Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Иммунолог

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Принципы лечения иммунодефицитных заболеваний

Принципы лечения иммудефицитных заболеваний и вторичной иммунной недостаточности существенно различаются между собой. Основные направления терапии ИДЗ следующие:
1. Трансплантация аллогенного костного мозга и генная терапия при тяжёлых наследственных болезнях.
2. Консервативное устранение иммунного дефекта путём применения иммунотропных медикаментозных средств.
3. Отмена препаратов с побочным иммуносупрессивным действием.
4. Влияние на инфекционные возбудители и паразиты путем применения антимикробных и антипаразитарных препаратов.
5. Устранение метаболической иммуносупрессии.
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. Применение средств, нормализующих работу желудочно-кишечного тракта.
8. Устранение простагландин-индуцированной иммуносупрессии.
9. Назначение общеукрепляющих и симптоматических средств.
Коррекция иммунного дефекта. Принципиальным является положение относительно критериев определения иммунных дефектов, которые подлежат обязательной медикаментозной коррекции. Опыт мониторинга за больными ИДЗ свидетельствует, что лечить необходимо стойкие (сохраняются при проведении иммунограммы в динамике), достоверные (снижение показателя, по крайней мере, на 15% от нормы), клинически манифестные иммунные дефекты. Если существует сразу несколько дефектов, наибольшую эффективность от иммунотерапии следует ожидать при коррекции того дефекта, изменение уровня которого коррелирует с клиническим течением болезни. Для установления таких дефектов, безусловно, необходимо проведение иммунограммы в динамике на фоне катамнестического клинического наблюдения за больным.
Другое принципиальное положение касается того, какие именно иммунотропные препараты следует применять при тех или иных иммунных дефектах. Прежде чем ответить на этот вопрос, следует отметить, что применение иммунотропных препаратов возможно с иммунотерапевтической, иммунопрофилактической и иммунореабилитационной целью.
Иммунотерапия – это комплекс лечебных мероприятий, которые реализуются путем прямого или опосредствованного влияния на иммунную систему организма.
К основным направлениям иммунотерапии относят иммуностимуляцию, иммунокоррекцию, иммуномодуляцию и иммуносупрессию. При иммуностимулирующей терапии лечебное влияние достигается за счет прямого стимулирующего влияния на компоненты иммунной системы. Свойствами иммуностимуляторов владеют адаптогены (женьшень, китайский лимонник, заманиха, элеутерококк), а также препараты эхинацеи пурпурной. В случае иммуносупресивной терапии, лечебным средством является угнетающее (супрессивное) влияние на иммунную систему. В качестве иммуносупрессоров выступают цитостатики различных классов и препараты глюкокортикоидов. При этом следует подчеркнуть, что эндогенные глюкокортикоиды являются скорее иммуномодуляторами, нежели прямыми иммуносупрессорами. Сущность иммунокоррекции состоит в изменении направления иммунного ответа. В частности, неэффективный иммунный ответ против вирусных патогенов может быть обусловлен разворачиванием преимущественно гуморальных реакций. При этом надлежащее иммунокорригующее влияние обеспечивает применение иммунотропных средств, активирующих клеточное звено иммунного ответа (например, препаратов интерферонов). В случае иммуномодуляции, под влиянием применяемых иммунотропных средств происходит повышение эффективности иммунного ответа в рамках неизменного направления его разворачивания. Так, например, к иммуномодулирующим влияниям можно отнести повышение аффинности антител или трансформацию незавершенного фагоцитоза в завершенный (в частности при применении ликопида или полиоксидония).
Показания к иммунотерапии должны быть четко обоснованы в каждом конкретном случае, с учетом степени её необходимости и срока проведения. Иммунотерапия может применяться в моно- и комбинированном режиме. Моноиммунотерапия используется у больных с изолированным дефектом иммунитета и состоит в назначении одного иммунотропного препарата, с учетом индивидуальных особенностей организма больного. Комбинированная иммунотерапия означает одновременное использование нескольких иммуномодуляторов, имеющих различные механизмы действия. Такое лечение должен проводить квалифицированный специалист клинический иммунолог под клиническим и лабораторным контролем. Известно, что назначение иммунотропных средств показано при вялом хроническом течении воспалительных процессов. При этом, при условии течения воспалительного процесса больше 3-х месяцев, частых рецидивах болезни, развитии сопутствующих осложнений, присоединении суперинфекции, а также в случае неэффективности монотерапии, следует проводить комбинированную иммунотерапию.
Иммунопрофилактика – комплекс профилактических мероприятий, конечный эффект которых достигается за счет влияния на иммунную систему (см. ниже).
Иммунореабилитация – комплекс реабилитационных вмешательств, которые применяются для восстановления нарушенных показателей иммунной системы после перенесенной тяжелой болезни, патологического состояния, проведенной цитостатической терапии.
Сегодня существует два подхода к назначению иммунотропных средств. Согласно первому подходу, считается, что, в связи с тесной взаимосвязанностью иммунных механизмов, не существует препаратов, которые бы действовали лишь на одно звено иммунитета или на один иммунологический показатель. Также утверждается, что нет исключительно иммуномодулирующих или иммунокорригирующих средств, поскольку все такие иммунотропные препараты оказывают стимулирующий эффект на иммунную систему, то есть являются иммуностимуляторами. Авторы данного подхода приходят к выводу, что при любом иммунном дефекте можно применять любое иммунотропное средство, усиливающее иммунитет.
Приверженцы другого подхода утверждают, что иммунотропные препараты можно разделить, по крайней мере, по двум признакам – по точке приложения действия на иммунный ответ и по механизму такого действия. Выделяются препараты, преимущественно действующие на фагоцитарное звено (метилурацил, полиоксидоний, ликопид, галавит и др.), на клеточное (тимоген, тималин, имунофан, эрбисол, левамизол, препараты интерферонов и др.) и гуморальное звено приобретенного иммунитета (миелопид, спленин, продигиозан, препараты иммуноглобулинов и др.). Также различают препараты, владеющие преимущественно иммуностимулирующими (женьшень, китайский лимонник, препараты эхинацеи, манакс, максимун и др.), иммунокоригирующими (препараты иммуноглобулинов, интерферонов, колониестимулирующих факторов и др.) и иммуномодулирующими свойствами (полиоксидоний, имунофан, эрбисол, тималин и др.). При этом утверждается, что выбор препарата должен быть четко связан с характером иммунного дефекта и направлением иммунотерапии (иммуностимуляция, иммунокоррекция, иммуномодуляция).
Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки. Недостатком последнего является то, что он мало учитывает действительную тесную взаимосвязанность иммунных процессов и чрезмерно упрощенно трактует механизмы иммунотерапии. На практике часто встречаются случаи, когда, влияя на одно звено, получают результат в виде общего усиления иммунитета или даже усиления лишь других звеньев иммунной защиты при незначительной динамике первичного иммунного нарушения. С другой стороны, первый подход не учитывает важного положения: не смотря на то, что иммунотропные препараты могут приводить к общему эффекту, они имеют разную точку приложения действия, а значит, достигают результата разными путями. Избирательность действия иммунотропных препаратов подтверждается результатами последних иммунологических исследований. Так, было установлено, что иммунотропное средство полиоксидоний наиболее эффективно связывается с моноцитами и нейтрофилами и значительно хуже (меньше в
7-8 раз) – с лимфоцитами. При применении электронной микроскопии было выявлено, что полиоксидоний располагается как на поверхности фагоцитов, так и в их цитоплазме. Фрагменты молекулы полиоксидония были выявлены и на поверхности лимфоцитов, однако не было зарегистрировано их внутриклеточной локализации. Данный пример демонстрирует избирательность действия полиоксидония, который считается средством с преимущественным влиянием на фагоцитарное звено иммунного ответа.
Современный подход к применению иммунотропных средств состоит в назначении последних в соответствии с профилем их действия и природой имеющегося иммунного дефекта, однако ожидать следует не только изменения причинного показателя, а комплексных иммунологических сдвигов, которые являются результатом реализации многочисленных взаимосвязей в функционировании иммунной системы. Не смотря на то, что каждый иммунотропный препарат имеет свою точку приложения действия на иммунную систему, нельзя выделять сугубо иммуномодулирующие, иммуностимулирующие и иммунокорригирующие средства, так как свойства последних определяются не только их химической структурой, но и дозой и конкретным клиническим случаем. Так, например, малые дозы препаратов интерферонов (500 тыс. – 1 млн. МЕ) при преобладающей активации клеточного звена иммунитета оказывают иммуномодулирующий эффект, а средние (1,5-3 млн. МЕ) – иммуностимулирующий, а высокие (5 и более млн. МЕ) – иммуносупрессивный. Однако если у больного с вирусной инфекцией отмечается преимущественная активация гуморального звена иммунитета, применение препаратов интерферонов будет обеспечивать иммунокорригирующее влияние. С другой стороны, при передозировке этих препаратов можно получить иммуносупрессивный эффект. Таким образом, не существует препаратов иммунокорректоров, иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, а есть разные направления иммунотерапии – иммунокоррекция, иммуномодуляция, иммуностимуляция.
Таким образом, иммунотропные препараты должны назначаться с учетом клинических и иммунологических показателей в условиях клинико-лабораторного контроля за влиянием терапии на иммунную систему каждого конкретного пациента.

Основные принципы назначения иммунотропных препаратов:
1) назначение их только при иммунодефицитных заболеваниях;
2) предварительное применение дезинтоксикационной терапии для улучшения функции элиминационных органов (ферменты, сорбенты, инфузионная терапия);
3) корректный выбор препарата, в зависимости от степени нарушения функции того или иного звена иммунитета и стадии патологического процесса;
4) предварительное определение индивидуальной чувствительности к препаратам, а иногда – и к дозам препаратов in vitro;
5) расчет оптимальной дозы препарата;
6) определение индивидуальной схемы введения;
7) у детей и людей преклонного возраста необходимо соблюдение принципа медленного постепенного увеличения дозы иммунотропного препарата.
Следует указать, что помимо собственно иммунотропных препаратов, многие медикаменты также могут оказывать ощутимое положительное влияние на иммунную систему (неогемодез, фуразолидон, пиразинамид, рибоксин, курантил, дибазол и др.). Препаратам народной медицины, физиотерапевтическим средствам, температурно-климатическим условиям также присущ иммунотропный эффект. В последние годы в иммунологии стали широко использоваться немедикаментозные методы – магнитотерапия, электромагнитотерапия (миллиметровыми и дециметровыми волнами), ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.
Иммунотропные препараты следует назначать в контексте имеющихся нейроэндокринных нарушений и с учетом циркадных биоритмов организма. Иммунная система тесно связана с другими жизнеобеспечивающими системами, прежде всего, с центральной нервной и эндокринной. Центральный орган иммунной системы – тимус – является звеном системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – половые железы. Поэтому достичь определенного влияния на иммунную систему можно путем влияния на центральную нервную и эндокринную системы. Так, коррекция состояния гипотироза препаратами L-тироксина способна устранить сопутствующие иммунные расстройства, которые были связаны с гормональными нарушениями. С другой стороны, назначение седативной терапии в условиях хронического стресса может не только устранить проявления вторичной иммунной недостаточности, но и быть профилактикой развития ИДЗ.
Функциональные возможности иммунной системы (как и других систем организма) колеблются в циркадном ритме, что необходимо учитывать при назначении иммунотропной терапии. Тимус и кора надпочечников функционируют в противофазе друг к другу. Период наибольшей активности иммунной системы приходится на вечернее время. Именно на протяжении этого срока наиболее целесообразно введение большинства иммунотропных препаратов. Однако те иммунотропные средства, которые модулируют синтез гормонов коры надпочечников (корень солодки, женьшень, элеутерококк), следует применять утром, что отвечает физиологическому периоду преобладания функции коры надпочечников.
Для иммунной системы характерна четкая сбалансированность работы систем и антисистем, последовательность этапов реагирования. Поэтому, планируя лечение иммунотропными препаратами, необходимо четко определить клинико-иммунологическую стадию острого воспалительного процесса и степень нарушения иммунного механизма.
В период развития и разгара клинических проявлений целесообразно применение иммуномодулирующей или иммунокоррегирующей терапии. Однако если период разгара протекает весьма бурно и существует угроза формирования синдрома системного воспалительного ответа, целесообразным является короткий курс иммуносупрессорной терапии (глюкокортикоиды, инфликсимаб). В период реконвалесценции, когда антигенная нагрузка значительно уменьшается, возможно проведение иммуностимулирующей терапии. Кроме того, именно в этот период наиболее целесообразно применять иммунотропные препараты с вакцинирующим эффектом, которые получены на основе лизатов микроорганизмов (бронхо-мунал, имудон, рибомунил, респиброн и др.).
В случае глубоких и запущенных иммунных дефектов возникает потребность во в/м или в/в введении иммунотропных препаратов. Если же иммунные расстройства умеренной глубины и возникли недавно, можно ограничиться пероральным приемом лекарств.
Поскольку иммунный дефект при ИДЗ имеет стойкий характер, часто приходится проводить несколько курсов иммунотерапии с интервалами в 1-3 месяца. Направления лечения вторичной иммунной недостаточности включают те же компоненты, что и при ИДЗ, однако не предусматривают применения собственно иммунотропных препаратов.

Отмена препаратов с побочным иммуносупрессивным действием. Выполнение этого требования иногда может оказать куда больший клинический эффект, нежели применение наиболее современного иммунотропного средства. Всегда следует помнить, что неселективные нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты (особенно димедрол), сульфаниламиды, некоторые антибиотики (левомицетин, тетрациклин, изониазид), трициклические антидепрессанты, бензодиазепиновые транквилизаторы, антиконвульсанты способны оказывать ощутимый иммуносупрессивный эффект. Поэтому перед началом иммунотерапии необходимо выяснить, какие именно препараты принимает больной и отменить или заменить те средства, которые провоцируют развитие иммунной недостаточности.

Назначение антимикробных препаратов не является ключевым в лечении больных ИДЗ, поскольку, в большинстве случаев, воспалительные процессы вызывают условно-патогенные или даже сапрофитные микроорганизмы, активация которых связана не столько с реализацией своих патогенных свойств, сколько со снижением иммунного надзора со стороны макроорганизма.
Следует понимать, что это – не этиотропное, а лишь патогенетическое лечение при ИДЗ. С иммунологических позиций антибиотикотерапия имеет значение, с одной стороны, как способ уменьшения инфицирующей дозы возбудителя, приближающий её к относительно недостаточному уровню иммунной защиты больного человека, а с другой, – как средство получения антигенов разрушенных микрорганизмов, стимулирующих иммунитет и повышающих иммунный барьер.
При применении антимикробных препаратов преимущество следует предоставлять средствам с побочной иммуномодулирующей активностью и избегать назначения препаратов с иммуносупрессивным эффектом. В последние годы отмечается возрастание интереса к некоторым группам антибиотиков, исходя из выявленного факта своеобразного взаимодействия между ними и фагоцитами. Это взаимодействие может осуществляться как непосредственно путем проникновения препарата в фагоцитирующие клетки, так и через подготовку бактерий к фагоцитозу. К таким группам антибиотиков принадлежат:
• производные фторхинолонов – ципрофлоксацин (ципробай), пефлюксацин (абактал);
• макролиды – эритромицин, макропен, кларитромицин, олеандомицина фосфат, рокситромицин (рулид);
• азалиды – азитромицин (сумамед);
• рифампицин.
В опытах in vitro было установлено, что эти антибиотики способны влиять на разные стадии фагоцитоза, причем в условиях применения в терапевтических дозах. С помощью радиоактивных изотопов выявлено, что внутриклеточная концентрация таких антибиотиков в 5-40 раз превышает внеклеточную. Выяснено, что эти антибиотики накапливаются в лизосомах, повышая при этом рН лизосомального золя и модулируя внутриклеточный транспорт кальция. По данным трансмиссионной электронной микроскопии установлено, что линкомицин нарушает биосинтез полисахаридной капсулы микробов. Этот процесс сочетается с усилением фагоцитарного захвата и дальнейшего переваривания патогена. Комплемент- и антитело-зависимый фагоцитоз усиливается антибиотиком клиндамицином. В минимальной ингибирующей концентрации биологическая активность клиндамицина направлена против экспрессии бактериальных факторов вирулентности, препарат повышает чувствительность бактерий к разнообразным защитным механизмам организма человека. Поскольку применение клиндамицина усиливает функцию клеток, принимающих участие в иммунном ответе, препарат можно рассматривать как модулятор иммунной реакции организма.
Препараты ацикловира и его аналогов, хотя и являются довольно эффективными средствами при хронических инфекциях, вызванных вирусом Herpes simplex, оказывают супрессивное воздействие на иммунную систему. При инфекциях, вызванных вирусами герпетической группы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр вирус и др.), в качестве дополнительного антимикробного средства можно использовать препараты инозина пранобекса (изопринозин, гропринозин), сочетающие прямое противовирусное действие и модулирующий эффект на клеточное звено иммунитета. Однако в последнее время накапливается все больше фактов о наиболее высокой эффективности при хронических герпесвирусных инфекциях комбинированной терапии, включающей противирусные химиопрепараты, специфические иммуноглобулины и препараты интерферонов. Различные исследователи расходятся во мнениях относительно схемы применения препаратов иммуноглобулинов при вирусных инфекциях. Существует два подхода к терапии препаратами иммуноглобулинов. В соответствии с первым, практикуется ежедневное введение дробных доз иммуноглобулинов курсом около 5-10 инъекций, что отвечает принципам применения многих медикаментозных препаратов. В соответствии с другим подходом, рекомендуют всю рассчитанную дозу специфического иммуноглобулина вводить одновременно, а потом проводить терапию препаратами интерферонов в дозе 1-1,5 млн МЕ (10-15 в/м инъекций через день или один раз в три дня).
Устранение метаболической иммуносупрессии. В последнее время установлено, что воспалительный процесс при посредничестве цитокинов приводит к метаболическим перестройкам в организме, которые сами по себе способны оказывать иммуносупрессивный эффект (так называемая метаболическая иммуносупрессия). Метаболическая иммуносупрессия связана преимущественно с нарушением деятельности ключевых элиминационных органов – печени и почек. Эти нарушения часто обнаруживаются по результатам биохимических исследований крови (гипербилирубинемия, гиперазотемия, гипераммониемия, гипопротеинемия и др.). Сегодня разработано множество препаратов метаболического действия, которые могут быть рекомендованы для применения при ИДЗ (цитраргинин, глутаргин, гепасол, гептрал, орницетил, реамберин, тиотриазолин, эссенциале и др.).
Дезинтоксикационная терапия может проводиться коротким курсом до применения иммунотропного средства и во время проведения иммунотерапии. С одной стороны, дезинтоксикационная терапия содействует устранению метаболической иммуносупрессии, а с другой – повышает эффективность иммуностимулирующего эффекта препаратов. Если применять иммуностимулирующие препараты на фоне выраженной интоксикации, можно получить парадоксальное углубление иммунного дефекта, в связи с запуском патологического апоптоза иммунокомпетентных клеток, что еще раз подтверждает важную роль предварительного этапа дезинтоксикации при проведении иммунотерапии больных ИДЗ. Возможно применение как парентеральной (коллоиды, кристалоиды, диуретики), так и пероральной дезинтоксикации (энтеросгель, полисорб, силикс, дуфалак и др.). Некоторые иммунотропные средства сочетают иммуномодулирующий эффект с дезинтоксикационным действием (в частности, полиоксидоний, дуфалак).
Нормализация деятельности органов желудочно-кишечного тракта за счет применения ферментных, желчегонных, спазмолитических, пробиотических средств играет одну из ключевых ролей в комплексной терапии больных ИДЗ. Установлено, что для обеспечения надлежащего функционирования местного иммунитета необходим сбалансированный состав микробиоценоза кишечника. Нарушение такого микробиоценоза снижает иммунорезистентность не только слизистой желудочно-кишечного тракта, но и всех слизистых оболочек организма (феномен иммунной солидарности слизистых). Установлено также, что дисбиоз ЖКТ приводит к усиленной продукции ФНО-α фагоцитами печени, что обуславливает появление интоксикационного синдрома и метаболической иммуносупрессии, влияющих не только на местный, но и на системный иммунитет. Таким образом, в комплексной терапии больных ИДЗ важное место должны занимать средства, нормализующие состав микрофлоры ЖКТ (линекс, хилак, энтерол, дуфалак и др.).
Устранение простагландин-индуцированной иммуносупрессии. Как известно, большинство воспалительных процессов при ИДЗ имеют затяжное вялое течение. Установлено, что причиной продолжительного периода рековалесценции может быть так называемая простагландин-индуцированная иммуносупрессия, которую можно устранить путем применения нестероидных противовоспалительных средств (преимущество предоставляется селективным препаратам). Однако если применять такие препараты в период разгара острого воспалительного процесса, то за счет снятия простагландин-индуцированной иммуносупрессии можно спровоцировать нарастание некротических изменений в очаге на фоне снижения признаков воспаления в нем. Таким образом, простагладин-индуцированную иммуносупрессию следует устранять при затяжном течении рецидивов воспалительных процессов в период регресса клинических проявлений и реконвалесценции.
Общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Конечно, для надлежащего функционирования иммунной системы необходимо сбалансированное поступление всех витаминов и микроэлементов, задействованных в обмене веществ организма человека, однако наибольшее значение имеют витамины А, Е, С, D и микроэлементы Zn, Cu, Ca, Mg и Se. Особенно важное место в деятельности иммунной системы занимают ионы Zn, поэтому препараты цинка (например, цинктерал) некоторыми исследователями рассматриваются как иммунотропные средства с преимущественно иммуномодулирующей активностью.
Среди симптоматической терапии ИДЗ, следует остановиться на принципах лечения вторичных психических расстройств. Вследствие хронического интоксикационного синдрома у больных ИДЗ, часто отмечаются астеноневротические, ипохондрические и депрессивные нарушения, которые могут достигать такой степени, чтобы требовать специального лечения. Почти все известные транквилизаторы и антидепрессанты оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, поэтому не могут быть препаратами выбора у больных ИДЗ. Преимущество следует предоставлять средствам растительного происхождения и некоторым препаратам с побочной антидепрессивной активностью (например, ноотропу прамирацетаму, гепатопротектору гептралу), за исключением случаев тяжёлых психических расстройств.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования