Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Иммунолог

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Определение, классификация дисфункций иммунной системы

Иммунный статус – это состояние иммунной системы у данного человека в конкретный момент времени, выраженное в клинических симптомах и специальных лабораторных показателях, характеризующих функцию различных звеньев иммунной системы. Заметьте, проведение лабораторных тестов – всего лишь один из компонентов оценки иммунного статуса. Чрезвычайно большое значение имеют результаты клинического обследования и сбора иммунологически ориентированного анамнеза. Клинические данные позволяют сформировать правильное мнение о состоянии иммунной системы пациента даже в тех случаях, когда определение ограниченного набора лабораторных показателей не даёт надлежащую диагностическую информацию.
Дисфункция иммунной системы – клинически манифестное иммунное нарушение, верифицированное по результатам иммунологических лабораторных исследований в динамике, а также по результатам генетического анализа и анамнестическим критериям.
Дисфункции иммунной системы лежат в основе аутоиммунной, аллергической, лимфопролиферативной, неопластической патологии. Эти нарушения могут обусловливать феномен преждевременного старения человека. Но, чаще всего, дисфункции иммунной системы проявляются в виде инфекционного синдрома. В то же время, эти дисфункции сами могут быть следствием инфекций органов и клеток иммунной системы (например, при СПИДе).
Дисфункция иммунной системы – это не диагноз, а лишь обобщающее понятие. Если вы говорите о дисфункции иммунной системы, то подразумеваете тем самым наличие какой-либо поломки в иммунной системе, которая имеет непосредственное отношение к клинической картине, наблюдающейся у данного пациента. Это указывает на необходимость дальнейшего иммунологического обследования и консультации клинического иммунолога. В некоторых случаях у таких пациентов могут быть выявлены те или иные болезни иммунной системы, и они будут нуждаться в проведении определённых иммунотерапевтических вмешательств.
Существует классификация дисфункций иммунной системы, предложенная в 70-х годах прошлого столетия, когда иммунология развивалась как лабораторная дисциплина. Согласно этой классификации, различают первичные и вторичные иммунодефициты. При этом к первичным иммунодефицитам относится наследственная и врождённая патология, а ко вторичным – приобретенные расстройства вследствие воздействия каких-то других причин (болезни, патологического процесса или неблагоприятного фактора).
Термин «иммунодефицит» – сугубо лабораторный, т.е. под ним понимают изменение тех или иных лабораторных показателей. Поэтому, по нашему мнению, этот термин непригоден для широкой клинической практики, ведь врачи имеют дело, прежде всего, с клиническими симптомами и синдромами. Если мы говорим о клинической иммунологии, то необходимо, соответственно, использовать не лабораторную, а клиническую терминологию.
Выдающийся исследователь Карл Дресслер в своём известном иммунологическом словаре (1988) приводит термин «иммунодефицитное заболевание» для обозначения широкого спектра болезней, в основе которых лежит тот или иной иммунодефицит. Таким образом, сам иммунодефицит рассматривается как лабораторный субстрат более широкого клинического понятия – иммунодефицитной болезни. Л. Йегер в своём фундаментальном трёхтомном справочнике по клинической иммунологии (1990) также предлагает термин «иммунодефицитное заболевание» взамен более узкому лабораторному понятию «иммунодефицит». Более того, термин «иммунодефицитная болезнь» фигурирует в отчёте экспертов ВОЗ за
1997 год, посвящённом анализу клинических проявлений первичных иммунодефицитов у людей. Мы также считаем целесообразным использование именно этого термина в широкой клинической практике.
Нами разработана и предложена первая в мире клиническая классификация дисфункций иммунной системы (рис. 17). Согласно этой классификации, дисфункции иммунной системы разделены на иммунодефицитные заболевания (т.е. болезни иммунной системы) и иммунную недостаточность (т.е. транзиторные изменения, состояния). Эти термины должны фигурировать в клиническом диагнозе.
Иммунодефицитными называются заболевания, которые развиваются вследствие дефекта или дефицита тех или иных факторов иммунитета.
При этом иммунодефицитные заболевания разделены по происхождению на наследственные, врождённые и приобретённые.
Наследственными считаются ИДЗ при наличии аномальных генов, ответственных за осуществление иммунного ответа, а также определении ряда клинических и лабораторных критериев ИДЗ у пациента.
Врожденными считаются ИДЗ при наличии в антенатальном анамнезе факторов, нарушающих внутриутробное развитие иммунной системы, а также ряда клинических критериев ИДЗ и соответствующих лабораторных данных.
Приобретенными считаются ИДЗ при наличии в постнатальном периоде факторов, нарушающих становление иммунной системы, приводящих к появлению клинических симптомов и нарушению лабораторных показателей, которые стойко сохраняются после устранения провоцирующих факторов.
Наследственные и врождённые иммунодефицитные заболевания клинически манифестируют практически с самого момента рождения. Исключение составляют болезни, в основе которых лежит дефицит антител, так как на протяжении первого полугодия жизни ребёнок имеет в своём распоряжении материнские антитела, полученные вследствие трансплацентарного переноса во время внутриутробного развития. Разграничение наследственных и врождённых болезней иммунной системы имеет огромное значения для планирования семьи, так как в случае врождённого генеза имеющейся болезни отсутствует риск повторного возникновения таких же расстройств у дальнейшего потомства.
Приобретенное иммунодефицитное заболевание может возникнуть в любом периоде онтогенеза под влиянием сильных неблагоприятных факторов, разрушающих систему иммунитета человеческого организма. Всё же, чаще приобретенные иммунодефицитные заболевания развиваются в детском возрасте, так как иммунная система ребёнка незрелая и характеризуется повышенной чувствительностью к вредным воздействиям окружающей среды. Такие расстройства обычно не наследуются, но существенно нарушают качество и продолжительность жизни человека.
Иммунная недостаточность – это не болезнь, а состояние, в основе которого лежат временные и обратимые нарушения иммунной системы, развившиеся под влиянием каких-либо причинных факторов. Иммунная недостаточность может быть обусловлена возрастными особенностями физиологии человеческого организма (т.н. физиологическая иммунная недостаточность) или же основным заболеванием и воздействием ряда неблагоприятных факторов (т.н. вторичная, или патологическая иммунная недостаточность) (рис. 17).
По природе дефекта различают иммунодефицитные болезни, обусловленные нарушениями гуморального и клеточного звена иммунитета. С учётом разделения системы иммунитета на врождённый и приобретенный компоненты, можно выделить следующие варианты дефектов:
- нарушения клеточного звена адаптивного иммунитета (дефицит или дефекты различных субпопуляций Т-лимфоцитов);
- нарушения гуморального звена адаптивного иммунитета (различные варианты гипо- и дисиммуноглобулинемии);
- нарушения клеточного звена врождённого иммунитета (нейтропении, моноцитопении, различные дефекты фагоцитоза);
- нарушения гуморального звена врождённого иммунитета (дефицит компонентов системы комплемента, лизоцима, фибронектина и др.);
- комбинированные дефекты иммунитета.
Различают иммунодефицитные болезни, связанные с дефектами системного и местного иммунитета. Такое разделение имеет важное методологическое значение. При дефектах местного иммунитета для верификации иммунодефицита необходимо иммунологическое исследование тех биологических секретов, которые соответсвуют локализациии клинических поражений, а не сыворотки крови. Необходимо понимать, что в ряде случев, таким больным может понадобиться не системная, а местная иммунотерапия, например, лечение лисобактом при хронических очагах инфекции в верхних дыхательных путях, обусловленных дефицитом лизоцима. Классический пример дефекта местного иммунитета – т.н. селективный дефицит секреторного имуноглобулина класса А, когда отмечается резкое снижение концентрации этого иммунного фактора в различных биологических средах (слюне, слезе, бронхиальном секрете, кишечном соке, моче и т.д.) при нормальном или даже повышенном содержании молекул IgA в сыворотке крови. Таким образом, оценка системного иммунитета в этом случае предоставляет ложноотрицательные данные.
Различают структурные и функциональные иммунодефициты. Первые обусловлены наличием органических повреждений органов, отдельных клеток и факторов системы иммунитета человека. Именно эти патологические изменения можно выявить при проведении специальных инструментальных и лабораторных исследований. Функциональный иммунодефицит имеет место при несоответствии между текущими возможностями системы иммунитета исходно здорового человека и аномально высокой микробной нагрузкой или чрезвычайно неблагоприятными условиями окружающей среды, в которых происходит взаимодействие в системе «патоген – макроорганизм». Необходимо уметь выявлять не только структурные, но и функциональные формы иммунодефицитов, так как в обоих случаях может развиваться тяжёлая клиническая симптоматика, и даже иметь место летальный исход. Следует понимать, что иммунотерапия (например, введение специфических антител) может понадобиться как при структурном, так и при функциональном иммунодефиците.
По уровню поражения структурные иммунодефициты разделяются на такие виды:
- органные иммунодефициты (отсутствие, недоразвитие или функциональная недостаточность тех или иных органов иммунной системы, в частности – аплазия тимуса, аспления, постспленэктомический синдром и др.);
- клеточные иммунодефициты (отсутствие или функциональная неполноценность тех или иных клеток, задействованных в иммунном ответе, в частности – дефицит Т-лимфоцитов, естественных киллеров, агранулоцитоз, снижение активности миелопероксидазы нейтрофилов и др.);
- макромолекулярные иммунодефициты (количественные дефекты различных гуморальных факторов иммунитета – лизоцима, пептидов-антибиотиков, компонентов системы комплемента, антител и др.);
- субмолекулярные иммунодефициты (качественные дефекты гуморальных факторов иммунитета, т.е. функциональная неполноценность молекулы при нормальном её содержании в биологических средах; например, дефектность молекулы ингибитора С1-компонента комплемента при нормальной концентрации этой молекулы в сыворотке крови);
- точечные иммунодефициты (результаты т.н. точечных мутаций, обусловливающих замену одной или нескольких аминокислот в молекулах цитокинов и рецепторов к ним, в частности – замена триптофана на аргинин в g-цепи рецептора к ИЛ-2, что приводит к нарушению клеточных иммунных реакций).
Генетически детерминированные функциональные иммунодефициты связаны с неблагоприятным сочетанием аллелей генов, обеспечивающих активность ферментов на нижней границе нормы. Это приводит к нормальному функционированию системы иммунитета в обычных условиях, однако имеет место сниженный компенсаторный резерв, что может привести к негативным последствиям в условиях повышенной нагрузки.
Приобретенные функциональные иммунодефициты возникают тогда, когда геном человека содержит благоприятный набор аллелей генов иммунного ответа, однако организм попадает в неестественно тяжёлые условия существования (например, переохлаждение, перегревание, дегидратация, массивная микробная контаминация ран, ожоговых поверхностей и др.).
Теоретически функциональные иммунодефициты также можно разделить по глубине поражения на органные, клеточные и молекулярные типы. Однако подтвердить уровень поражения при функциональных иммунодефицитах у конкретных пациентов порой чрезвычайно сложно, а иногда даже невозможно ввиду явно несовершенной методологической базы.
Первичные иммунодефициты адаптивного иммунитета разделены Ю.М. Лопухиным и Р.В. Петровым (1974) по локализации генетических дефектов на различных этапах созревания лимфоцитов. Было выделено 6 возможных дефектов:
- нарушение развития стволовой клетки;
- нарушение перехода стволовой клетки в Т-лимфоцит;
- нарушение перехода стволовой клетки в предшественник В-лимфоцитов
- нарушение дифференцировки В-лимфоцитов, перехода клеток ВIgM+ в BIgG+;
- блок дифференцировки BIgG+ в BIgА+;
- нарушение дифференцировки тимических Т-клеток в периферические клетки (рис. 18; табл. 9).

Клиническое значение информации, приведённой на рис. 18, расшифровано в табл. 9.

По степени компенсации можно различить компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные иммунодефицитные заболевания. Например, компенсация имеющегося иммунодефицита при болезни Брутона (наследственная Х-сцепленная агаммаглобулинемия) возможна в условиях адекватной заместительной иммуноглобулинотерапии. Однако зачастую компенсация имеющихся расстройств иммунитета происходит и без терапевтического вмешательства, т.е. в естественных условиях. В частности, после тимектомии восстановление клеточного звена адаптивного иммунитета у многих пациентов осуществляется в течение 2-5 лет за счёт гиперплазии эктопичеких участков ткани тимуса и вовлечения в процесс созревания Т-лимфоцитов ряда периферических органов иммунной системы. При синдроме Ди Джорджи, когда имеет место аплазия вилочковой железы, такая компенсация достигается на протяжении первых 5-7 лет жизни, после чего это врождённое иммунодефицитное заболевание обычно протекает доброкачественно.
Примером субкомпенсации иммунных расстройств является терапия ферментным препаратом аденозиндезаминазы у пациентов с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом, в основе которого лежит дефект указанного энзима. При помощи такого лечения можно добиться лишь временной стабилизации состояния больного, а в дальшейшем необходима пересадка костного мозга.
Декомпенсированные иммунодефицитные заболевния протекают тяжело, причём часто формируются серьёзные органные поражения или наблюдается генерализация инфекции. Иногда причиной декомпенсации болезни является неадекватная терапия, т.е ятрогенный фактор. Например, к неблагоприятным последствиям может привести назначение различных иммуносупрессантов, а также злоупотребление жаропонижающими или антигистаминными препаратами. Порой декомпенсацию обусловливает нерационально подобранная иммунотерапия, например, медикаментозное воздействие не на нарушенное, а на интактное звено иммунной системы, что усугубляет имеющийся дисбаланс. Этот факт является серьёзным предостережением для эмпирического назначения иммунотропных препаратов.
Кроме того, учитывают выраженность снижения того или иного лабораторного показателя иммунного статуса. При этом снижение величины показателя от 15 до 30% от нижней границы нормы рассматривается как первая степень иммунной недостаточности, в пределах 31-60% – как вторая степень такой недостаточности, а ниже 61% – как третья, наиболее тяжёлая степень нарушений иммунитета. Однако такой подход во многом формален, так как отсутствует чёткая корреляция между выраженностью лабораторных нарушений и тяжестью имеющейся клинической симптоматики.
Во-первых, необходимо исключать случайные и обратимые изменения показателей иммунитета, что можно сделать при выполнении иммунологических исследований в динамике, т.е. неоднократно с интервалом в 2-3 недели. Именно оценка иммунного статуса на основании серии иммунологических тестов позволяет наиболее адекватно оценить состояние иммунной системы конкретного пациента.
Во-вторых, важным является объём компенсаторных резервов, на фоне которого реализуются выявленные иммунные нарушения. Даже выраженный дефект иммунитета может не приобретать клинического значения при надлежащей компенсации со стороны других факторов иммунной системы, наделённых смежными функциями. И, наоборот, незначительные нарушения способны приводить к тяжёлым последствиям в условиях исчерпания компенсаторных механизмов. Классический пример – наследственный дефицит маннозо-связывающего протеина, который не проявляется клинически в обычных условиях, однако может привести к тяжёлым бактериальным инфекциям в условиях дополнительной иммуносупрессии.
В-третьих, необходимо учитывать текущую микробную нагрузку, на фоне которой отмечаются выявленные нарушения иммунологических показателей. Для правильной интерпретации полученных результатов лабораторных исследований необходимо корректное сопоставление данных оценки иммунного статуса и величины микробной нагрузки на организм человека в конкретный момент времени. Это обосновывает широкое использование микробиологических и молекулярно-генетических исследований, направленных на выявление различных микроорганизмов из очагов инфекционного поражения. Даже глубокие нарушения показателей иммунного статуса могут не приводить к развитию тяжёлых клинических проявлений в условиях низкой микробной нагрузки на организм человека, и, наоборот, незначительные дефекты иммунитета способны обусловить тяжелые, а порой – фатальные инфекционные поражения при чрезвычайно высокой микробной нагрузке. Кроме того, некоторые иммунодефициты предрасполагают к какому-либо конкретному инфекционному агенту. Например, дефицит терминальных компонентов системы комплемента обусловливает повышенную чувствительность почти исключительно к патогенным нейссериям. Поэтому иммунодефицитная болезнь может не проявляться клинически, если человек не контактирует с указанными микроорганизмами.
Поэтому иммунодефицит – не абсолютное, а, прежде всего, относительное, функциональное понятие. Этот термин отражает не только абсолютное снижение лабораторных показателей иммунного статуса, но и несоответствие между текущими возможностями защитных сил организма и реальными вызовами агрессивной окружающей среды. Вполне возможно развитие тяжёлой иммунодефицитной болезни с летальным исходом у пациента с нормальными или даже повышенными лабораторными показателями иммунного статуса, помещенного в чрезвычайно неблагоприятные условия окружающей среды или подвергающегося аномально высокой микробной агрессии. Поэтому главным ориентиром должны быть именно клинические симптомы иммунодефицитной болезни, так как именно они и определяют тяжесть состояния пациента.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования