Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Иммунолог

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Классификация иммунопатологических осложнений

Здесь мы разберём основные механизмы нормального физиологического иммунного ответа и те иммунопатологические реакции, которые могут развиваться при тех или иных поломках в реализации указанных механизмов.
Иммунопатологическими называют реакции, осуществляемые иммунной системой, при которых эффект самоповреждения значительно превосходит защитный компонент, в связи с чем имеет место тяжёлое нарушение структуры и функции органов и систем или даже смертельный исход.
На сегодняшний день можно выделить, по крайней мере, три типа иммунопатологических реакций: гиперэргические, аллергические и аутоиммунные.

Гиперэргические реакции связаны с аномально сильным иммунным ответом на опасный антиген, который развивается или в связи с чрезвычайно высокой антигенной нагрузкой на организм, или из-за дефектов в угнетающем звене иммунитета. Примерами гиперэргических реакций могут быть:
- гиперпирексия при инфекционных заболеваниях, например, при гриппе, когда температура тела может достигать 40-41 °С и выше;
- сепсис, в основе которого лежит синдром системного воспалительного ответа на микробемию и связанные с ним гемодинамические нарушения и полиорганная недостаточность из-за генерализованного повышения проницаемости сосудистых стенок, развития ДВС-синдрома и/или синдрома Уотерхауса-Фридериксена (острой надпочечниковой недостаточности); примером может служить менингококкцемия;
- синдром «ошпаренной кожи» и инфекционно-токсический шок при инфекциях, вызванных патогенами, которые содержат в своём составе молекулы суперантигенов (S. aureus, Str. haemolyticus и др.); примером является пищевая токсикоинфекция, вызванная стафилококками;
- реакция Яриша-Герксгеймера, которая состоит в резком усилении воспалительного процесса после назначения бактерицидного антибиотика, повышающего антигенную нагрузку на организм за счёт массивного разрушения бактериальных клеток и высвобождения молекулярных шаблонов; примером может служить «воспламенение» очагов поражения при сифилисе после назначения пенициллина.
При всех этих реакциях отмечается быстрое и значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, особенно ФНО-α, содержание которого может превышать 1000 пкг/мл. В лечении таких расстройств используются противовоспалительные средства коротким курсом.

Аллергические реакции связаны с инициацией аномальной IgE-зависимой активации и дегрануляции тучных клеток в ответ на инертные или неопасные антигены (пыльца растений, экскременты клещей домашней пыли, перхоть кошек, пищевые ингредиенты и др.). Характерным паттерном аллергических (атопических) иммунопатологических реакций является увеличение количества и гипертрофия тучных клеток слизистых оболочек и кожи, эозинофилия, повышение сывороточной концентрации IgE и тромбоцитоз.
Самым эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения атопии является специфическая иммунотерапия. Кроме того, используются иммунотропные препараты (интерфероны, иммуноглобулины, омализумаб) и противовоспалительные средства (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, антилейкотриеновые медикаменты). Терапия аллергической патологии не должна ограничиваться сугубо противовоспалительной терапией – во многих случаях необходим дополнительный диагностический поиск и возможно назначение этиотропного лечения.

Аутоиммунные болезни связаны с нарушением поддержания иммунной толерантности к антигенам собственного организма. При этом выявляются аутореактивные лимфоциты и аутоантитела к молекулам различных органов и тканей. Аутоиммунным заболеваниям будет посвящена значительная часть этой главы.
Сегодня происходят определённые мировоззренческие изменения в понимании природы иммунопатологических реакций, которые ранее рассматривались почти исключительно в рамках концепции о чрезвычайно сильном агрессивном иммунном ответе. Теперь к таким осложнениям относят также слишком слабый, неэффективный иммунный ответ к инфекционным агентам, который обусловливает формирование хронических инфекций и генерализованных поражений, как это наблюдается при иммунодефицитных заболеваниях. Также к иммунопатологии можно отнести случаи приобретённой толерантности к антигенам инфекционных агентов, в связи с чем, к ним не осуществляется надлежащий иммунный ответ. В частности, это бывает в случае внутриутробного инфицирования, когда чужеродные молекулы патогенов ошибочно воспринимаются иммунной системой как антигены собственного организма, или в условиях молекулярной мимикрии, когда некоторые молекулы чужеродного происхождения имеют определённую гомологию с антигенами организма человека, к которым поддерживается иммунная толерантность.
Разобраться в достаточно сложной и несколько путанной терминологии в области учения об иммунопатологических реакциях помогает знание исторических аспектов трансформации наших представлений о природе иммунопатологии.
Так, в 1933 году Кук впервые предложил разделять иммунопатологические реакции на два типа, в зависимости от динамики патологического процесса:
- гиперчувствительность немедленного типа, симптомы которой развиваются на протяжении 15-30 минут после контакта с антигеном;
- гиперчувствительность замедленного типа, клиника которой возникает спустя 24-48 часов после воздействия антигенного раздражителя.
Однако такая классификация оказалась не вполне точной, так как при гиперчувствительности немедленного типа есть поздняя фаза, развивающаяся спустя
4-12 часов после контакта с антигеном, а при гиперчувствительности замедленного типа возможны ранние проявления, предваряющие симптомы клеточно-опосредованного самоповреждения.
Поэтому в 1968 году Джелл и Кумбс предложили новую классификацию иммунопатологических реакций, которая в дальнейшем приобрела широкую известность. Приводим эту классификацию в неизменённом виде.
I тип – аллергическая гиперчувствительность, описанная Портье и Рише;
II тип – реакции, основанные на взаимодействии антиген-антитело, включая цитотоксические реакции;
III – реакции с участием иммунных комплексов типа реакции Артюса;
IV тип – реакции гиперчувствительности замедленного типа, в частности контактные кожные реакции (например, на никель).
Сегодня стало ясно, что авторы описали механизмы нормального иммунного ответа, по которым реализуется иммунопатология у отдельных лиц. Кроме того, уже открыт ряд иммунных механизмов, которые не вписываются в классификацию Джелла и Кумбса, например, спонтанная клеточно-опосредованная цитотоксичность, вызванная естественными киллерами. Более того, современные данные о развитии воспалительных реакций позволили сделать вывод, что в основе иммунопатологии I, II и III типов лежат общие механизмы, включающие взаимодействие комплексов антиген-антитело с клеточными рецепторами для Fc-фрагментов антител. Поэтому, в принципе, можно говорить о двух различных механизмах иммунопатологических реакций:
- опосредованных антителами;
- опосредованных клеточными механизмами без участия антител.
Такое разделение имеет важное практическое значение, так как позволяет определиться с выбором рациональной иммунотерапии. Так, например, при аутоиммунных заболеваниях, связанных с аутоантителами, эффективной является иммуноглобулинотерапия, а при клеточных иммунопатологических реакциях – анти-ФНО-α-терапия (инфликсимаб).
Однако даже приведённое разделение весьма условно, так как при клеточном иммунном ответе всегда продуцируются специфические антитела, защитная роль которых существенно варьирует. Примером может служить микобактериальная инфекция, при которой реализуются клеточные иммунные реакции, однако в сыворотке крови всегда можно обнаружить антимикобактериальные антитела, которые, однако, не элиминируют инфекционный агент. При тироидите Хашимото отмечается выраженная лимфоцитарная инфильтрация паренхимы щитовидной железы, что указывает на клеточный механизм повреждения, однако, в большинстве случаев, определяются аутоантитела к тироглобулину и пероксидазе щитовидной железы, что используется в диагностических целях.
На самом деле иммунный ответ всегда целостен и включает как гуморальный, так и клеточный компоненты, протективное значение которых различно при тех или иных клинических ситуациях. Так, при внеклеточных патогенах преобладают гуморальные механизмы защиты, а при интрацеллюлярных – клеточные.
Ниже мы приводим классификацию Джелла и Кумбса с некоторой адаптацией к современному уровню знаний по этой проблеме.

1. Атопические реакции
В основе таких реакций лежит механизм IgE-засисимой активации и дегрануляции тучных клеток и базофильных гранулоцитов крови с быстрым развитием экссудативного воспаления (в первые 15-30 минут) и отдалённым во времени формированием эозинофильной инфильтрации ткани (спустя 4-12 часов). Главной регуляторной клеткой этих реакций являются Th2, которые продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и ИЛ-13 (рис. 21).
В течении атопических реакций, как и других иммунопатологических процессов, различают три стадии:
1. Иммунную (распознавание антигена и формирование специфических иммунных факторов – антител и иммуноцитов).
2. Патохимическую (действие многочисленных медиаторов, высвобождающихся вследствие реализации иммунной стадии, в частности – продуктов активации и дегрануляции тучных клеток).
3. Патофизиологическую (нарушения функций органов и тканей, которые проявляются теми или иными клиническими симптомами).
В норме IgE-зависимые реакции защищают организм человека от кишечных гельминтных инвазий, особенно от нематодозов (аскаридоза, анкилостомоза, энтеробиоза). В результате реализации этого защитного механизма, осуществляется изгнание паразита вместе с кишечным содержимым, повреждение его клеток благодаря факторам агрессии эозинофилов и профилактика новых заражений тем же патогеном, благодаря эффектам предсуществующих антител. Кроме того, IgE-зависимые реакции обеспечивают местную защиту при тканевой локализации гельминта, например, блокируют чрезкожное проникновение шистосом благодаря индукции местной воспалительной реакции, которая завершается формированием эозинофильного инфильтрата. Третим противопаразитарным эффектом IgE является индукция тромбоцит-опосредованной цитотоксичности по отношению к личинкам гельминтов, циркулирующим в крови (например, при аскаридозе).
Блокада функций эозинофилов, тучных клеток и IgE при помощи моноклональных антител приводит к повышению риска развития тяжёлых гельминтных инвазий в эксперименте и клинике. Учитывая факт, что, по крайней мере, треть населения Земли заражена гельминтами, становится ясным, что система этих механизмов защиты обладает достаточной эффективностью, чтобы обеспечить выживаемость человеческой популяции.
При патологии по такому механизму реализуются аллергические (атопические) реакции, например, поллиноз, пищевая аллергия, атопический дерматит, крапивница, отёк Квинке, бронхиальная астма, анафилактический шок. Дифференциальную диагностику следует проводить с псевдоаллергическими реакциями, при которых отсутствует иммунная, однако имеются патохимическая и патофизиологическая стадии процесса. Также от атопии и псевдоатопии необходимо отличать ферментопатии (например, лактазную недостаточность) и отравления, которые могут проявляться сходной клинической симптоматикой, однако не имеют ни иммунной, ни патохимической стадии в своём развитии.
IgE-зависимые реакции используются на практике с диагностической целью при постановке кожных проб для выявления сенсибилизации к различным антигенам. Результаты этих проб регистрируют спустя 15-30 минут после постановки, что соответствует динамике атопических реакций. Результаты кожных тестов оценивают по величине везикулы, сравнивая её с положительным (гистамин) и отрицательным (физиологический раствор) контролем. При проведении прик-теста положительным обычно считается результат, когда размеры везикулы у детей составляют 3х3 мм, а у взрослых – 4х4 мм.
По-видимому, подобный механизм лежит в основе одной из форм аутоиммунного васкулита – синдрома Чарджа-Стросса, когда отмечается формирование Th2, повышенная продукция IgE и эозинофилия.

2. Цитотоксические реакции
В основе цитотоксических иммунопатологических реакций лежит механизм антителозависимого цитолиза чужеродных и скомпрометированных собственных клеток, а также вирионов сложных вирусов при помощи активации каскада комплемента по классическому пути с формированием мембран-атакующих комплексов, т.е. антителозависимая комплемент-опосредованная цитотоксичность. Антитела, которые участвуют в такой реакции, продуцируются к фиксированным на мембранах антигенам и относятся с изотипам М и G (рис. 22). В этом процессе также может принимать участие С-реактивный белок и маннозосвязывающий протеин. Сегодня установлено, что существует также антителозависимая клеточно опосредованная цитотоксичность, обусловленная эффекторными функциями естественных киллеров, макрофагов, эозинофилов и даже, по-видимому, нейтрофилов.
В норме так уничтожаются клетки патогенных микроорганизмов (бактерий, грибков), простейших, гельминтов, вирионы сложных вирусов, а также инфицированные или трансформированные клетки собственного организма. Например, считается, что именно благодаря такому механизму отсутствует виремия при персистирующей Эпштейна-Барр вирусной инфекции.
При патологии подобным путём развивается ряд аутоиммунных заболеваний: вульгарная пузырчатка, дерматомиозит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунные гемолитические анемии и нейтропении, синдром Гудпасчера. При некоторых других аутоиммунных болезнях цитотоксические реакции являются одним из нескольких компонентов патогенеза. Речь идёт об аутоиммунных гепатитах, первичном билиарном циррозе печени, болезни Аддисона, аутоиммунном гастрите, миастении гравис, аутоиммунном поражении половых желез, гематологических кризах при СКВ (анемия, лимфоцитопения, тромбоцитопения).
По этому механизму реализуются лекарственно-индуцированные анемии и тромбоцитопении. Лекарственные вещества и их метаболиты могут провоцировать развитие гемолитической анемии посредством трёх механизмов, два из которых имеют цитотоксическую природу:
- образование антител к лекарствам, предварительно связанным с форменными элементами крови (пенициллин и его аналоги, сульфаниламиды);
- образование антител, направленных на антигены эритроцитов, как это наблюдают у 0,3% больных, получающих α-метилдофа;
- адсорбция иммунных комплексов, в состав которых входит медикамент, на мембране эритроцитов (хинин, изониазид и фенацетин).
Цитотоксический механизм лежит в основе синдрома Лайелла (эпидермального токсического некролиза), который развивается у предрасположенных лиц в ответ на приём некоторых лекарственных препаратов – сульфаниламидов, ряда антибиотиков (фторхинолоны, пенициллины, макролиды, котримоксазол), бутадиона, фенобарбитала, аллопуринола и др. Считают, что при этом лекарственный препарат выступает в роли гаптена, связываясь с белками кожи, что обусловливает дальнейший иммунный ответ, приводящий к отторжению эпидермиса.
Подобный механизм развития имеет сходный по клиническим проявлениям синдром Стивена-Джонсона, при котором, кроме кожи, поражаются слизистые оболочки, где появляются обширные болезненные эрозии. Возникновение этого синдрома могут индуцировать различные инфекции, некоторые лекарственные средства, злокачественные новообразования, однако почти половина случаев являются идиопатическими. В современной терминологии синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла объединены в общую нозологию – т.н. синдром Стивенса-Джонсона – токсический эпидермальный некролиз.
Цитотоксические реакции имеют место при переливании препаратов крови несовместимой группы по системе АВ0. Механизм комплемент-опосредованного повреждения эритроцитов связан со специфическим взаимодействием IgM, именуемых агглютининами (разновидность естественных антител сыворотки), с поверхностными молекулами форменных элементов, т.н. агглютиногенами (α с А или β с В).
Именно по этому пути развивается гемолитическая болезнь плода и новорождённого при резус-конфликте во время повторной беременности резус-положительным плодом у резус-отрицательной женщины. Механизм гемолиза связан с антирезусными IgG матери, которые способны к трансплацентарной миграции в организм плода.
Цитотоксический механизм лежит в основе сверхострого отторжения трансплантата при наличии предсуществующих антител в организме реципиента, которые тот мог выработать вследствие предыдущей трансплантации (в т.ч. переливания крови) или беременности. По-видимому, подобные реакции опосредуют и механизм хронического отторжения трансплантата, который развивается спустя месяцы и годы после пересадки и обусловлен недостаточной иммуносупрессивной терапией.
Индукция цитотоксических реакций используется в клинической практике для лечения онкологических и аутоиммунных заболеваний. Например, препарат моноклональных антител к молекуле СD20 В-лимфоцитов (ритуксимаб) эффективен при терапии В-клеточных лимфом, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, ревматоидного артрита и СКВ. В то же время, моноклональные антитела к молекуле СD52 (алемтузумаб), которая экспрессируется на В- и Т-лимфоцитах, можно использовать при хронических лимфоцитарных лейкемиях, а также в качестве иммуносупрессивного агента при трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

3. Иммунокомплексные реакции
В основе лежит специфическое взаимодействие между свободными антигенами, находящимися в сыворотке крови, специфическими антителами и С1-компонентом комплемента. Иммунные комплексы постоянно формируются в организме человека, поэтому сам факт возникновения этих комплексов не является патологическим феноменом. Это вполне физиологический процесс, который имеет важное защитное значение.
В норме так инактивируются многие токсические субстанции, вирионы вирусов, бактериальные и грибковые клетки в условиях бактериемии и фунгемии.
В норме иммунные комплексы устраняются из кровотока благодаря фагоцитирующей активности макрофагов красной пульпы селезёнки и купферовских клеток печени. Для этого необходимы компоненты комплемента (опсонины) и эритроциты, на которых адсорбируются иммунные комплексы.
При патологии формируется чрезвычайно большое количество иммунных комплексов, которые слишком долго циркулируют в сыворотке крови и в дальнейшем осаждаются на стенках сосудов (особенно в зонах бифуркаций, сосудистых сплетений) и базальной мембране почечных клубочков. Это обусловливает развитие локального воспалительного процесса.
Во-первых, такая ситуация может быть связана с избыточным количеством антигенов, поступающих в сыворотку крови. Например, по этому механизму формируются высыпания на коже при острых вирусных инфекциях, когда отмечается чрезвычайно высокая виремия.
Развитие иммунокомплексной патологии наблюдается при дефиците компонентов комплемента С1, С2 и С4, когда существенно снижена солюбилизация и ресолюбилизация иммунных комплексов, а также замедлена элиминация сывороточных антигенов, и те накапливаются в таком большом количестве, что нормально функционирующие макрофаги селезёнки не в состоянии их вовремя удалить из кровотока.
Дефицит СR1-рецепторов комплемента на эритроцитах нарушает сам процесс распознавания иммунных комплексов фагоцитирующими клетками, которые захватывают эти структуры благодаря рецепторам к С3b-компоненту каскада. В таком случае, иммунокомплексная патология может формироваться при изначально нормальной антигенной нагрузке в сыворотке крови.
Существует обоснованное предположение, что одной из причин развития болезней иммунных комплексов является синтез низкоаффинных антител к антигенам, что обусловивает преимущественное формирование мелких иммунных комплексов, которые, в отличие от крупных, циркулируют в сыворотке гораздо дольше. В частности, это объясняет как повышенный риск возникновения иммунокомплексной патологии при наследственных иммунодефицитных болезнях с гуморальными дефектами иммунитета, так и эффективность иммуноглобулинотерапии при ряде аутоиммунных заболеваний с иммунокомплексным механизмом развития.
И, наконец, высокая концентрация иммунных комплексов возможна при нарушениях фагоцитарной активности макрофагов, которые недостаточно эффективно захватывают и переваривают циркулирующие комплексы сыворотки крови. В этом случае проявления болезни также развиваются как при повышенной, так и нормальной антигенной нагрузке в сыворотке крови.
Заболевания, обусловленные образованием иммунных комплексов, подразделяют на четыре группы:
- вызываемые персистирующей инфекцией (малярия, вирусные гепатиты, стафиллококковый эндокардит, геморрагическая лихорадка Денге, лепра и др.);
- обусловленные аутоиммунными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты и др.);
- вызванные ингаляцией антигенного материала (экзогенный аллергический альвеолит, в частности – «лёгкое фермера», «лёгкое голубевода» и др.);
- идиопатические (идиопатический фиброзирующий альвеолит, или болезнь Хаммана-Рича).
При аутоиммунной патологии по такому механизму развивается системная красная волчанка, т.н. СКВ-подобный синдром, иммунокомплексные васкулиты (узелковый периартериит, лейкокластический васкулит, пурпура Шенлейна-Геноха, микрополиангиит и др.), иммунокомплексные артриты (например, при вирусных гепатитах), антифосфолипидный синдром, криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, висцеропатии при ревматоидном артрите, иммунокомплексный иридоциклит. Подобный путь развития имеют сывороточная болезнь и экзогенный аллергический альвеолит, которые связаны с аномально интенсивным поступлением антигенного материала, характеризующегося высокой иммуногенностью.

На рисунке 23 показано, что специфические антитела класса G связываются с антигенами, циркулирующими в плазме крови. Вследствие указанного взаимодействия, образуются иммунные комплексы, фиксирующиеся на мембранах эндотелиальных клеток сосудов, базальной мембране почечных клубочков или цилиарном теле глаза. Это приводит к активации нейтрофилов, тромбоцитов, системы комплемента, базофильных гранулоцитов, что обусловливает развитие местного воспаления (васкулита, гломерулонефрита, иридоциклита и др.).

4. Клеточные реакции
Классическое описание клеточных реакций предусматривает реализацию Тh1-опосредованной цитотоксической активности макрофагов по отношению к разнообразным клеткам и структурам, которые не могут быть поглощены внутрь фагоцитирующей клетки из-за больших размеров или адекватно переварены из-за резистентности к факторам агрессии. Другим эффектором являются цитотоксические
Т-лимфоциты, которые распознают комплексы HLA I – эндогенный пептид на поверхности скомпрометированных клеток (опухолевых, мутантных, инфицированных).
Различают три вида клеточных иммунопатологических реакций:
- контактная гиперчувствительность;
- гиперчувствительность туберкулинового типа;
- реакция гранулематозной гиперчувствительности (табл. 21).

Главными регуляторами при клеточных реакциях являются Т-хелперы 1 типа, продуцирующие цитокины γ-ИФН, ФНО-α, ФНО-β и миграцию ингибирующий фактор, при помощи которых происходит армирование макрофагов и формирование гранулематозных скоплений клеток. Медиатором, который поддерживает длительное существование гранулём, является именно ФНО-α. Инактивация этого цитокина при помощи моноклональных антител приводит к быстрому распаду гранулём в эксперименте и клинике.
Исключение составляют лишь эозинофильные инфильтраты, опосредованные не Th1, а Т-хелперами 2 типа. Такие гранулёмы могут формироваться в различных тканях при шистосомозе (разновидности тропического трематодоза), а также при токсокарозе и аскаридозе, распространённых повсеместно. В последнем случае гранулёмы возникают исключительно в лёгких (т.н. «летучие» лёгочные инфильтраты Леффлера).
В норме, таким образом, устраняются опухолевые, мутантные, чужеродные и инфицированные клетки, а также повреждённые элементы соединительной ткани (коллагеновые и эластиновые волокна) и инородные тела. Однако сегодня стало ясно, что к клеточным реакциям иммунитета можно отнести и спонтанную клеточно-опосредованную цитотоксичность, реализуемую естественными киллерами (уничтожение опухолевых, мутантных, повреждённых, инфицированных, старых или чрезмерно пролиферативно активных клеток), а также эффекторные реакции, вызванные специфическими цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-хелперами 1 типа (инфицированные и опухолевые клетки).
Гранулематозные скопления встречаются при туберкулёзе, лепре, сифилисе, лейшманиозе, шистосомозе, аскаридозе и токсокарозе. Общий признак этих инфекций и инвазий состоит в том, что патоген длительно персистирует и действует как хронический антигенный стимул. Как указывалось выше, гранулёмы возникают при ряде гельминтозов, в частности – при шистосомозе и аскаридозе, однако состоят они преимущественно из эозинофилов, а не макрофагов.

На рисунке 24 показано, что при клеточных иммунных реакциях антиген-презентирующие клетки представляют пептид антигена Т-хелперам, что вызывает активацию последних и дифференциацию преимущественно в Т-хелперы 1 типа. В последующем образовавшиеся Т-хелперы 1 типа способствуют созреванию антиген-специфических Т-киллеров и вызывают армирование макрофагов, повышая их цитотоксический потенциал. Указанные клетки выступают в качестве эффекторного звена клеточных реакций.

Болезнь Крона и саркоидоз, при которых причинные антигены не установлены, также обусловлены клеточными иммунопатологическими механизмами.
Туберкулиновый тест используют в комплексной диагностике туберкулёза для оценки напряжённости иммунитета к M. tuberculosis. Внутрикожное введение антигенов кандид и столбнячного анатоксина используют для оценки клеточного звена иммунитета у пациентов с иммунодефицитными заболеваниями. Например, такие тесты будут отрицательными у больных с синдромом Ди Джорджи и дефицитом пуриннуклеозидфосфорилазы, а также при ВИЧ-инфекции и в условиях приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. Результаты этих тестов следует учитывать спустя 48-72 часов после введения антигена.
Гранулематозные реакции также используются в диагностических целях. Примерами могут быть:
- реакция Мицуда на антигены M. leprae;
- тест Квейма, используемый при саркидозе (больные саркоидозом реагируют на неизвестные антигены селезёнки при введении материала, взятого у других больных саркоидозом).
Результаты этих тестов учитываются только спустя 21-28 суток после постановки.

На рис. 25 продемонстрировано, что реализацию клеточных иммунных реакций могут опосредовать как Тh1, так и Тh2. При этом Тh1 путём продукции ИЛ-2, ИФН-г, МИФ активируют и армируют макрофаги, которые составляют морфологический субстрат гранулём. Иногда армированные макрофаги трансформируются в т.н. эпителиоидные клетки, а последние сливаются между собой, образуя гигантские клетки, например, клетки Пирогова-Лангханса при туберкулёзе. Тh1 также играют важную роль в активации цитотоксических Т-лимфоцитов, осуществляющих защиту от вирусных инфекций путём разрушения вирус-инфицированных клеток. Тh2 продуцируют преимущественно ИЛ-4, ИЛ-5 и
ИЛ-13, способствуя формированию эозинофильных инфильтратов в тканях, как это наблюдается при шистосомозе или аскаридозе.

Клеточные механизмы лежат в основе острого отторжения трансплантата, которое реализуется на протяжении первых трёх недель после пересадки и связано с недостаточной иммуносупрессивной терапией.
При аутоиммунной патологии по этому механизму развивается рассеянный склероз, полимиозит, тироидит Хашимото, гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, синдром Хортона, лайм-артрит, реактивные артриты (в т.ч. синдром Рейтера при хламидиозе и артриты при иерсиниозных инфекциях), апластическая анемия, анкилозирующий спондилоартрит, суставные поражения при ревматоидном артрите, симпатическая офтальмия.
Клеточный механизм лежит в основе развития контактного дерматита, который часто возникает в ответ на никель застёжки часов и компоненты резины медицинских перчаток. По такому же механизму развивается конъюнктивит при ношении контактных линз.

5. Антитело-опосредованное усиление функции различных органов
В норме аутоантитела, воздействуя на рецепторы эндокринных органов и рецепторы к гормонам на клетках-мишенях, принимают участие в регуляции обмена веществ. При патологии повышенная продукция таких иммуноглобулинов приводит к гиперстимуляции желез внутренней секреции и развитию эндокринопатий, в частности – тиротоксикоза, или болезни Грейвса (аутоантитела к рецепторам к тиротропному гормону) и синдрому Кушинга (аутоантитела к рецепторам к адренокортикотропному гормону). При этом характерна гиперплазия паренхимы поражённых эндокринных желёз и отсутствие лимфоцитарной инфильтрации их тканей.

6. Антитело-опосредованная блокада функции органа.
В норме, таким образом, инактивируется избыточное количество биологически активных субстанций и ограничивается излишняя функциональная активность регуляторных органов.
Например, при повышении концентрации инсулина возрастает титр аутоантител к инсулиновым рецепторам периферических органов, что компенсирует излишек гормона в функциональном плане. Также в норме эти реакции защищают иммунизированный организм от ядов насекомых, членистоногих и рептилий. Такие реакции осуществляются при длительной терапии препаратами белковой или полипептидной природы (факторами свёртывания крови, инсулином, интерферонами и др.), что нивелирует терапевтический эффект последних.
При патологии развиваются такие аутоиммунные болезни как миастения гравис (аутоантитела к Н-ацетилхолиновым рецепторам мионевральных синапсов), витамин-В12-зависимая анемия (аутоантитела к внутреннему фактору Кастла), инсулиннезависимый сахарный диабет (аутоантитела к рецепторам к инсулину), болезнь Аддисона (аутоантитела к рецептору к АКТГ).
Индукция блокирующих эффектов, опосредованных антителами, используется на практике при лечении аутоиммунных и неопластических заболеваний. Например, препарат моноклональных антител к ФНО-α (инфликсимаб), нейтрализующий указанный провоспалительный цитокин, оказался эффективным при лечении ревматоидного артрита, болезни Крона, саркоидоза и сепсиса. Препарат моноклональных антител к IgE (омализумаб) рекомендован как средство базисной терапии атопической бронхиальной астмы. Антитела к рецептору 2 эпидермального фактора роста (анти-HER-2; препарат трастузумаб) используются для лечения рака молочной железы. Этот механизм также объясняет клиническую эффективность иммуноглобулинотерапии при широком спектре аутоиммунных заболеваний, а также антитоксической сыворотки при укусах ядовитых животных.

7. Антитело-опосредованная агглютинация.
В норме так инактивируются бактериальные микроорганизмы на слизистых оболочках и коже без развития воспаления. При патологии развивается иммунозависимая форма бесплодия из-за агглютинации сперматозоидов антиспермальными антителами, которые продуцирует иммунизированный женский организм. Это, собственно, не аутоиммунная патология, но болезнь нарушенной иммунной толерантности. Подобным образом развивается агглютинация сперматозодидов в семенниках при нарушении целостности гистогематического барьера после травм яичек, эпидемического паротита, крипторхизма или повреждений спинного мозга. В диагностике эти реакции используют для оценки in vitro совместимости групп крови реципиента и донора по системе АВ0.
При некоторых аутоиммунных болезнях осуществляется сразу несколько механизмов аутоповреждения, что существенно усложняет ситуацию. Например, при миастении гравис присутствует как блокирующая реакция, основывающаяся на инактивации рецепторов к ацетилхолину при взаимодействии с антителами, так и цитотоксическая, опосредованная комплементом и приводящая к утрате нормальной архитектоники постсинаптических мембран мионевральных синапсов. При ревматоидном артрите воспалительные изменения в суставах вызваны клеточной иммунопатологической реакцией, а висцеропатии – иммунокомплексным механизмом, основанным на взаимодействии ревматоидного фактора с молекулами иммуноглобулинов.

Современная классификация иммунопатологических реакций, приведённая во всемирно признанном учебнике по иммунологии под ред. Д. Мейла и Дж. Бростоффа, основывается на данных Джелла и Кумбса. Речь идёт о 4-х типах гиперчувствительности:
I тип гиперчувствительности (IgE-зависимые реакции);
II тип гиперчувствительности, разделяющийся на 2 подтипа:
- подтип А (цитотоксические реакции);
- подтип В (блокирующие, стимулирующие и агглютинирующие реакции);
III тип гиперчувствительности (иммунокомплексные реакции);
IV тип гиперчувствительности (клеточные реакции).
По нашему мнению, сам термин «гиперчувствительность», используемый для обобщения разных типов иммунопатологических реакций, не вполне адекватен, так как предполагает реализацию очень сильного агрессивного иммунного ответа. Однако выявленные в последнее время доказательства о типичной ассоциации первичных иммунодефицитов с аутоиммунными осложнениями, позволяют сделать обоснованный вывод о том, что в основе аутоиммунных реакций лежит, прежде всего, слишком слабый дефектный иммунный ответ, при котором отмечается клинически значимый дисбаланс между активирующими и угнетающими звеньями иммунной реакции.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования