200 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Периодически возникают судороги. В терминальном периоде нередко наступает недержание мочи и кала. Кома II продолжается от нескольких часов до суток.

Диагностика

- Эпиданамнез – наличие парентеральных манипуляций за последние 2-6 месяцев;
- переливания препаратов крови, посещение стоматолога с экстракцией зубов и т.п. за последние 2-6 месяцев;
- возможность трансплацентарной передачи вируса, или во время родов (мать является носителем HBs Ag или болела вирусным гепатитом В в период беременности);
- чаще наблюдается постепенное развитие болезни, но возможно и острое;
- длительный преджелтушный период (от 5-7 дней до 3 недель), часто – с артралгиями и астено-вегетативными расстройствами;
- темная моча, обесцвеченный кал;
- желтуха с нарастанием симптомов интоксикации;
- увеличение и болезненность печени;
- выявление специфических маркеров ОВГВ в крови:

Острая фаза
- обнаружение в крови НВs антигена,
- обнаружение в крови анти НВс антител класса М,
- обнаружение в крови НВе антигена,
- определение ДНК НВV методом ПЦР.

Реконвалесценция
- обнаружение анти НВs антител,
- обнаружение анти НВс антител класса,
- обнаружение анти НВе антител.
Персистенция инфекции
- обнаружение НВs антигена,
- обнаружение анти НВс антител класса G.

ФУЛЬМИНАНТНАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Клинические критерии
• Анорексия, постоянная тошнота, повторная рвота;
• нарастание желтухи;
• тахикардия;
• сокращение размеров печени, симптом „пустого подреберья”;
• болезненность и тестообразная консистенция печени при пальпации;
• геморрагический синдром;
• «печеночный запах» изо рта;
• снижение диуреза.

Диагностические критерии печеночной энцефалопатии
1. Стадия предвестников:
- психомоторное возбуждение, агрессивность, негативизм;
- эйфория, которая сменяется депрессией;
- эмоциональная нестабильность;
- регулярное зевание;
- нарушение формулы сна (сонливость днем, бессонница ночью);
- тремор губ;
- невозможность сконцентрировать внимание;
- повышение рефлексов.
2. Стадия прекомы:
- нарушение ориентации во времени и пространстве;
- спутанное сознание;
- адинамия, летаргия;
- дизартрия, афазия;
- тремор губ, конечностей;
- «хлопающий тремор» (астериксис);
- гиперрефлексия;
- атаксия.
3. Стадия комы I:
- отсутствие сознания;
- сохранение болевой чувствительности, но реакция замедлена;
- зрачки сужены, вялая реакция на свет;
- спастическое сокращение мышц, миоклонии;
- клонические судороги;
- появление патологических рефлексов:
- неконтролирование сфинктеров.
4. Стадия комы II:
- отсутствие сознания;
- арефлексия, атония;
- зрачки расширены, реакция на свет отсутствует;
- отсутствующая болевая реакция;
- брадикардия;
- расстройства дыхания.

Параклинические исследования при печеночной энцефалопатии:
• анемия, тромбоцитопения;
• нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• значительное повышение уровня билирубина;
• после увеличения – снижение активности АЛТ и АСТ (последняя по уровню приближается или превышает АЛТ);
• значительное снижение протромбинового индекса, фибриногена, фибрина;
• снижение уровня глюкозы, калия, натрия, альбумина в сыворотке крови;
• гипераммониемия;
• метаболический алкалоз;
• специфические маркеры вирусного гепатита могут исчезать.

Профилактика

Система профилактических мероприятий при гепатите В должна быть направлена на активное выявление источника инфекции, прерывание путей передачи HBV-инфекции, проведение профилактических прививок в группах риска.
Выявление очагов инфекции:
- всех больных и вирусоносителей, с последующей организацией их лечения и наблюдения;
- тщательное обследование всех категорий доноров на наличие HВsАg и на анти-HВсоr антитела;
- тщательное обследование беременных дважды (8 недель беременности и при выходе в декретный отпуск (32 недели)), при выявлении HВsАg необходимо обследовать беременную на HВеАg;
- беременным, больным ГВ, и носителям HВsАg роды проводят в отделении обсервации родильного дома.

Прерывание путей передачи HBV-инфекции:
- использование одноразового медицинского инструментария и оборудования;
- для предупреждения профессионального заражения у лиц, которые контактируют с кровью – использование резиновых перчаток, защитных очков и т.п.
Специфическая профилактика гепатита В достигается путем активной и пассивной иммунизации детей с высоким риском инфицирования.
Активная иммунизация проводится генно-инженерной вакциной.
Если мать ребенка HBsAg (-) (негативная), что документально подтверждено, возможно начало вакцинации ребенка в 3 месяца в виде моновакцины или в комбинации с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции. В таком случае, иммунизация проводится по схеме: 3-4-5-18 мес.
Если мать ребенка HBsAg (+) (позитивная), против гепатита В прививают по схеме: 1 день жизни ребенка-1-6 месяцев. Первая доза вакцины вводится в первые
12 часов жизни ребенка, независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позже 1 недели жизни, в другой участок тела необходимо ввести специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела и не менее 100 МЕ.
Если масса новорожденного ребенка меньше 2000 грамм, вакцинация проводится обязательно, но введенная доза вакцины не засчитывается как доза первичной иммунизации. При достижении ребенком возраста 1 месяца вакцинация должна быть проведена серией из трех доз вакцин по схеме: 0-1-6 (0-дата первого введения вакцины, минимальный интервал между первой и второй прививками – 1 месяц, второй и третьей прививками – 5 месяцев).
Если у матери новорожденного с HBsAg не определен HBsAg статус, то прививка ребенку проводится обязательно в первые 12 часов жизни, с одновременным исследованием статуса матери на HBsAg. В случае получения позитивного результата у матери, профилактика гепатита В проводится, как в случае прививки новорожденного ребенка, рожденного от HBsAg (+) матери.

Лечение острых вирусных гепатитов у детей

Принципы лечения вирусных гепатитов у детей основываются на современных представлениях о патогенетических механизмах заболевания, которые предусматривают снижение уровня инфекционного токсикоза, нормализацию метаболических нарушений, ликвидацию холестаза, улучшение кровообращения в печени, уменьшение морфоструктурных изменений, активацию репаративных процессов в гепатоцитах, предупреждение осложнений и формирования хронического гепатита, цирроза печени.
Учитывая то, что вирусный гепатит является многосторонним патологическим процессом, который имеет циклическое течение, с определенной последовательностью возникновения и развития симптомов, на каждом этапе надлежит использовать патогенетически обоснованные и адекватные лекарственные средства. Сохраняется принцип педиатров-инфекционистов: не перегружать больного лекарствами. Отсутствие конкретных показаний к применению того или иного препарата должно расцениваться как противопоказание к его назначению.
Традиционная базисная терапия вирусных гепатитов включает режим, диету, употребление большого количества жидкости.
В остром периоде заболевания необходимо придерживаться диеты. Важное место в лечебном питании должно занимать растительное масло, продукты, которые содержат белок, которые имеют липотропное действие (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемые углеводы (мед, фрукты, компоты, морсы). Употребление жирной, жареной, острой, копченой, пряной пищи, грибов, консервантов, шоколада, чеснока, сырого лука, масляных кремов могут существенно ухудшить течение заболевания. Незаменимой составной частью диеты являются витамины – активные регуляторы обменных процессов, жизнедеятельности клеток печени. Потребность в витаминах при обычном циклическом течении ОВГ увеличивается, страдает их обмен, нарушается их всасывание и образование в печени. При этом достаточно скорректировать питание, добавить в диету свежие соки, фрукты, овощи. К назначению дополнительных витаминных лекарственных препаратов следует относиться осторожно, потому что их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям, вызывать их дисбаланс в организме. Витаминные комплексы при ОВГ необходимы только в зимне-весенний сезон, при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, при отсутствии аппетита у больного.
При легких формах заболевания можно ограничиться указанными рекомендациями (базисная терапия). Их выполнения, в большинстве случаев, бывает достаточно для благоприятного течения заболевания. Медикаментозная терапия применяется преимущественно при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

Среднетяжелая форма
• Базисная терапия;
• оральная дезинтоксикация в объеме 30-50 мл/кг массы тела (соки, отвары фруктов, зеленый чай, кисломолочные продукты, столовая низкоминерализированная вода с обязательным контролем водного баланса и диуреза;
• энтеросорбенты (Энтеросгель) 1-2 недели (при холестатической форме – до
3 недель);
• желчегонные препараты преимущественно холекинетического действия – только в период реконвалесценции, после мочевого криза (восстановление окраски мочи).

Тяжелая форма (без признаков печеночной недостаточности)
• Базисная терапия;
• дезинтоксикационная терапия – оральная в объеме 40-50 мл/кг массы тела и внутривенная в объеме 30-40 мл/кг массы тела;
• препараты лактулозы – от 15 до 30 мл через рот, дважды в сутки, 10 дней;
• энтеросорбенты (Энтеросгель) – до 3 недель;
• при наличии признаков холестаза – препараты урсодезоксихолиевой кислоты по 10 мг/кг массы тела.

Фульминантная форма
• Режим – строгий постельный;
• диета – с исключением белков животного происхождения, ограничением белков до 40% в сутки;
• катетеризация центральных вен и внутривенная дезинтоксикационная терапия из расчета 50-60 мл в сутки под контролем диуреза, гематокрита (раствор Рингера, Рингера лактат, изотонический раствор натрия хлорида, бикарбонат натрия 2,4%, в зависимости от показателей кислотно-основного состояния крови (КОС));
• преднизолон внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела в сутки равными дозами, через 6 часов, в течение 3-7 суток;
• плазмаферез;
• внутривенно ингибиторы протеолиза;
• антагонисты альдостерона, в сочетании с негепатотоксичными салуретиками (фуросемид) под контролем центрального венозного давления, диуреза, КОС;
• ежедневно – сифонная клизма, с последующим введением энтеросорбентов через зонд или в клизмах;
• препараты лактулозы через 3-4 часа после применения энтеросорбентов, в течение 7-10 дней;
• при появлении признаков бактериальных осложнений (пневмония, пиелонефрит, холангит, сепсис) – антибиотики.

Дополнительные методы
• При значительных проявлениях геморрагического синдрома (кровотечения) – дополнительно 12,5% раствор этамзилата натрия, 5% раствор аминокапроновой через рот каждые 6-8 часов, глюконат кальция 10% 1-2 раза в сутки, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 1% викасол внутривенно 1 раз в сутки, свежезамороженная плазма в возрастных дозах;
• гипербарическая оксигенация;
• для уменьшения психомоторного возбуждения – 20% оксибутират натрия, сибазон в возрастных дозах.

Лечение хронических вирусных гепатитов у детей

В этиологии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) окончательно доказано роль вирусов В, С, D, G, удельный вес которых составляет более 70% в общем количестве больных этими заболеваниями.
При ХГВ лечение следует начинать не ранее чем через 3-6 месяцев наблюдения за больным, так как возможна самопроизвольная сероконверсия и нормализация уровня АЛТ. В случае высокой вирусной нагрузки и низких или нормальних цифр АЛТ за больным устанавливается наблюдение в течение 3-6 месяцев, и при сохранении исходных показателей на том же уровне, рекомендуется биопсия печени. При наличии высокой активности воспалительного процесса в печени у данного контингента детей, по данням биопсии, необходимо решение вопроса о проведении противовирусной терапии. Это связано с тем, что у больных с нормальними показателями АЛТ возможно формирование цирроза печени.
Около 30% пациентов с ХГС имеют устойчивые нормальные показатели АЛТ. Однако у 20% таких пациентов при проведении биопсии печени выявляется тяжелый фиброз или цирроз. В связи с этим, пациентам с 1 генотипом вируса, с целью определения необходимости проведения противовирусной терапии и определения состояния печеночной ткани, желательно провести пункционную биопсию печени. У пациентов с более выраженным фиброзом, чем портальный фиброз, лечение должно проводиться, независимо от уровня АЛТ. У больных с 2 и 3 генотипом вируса проведение комбинированной терапии при любых показателях АЛТ дает высокий процент устойчивого вирусологического ответа. Поэтому для этой категории пациентов проведение биопсии печени не является обязательным.
В настоящее время для лечения ХГВ у детей рекомендованы препараты интерферона альфа, а также ламивудин. В Консенсусе 1999 г. при ХГВ у детей рекомендованы рекомбинантные интерфероны альфа 2а и альфа 2в в дозе 5-6 млн. МЕ/м² 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Ламивудин при ХГВ рекомендуется в дозе 3-4 мг/кг один раз в день (не более 100 мг) курсом не менее 12-18 месяцев.

Показания к назначению альфа-интерферона при ХВГ у детей
1. Признаки активной репликации вируса у больного.
2. Высокая биохимическая активность (повышение уровня активности АЛТ в 1,5-2 и более раз) в течение 3-6 месяцев.
3. Гистологическая картина биоптатов печени с характерными для ХВГ признаками активности воспалительного процесса (желательно).
4. Отсутствие противопоказаний.

Противопоказания к назначению интерферонотерапии ХВГ у детей
Абсолютные
1. Наличие признаков декомпенсированного цирроза печени.
2. Клинически значимые сопутствующие заболевания (злокачественные опухоли, тяжелые обструктивные заболевания легких, декомпенсированные заболевания сердца).
3. Неконтролированные аутоиммунные заболевания.
4. Наличие нервно-психических заболеваний, судорог, травм черепа в настоящее время или в анамнезе, депрессия с риском суицида.
5. Выраженные лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия (до лечения гемоглобин должен быть более 120 г/л для мужчин и 110 г/л для женщин, абсолютное число нейтрофилов – 1,5 х 10⁹/л, лейкоцитов – 2,0 х 10⁹/л, тромбоцитов – 70 х 10⁹/л, клиренс креатинина – 50 мл/мин.
6. Беременность.
7. Возраст ребенка до 3 лет.
8. Отказ родителей от лечения, невозможность проводить необходимые обследования.
9. Невозможность самостоятельного введения или организации надлежащего введения препарата.
10. Употребление наркотиков или алкоголя на момент назначения противовирусной терапии.
Относительные
1. Наличие у больного аутоиммунных заболеваний.
2. Наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций.
3. Наличие сердечной, почечной и легочной недостаточности.
4. Тяжелые формы сахарного диабета.
5. Заболевания щитовидной железы.

Показания для применения ламивудина при ХГВ у детей
1. Инфицирование мутантным (HBeAg-негативным) штаммом ВГВ, при котором другие противовирусные средства, в т.ч. интерфероны, менее эффективны. По некоторым данным, противовирусное действие ламивудина у пациентов с мутантным HBeAg-негативным штаммом даже выше, чем с так называемым «диким» штаммом ВГВ.
2. Наличие противопоказаний к ИФН-терапии.
3. Дети, не ответившие на терапию интерфероном.
4. Тяжелый (в т.ч. декомпенсированный) цирроз печени на фоне сохраняющейся репликации вируса гепатита В.
5. Внепеченочные проявления ХГВ.
Рекомендуемая продолжительность лечения ламивудином для HBeАg позитивных пациентов составляет 12 месяцев. Длительность терапии может быть увеличена у пациентов, у которых не произошла сероконверсия. Рекомендуемая продолжительность лечения для HBeАg негативных пациентов с хроническим гепатитом В составляет более 1 года, однако оптимальная длительность терапии до настоящего времени не установлена.
Для лечения ХГС у детей в возрасте от 3 до 17 лет рекомендуется интерферон альфа-2в в комбинации с рибавирином. Детям до 3 лет лечение ХГС противопоказано. Основанием необходимости противовирусной терапии ХГС у детей послужили исследования, показавшие сопоставимую переносимость и эффективность интерферона и комбинации интерферона с рибавирином. У детей стандартная комбинированная терапия ХГС приводит к излечению чаще, чем у взрослых и при меньшем числе побочных эффектов. Интерферон при ХГС рекомендуется в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю, в комбинации с рибавирином в течение 24-48 недель. Доза рибавирина зависит от массы тела ребенка:
25-36 кг: 200 мг 2 раза в день;
37-49 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
50-61 кг: 400 мг 2 раза в день;
свыше 61 кг: применяется доза взрослого (800-1200 мг в день).

Противопоказания к назначению рибавирина
1. Гиперчувствительность к рибавирину.
2. Острые заболевания печени и почек.
3. Тиреотоксикоз.
4. Тяжелые заболевания сердца.
5. Гемоглобинопатии (в т.ч. талассемия, серповидно-клеточная анемия).
6. Выраженная депрессия.
7. Цирроз печени.
8. Аутоиммунный гепатит.
9. Беременность, кормление грудью.

Перед началом противовирусной терапии ХВГ у детей, также как и взрослых, рекомендуется обязательное обследование:
1. Медицинский анамнез.
2. Психиатрический анамнез.
3. Обследование на наличие депрессии, приема алкоголя или наркотиков.
4. Биохимические маркеры повреждения печени и оценка функции печени (определение уровня АЛТ, билирубина, альбумина, протромбинового индекса, щелочной фосфатазы).
5. Определение количества тромбоцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
6. Определение функции щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4)).
7. Определение уровня креатинина, глюкозы крови.
8. Тест на беременность (у детей при подозрении, у женщин детородного возраста).
9. Определение ВИЧ-инфекции (для детей по показаниям).
10. HBs Аg, анти-HBс, анти-НАV-суммарные.
11. HBeАg, антитела к HBeАg, ДНК HBV (при ХГВ).
11. Количественное определение РНК ВГС (при ХГС).
12. Генотип вируса гепатита С (при ХГС).
13. Предшествующая противовирусная терапия и ее эффективность.
14. ЭКГ.
Желательные
1. В случае высокой вирусной нагрузки и сохраняющихся низких или нормальных цифр АЛТ в течение 3-6 месяцев при ХГВ, рекомендуется биопсия печени.
2. В случае высокой вирусной нагрузки и сохраняющихся низких или нормальных цифр АЛТ в течение 6 месяцев при ХГС рекомендуется биопсия печени (особенно при генотипе 1).
3. Исследование глазного дна у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
4. Антинуклеарные антитела, железо сыворотки.

Лечение должно начинаться только при адекватных показателях лабораторных, инструментальных тестов и удовлетворительном состоянии пациента.
Предикторы эффективности ИФН-терапии ХГВ у детей
1. Горизонтальный путь передачи.
2. Женский пол.
3. Небольшая продолжительность заболевания (до 5 лет).
4. Высокая активность трансаминаз (в 2 раза и больше).
5. Низкая вирусная нагрузка (меньше 2 х 105 копий/мл).
6. «Дикий» штамм вируса (HBе Аg позитивный).
7. Отсутствие иммуносупрессии.

Предикторы эффективности интерферонотерапии ХГС у детей
1. Не 1-й генотип вируса.
2. Сравнительно малая (до 3 лет) длительность инфекции.
3. Высокая активность АЛТ перед началом лечения (более 1,5-2 норм).
4. Низкая вирусная нагрузка (менее 2 х 106 копий/мл).
5. Горизонтальный путь передачи.
6. Отсутствие иммуносупрессии.

Мониторинг параметров до и во время противовирусной терапии ХВГ

Коррекция дозы противовирусных препаратов (альфа-интерферон, рибавирин), необходимость продолжения лечения решается, в зависимости от имеющихся клинико-лабораторных показателей.

Оценка эффективности ИФН-терапии
1. Первичная ремиссия (в конце курса лечения – 6-12 месяцев)
Полная:
- снижение уровня ДНК HBV до неопределяемого уровня;
- нормализация уровня АЛТ;
- снижение гистологической активности на 2 и более балла и отсутствие прогрессирования фиброза при повторной биопсии.
Частичная ремиссия:
- снижение вирусной нагрузки;
- нормализация или снижение уровня АЛТ в 2 и более раз;
- улучшение гистологической картины печени.
Стабильная ремиссия:
- сохранение полной ремиссии в течение 6-12 месяцев после отмены лечения.
2. Отсутствие ремиссии (через 6 месяцев от начала лечения):
- сохранение вирусной репликации;
- отсутствие снижения уровня АЛТ;
- отсутствие положительной динамики в гистологической картине печени.
3. Рецидив:
- ранний (возникает в ходе лечения);
- поздний (возникает после прекращения терапии).