Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Иммунолог

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Наследственные комбинированные иммунодефицитные заболевания

Комбинированные иммунодефицитные заболевания – это группа наследственных заболеваний, характеризующихся одновременным наличием дефектов в клеточном и гуморальном звене иммунной системы.
Критерии для постановки диагноза обычно включают обращение в младенческом возрасте с тяжелыми, потенциально летальными инфекциями, а также наличие выраженных отклонений клеточного иммунитета и дефицита антител, лимфопении, в основном, за счет Т-лимфоцитов. Клинические проявления обычно включают задержку и отсутствие прогресса физического и моторного развития, персистирующие, вялотекущие и необычно упорные инфекции, вызванные низковирулентными оппортунистическими микроорганизмами (например, Candida, Pneumocystis carinii, цитомегаловирус). Эти проявления необходимо дифференцировать от СПИДа у младенцев. Исследования на ВИЧ должны включать выделение вируса или обнаружение вирусного генома методом ПЦР.
Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД). Пациентов с ТКИД можно разделить на две большие группы:
a) с дефицитом и В-, и Т-лимфоцитов (Т-В-ТКИД);
b) с нормальным или повышенным содержанием В-клеток и дефицитом Т-лимфоцитов (Т-В+ТКИД) («Швейцарский тип»).
Х-сцепленный Т-В+ТКИД обусловлен мутациями в gс цепочке, общей для рецепторов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-9 и ИЛ-15. Аутосомно-рецессивный Т-В+ТКИД обусловлен мутациями внутриклеточной киназы Jak3, которая связывается с gс.
Ретикулярная дисгенезия – иммунодефицитное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В основе патогенеза лежит нарушение пролиферации и дифференцировки стволовых клеток в лимфоидные и миелоидные клетки. Заболевание проявляется в неонатальном периоде в виде сепсиса.
Лабораторно при ретикулярной дисгинезии отмечается выраженная лимфопения, нейтропения, моноцитопения, гипогаммаглобулинемия и тромбоцитопения. Также снижена активность естественных киллеров. Клеточный состав тимуса и лимфатических узлов представлен исключительно ретикулярными клетками. В селезенке отсутствуют фолликулы. В костном мозге отсутствуют клетки-предшественники лейкоцитов. Клинические случаи касаются, в основном, лиц мужского пола. Прогноз неблагоприятный – дети умирают в первую неделю жизни.
«Швейцарский тип» (алимфоцитарная агаммаглобулинемия) – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному или сцепленному с Х-хромосомой типу. В основе болезни лежит нарушение дифференциации на уровне стволовой клетки. Иммунодефицит выявляют как у мальчиков, так и у девочек. Проявляется всегда уже на 1-ом полугодии жизни, обычно – со 2-3 месяца. При анализе родословной отмечаются случаи мертворождения или смерти детей на протяжении первого года жизни, а также случаи телеангиэктазии у родственников, поэтому предполагается, что в основе развития этой формы тяжелого комбинированного иммунодефицита и атаксии-телеангиэктазии лежит общий иммунный дефект. Слабо выраженные иммунные нарушения при атаксии-телеангиэктазии обычно не привлекают внимания клиницистов и, в первую очередь, у детей регистрируют расстройства неврологического характера.
Первые признаки заболевания – замедление прибавки массы, задержка психомоторного развития, нарушение аппетита, беспокойство – уводят от мысли об иммунодефиците. Возможны системные реакции после вакцинации БЦЖ в родильном доме, вплоть до БЦЖ-сепсиса.
Клинически заболевание проявляется кореподобной экзантемой, диареей, не поддающейся диетотерапии, оральным кандидозом, рецидивирующими лёгочными и кожными инфекционными процессами, вызванными грибами и простейшими, реже – вирусами и бактериями. Типична быстрая динамика патологического процесса – летальный сепсис может развиваться уже спустя сутки после первичного инфекционного аффекта. В 89% случаев обнаруживаются пневмопатии (бронхиты, пневмонии, плевриты и др.), 86% – диарея, 79% – дрожжевой микоз, 67% – кожные инфекции, 57% – сепсис. Типичны эритродермии Лейнера, Риттера.
Может отмечаться гипотрофия, алопеция, обилие кожных складок. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается отсутствие тени вилочковой железы.
Лабораторно отмечается выраженная гипогаммаглобулинемия с низким уровнем всех или отдельных классов иммуноглобулинов, глубокая лимфоцитопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Прогноз неблагоприятный, дети редко доживают до 2-х лет.
Патоморфологические признаки включают множественные некрозы кожи с воспалительной инфильтрацией, дисплазию вилочковой железы, (недоразвитие ретикулоэндотелия, тимические тельца отсутствуют или единичные, корковый и мозговой слой не определяются), выраженную дисплазию лимфоидной ткани, дефицит зрелых лимфоцитов, уменьшение селезёнки в 5-10 раз.
На сегодняшний день единственный эффективный метод лечения – трансплантация аллогенного красного костного мозга или стволовых клеток крови.
Синдром Гуда (тяжёлый комбинированный иммунодефицит с тимомой). Тип наследования заболевания не установлен. Клинически проявляется тимомой, а также рецидивирующими бактериальными, вирусными и грибковыми инфекционными процессами, склонностью к возникновению злокачественных опухолей. Лабораторно отмечается снижение количества Т-лимфоцитов, пре-В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, а также эозинопения, эритробластопения, апластическая анемия. Лимфоциты характеризуются высокой супрессорной активностью. Гистологически характерна задержка развития тимуса.
Тимомегалия часто служит проявлением лимфатического диатеза, но обычно при этом сочетается с общей гиперплазией лимфоидных органов. При этом иммунная недостаточность выражена не так ярко, как при «классических» формах ИДЗ.
Синдром «голых лимфоцитов» – заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется отсутствием на мембране лимфоцитов структур главного комплекса гистосовместимости (HLA I и II классов).
Клинически проявляется в возрасте 3-6 месяцев в виде рецидивирующих респираторных инфекций, интерстициальных пневмоний, торпидных вирусных (аденовирус, вирус простого герпеса, цитомегаловирус) и грибковых инфекций. Параллельно развивается синдром мальабсорбции, задерживается рост и физическое развитие ребенка. По данным иммунограммы, отмечается нормальное количество Т- и
В-лимфоцитов, отсутствие реакций ГЗТ и РБТЛ на митогены, отсутствие образования антител или снижение уровня иммуноглобулинов в плазме. Тяжесть заболевания варьирует от малосимптомных форм до тяжёлого комбинированного иммунодефицита с резким снижением как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.
Синдром Вискотта-Олдрича (WAS). Заболевание имеет рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Дефектный ген локализуется в коротком плече Х-хромосомы. Этот ген был клонирован и кодирует белок, названный белком синдрома Вискотта-Олдрича. Его функция не вполне понятна, но, по-видимому, связана с трансдукцией сигнала для реорганизации цитоскелета лимфоцитов и тромбоцитов. В связи с этим, при заболевании имеют место врожденные дефекты тромбоцитов (нарушения адгезии, агрегации, высвобождения АДФ) и тромбоцитопения. Лимфоциты имеют «лысый» вид при сканирующей электронной микроскопии. Цитоскелет в Т-клетках и тромбоцитах является аномальным в результате нарушения пучкования актиновых волокон. Пролиферативная реакция Т-клеток на антитела к CD3 отсутствует или значительно ослаблена. Заболевание проявляется в раннем возрасте, начиная с периода новорожденности, и почти только у мальчиков.
Клинически заболевание характеризуется рецидивирующими гнойными инфекциями (отитами, поражениями кожи, лёгких), геморрагическим синдромом вследствие тромбоцитопении (пурпура, мелена, носовые кровотечения) и экземой. Вся клиническая триада развивается на 1-м году жизни. Также могут развиваться аутоиммунные болезни, включая тяжелый васкулит и гломерулонефрит.
Лабораторно выявляется тромбоцитопения, тромбоцитопатия (тромбоциты мелкого размера), низкий уровень изогемагглютининов и иммуноглобулина класса М в крови, лимфоцитопения (особенно Т-лимфоцитов), высокий уровень иммуноглобулинов А и Е. Уровни сывороточных иммуноглобулинов сначала могут быть нормальными, но в последующем развивается прогрессирующее снижение IgM. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Больные умирают в позднем детском возрасте или на 2-4 десятилетии жизни в результате инфекционных осложнений, тяжёлых геморрагий или злокачественных лимфом. Даже при отсутствии других признаков заболевания (иммунодефицита и экземы) изолированная Х-сцепленная форма тромбоцитопении может представлять собой вариант синдрома Вискотта-Олдрича.
Эффективный метод лечения болезни – трансплантация костного мозга.
Синдром Незелофа (лимфоцитарная дисгенезия, или французский тип иммунодефицита) имеет аутосомно-рецессивный и сцепленный с полом тип наследования. Заболевание характеризуется отсутствием клеточных реакций иммунной защиты. Проявляется в первые месяцы жизни.
Клинические проявления состоят в развитии рецидивирующих пневмоний, диареи, экземы, лимфаденитов, сепсиса. Также имеет место гипоплазия вилочковой железы за счёт отсутствия лимфоидных клеток и телец Гассаля. Вследствие дефектности Т-звена, отмечается склонность к поражению следующими инфекционными агентами:
1. Бактериями: микобактерии туберкулеза, листерии, эшерихии коли, сальмонеллы, серрации.
2. Вирусами: вирус простого герпеса, Эпштейна-Барр, ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы, РС-вирусы и вирус парагриппа.
3. Простейшими: пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридиум.
4. Грибами: кандиды, криптококки, нокардия.
Лабораторно определяется лимфоцитопения с низким содержанием Т-клеток и нормальным В-лимфоцитов. Хотя уровень иммуноглобулинов может быть нормальным, синтез антител на вводимые антигены всегда снижен. Эффективный метод лечения – трансплантация костного мозга.
Болезнь Леттерера-Сиве (острый злокачественный гистиоцитоз) – заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному и сцепленному с Х-хромосомой типу. В основе патогенеза болезни лежит пролиферация атипичных гистиоцитов с паракристаллическими структурами.
Клинические проявления состоят в появлении рецидивирующего гнойного отита, мастоидита, стоматита, интерстициальной пневмонии, на фоне которых развиваются гепатоспленомегалия и гиперплазия лимфатических узлов. Параллельно отмечаются себорейный дерматит, папулёзная сыпь и петехии.
Лабораторно отмечается лимфоцитопения за счёт снижения уровня как Т-, так и В-клеток, а также вторичный нейтрофилёз, эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз. В особо тяжелых случаях вторичной лейкоцитарной реакции не возникает, и отмечается панцитопения. При проведении рентгенографии выявляются очаги деструкции костей. Возможен вариант заболевания, связанный с неспособностью лимфоцитов трансформироваться в бласты и плазматические клетки. В этом случае номинальные уровни Т- и В-лимфоцитов могут быть нормальными.
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
У пациентов с атаксией-телеангиэктазией нарушена регуляция клеточного цикла, что приводит к крайней гиперчувствительности клеток к ионизирующему излучению. В лимфоцитах выявляются частые поломки хромосом, инверсии и транслокации, затрагивающие участки генов Т-клеточного рецептора и генов иммуноглобулинов. В фибробластах хромосомные поломки, инверсии и транслокации являются редкими.
Пациенты с атаксией-телеангиэктазией и их родители имеют повышенную предрасположенность к возникновению злокачественных новообразований. Частота рака молочной железы среди женщин в этих семьях увеличена в 5 раз. Общий риск опухолей у гетерозигот в общем повышен в 3,5 раза.
Клинические проявления заболевания развиваются между 1-м и 15-м годом жизни и состоят в появлении прогрессирующей мозжечковой атаксии, мелких телеангиэктазий (на конъюнктиве глаз, мочке уха, затем на слизистой оболочке рта, к 5 годам – на коже), а также симптомов иммунодефицита. Последний проявляется в виде рецидивирующих инфекций лёгких, синуитов, склонности к развитию злокачественных лимфом. Типичные признаки поражения иммунитета могут выявляться не сразу.
Лабораторно определяется высокий уровень в крови a-фетопротеина и снижение количества Т-лимфоцитов. Снижение сывороточных иммуноглобулинов вариабельно. Уровни IgG2, IgG4, IgA, и IgE обычно низкие. При этом отмечается повышенный уровень аутоантител. Также может быть снижено антителообразование на полисахариды и белковые антигены при внешне нормальном уровне антител.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Смерть обычно наступает в 18-30 лет после нескольких лет страдания легочными заболеваниями или от злокачественных опухолей (часто лимфоретикулярных).

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования