|
Лабораторная диагностика ревматоидного артрита
Хотя в основе РА лежит клеточный иммунопатологический механизм, у таких пациентов часто имеет место аутоагрессия в виде продукции аутоантител к Fc-фрагментам иммуноглобулинов разных классов. Такие аутоантитела относятся к классу М (реже – G, A), направлены против константных участков иммуноглобулинов класса G и называются ревматоидным фактором (РФ). РФ встречается у 70% больных с активной формой болезни. Эти иммуноглобулины появляются только на 3-6 месяц болезни, поэтому отсутствуют у пациентов с дебютными проявлениями, что несколько усложняет лабораторную диагностику РА.
Считается, что аутоиммунизация к собственным антителам является следствием высвобождения аутоантигенов из их Fc-фрагментов в связи с утратой экранирующих молекул, что бывает после взаимодействия с антигеном или при агрегации. В результате взаимодействия РФ с антителами, образуются иммунные комплексы, т.е. к клеточному механизму иммунопатологических реакций присоединяется иммунокомплексный. Важно отметить, что если клеточные реакции протекают преимущественно в пределах суставов, то иммунокомплексные широко реализуются и за их пределами, способствуя генерализации аутоиммунного процесса (развитию васкулита и связанных с ним висцеропатий).
В составе иммунных комплексов при РА определяют IgG, IgМ, комплемент и α2-макроглобулин. В сыворотке крови чаще выявляют мелкие иммунные комплексы, слабо активирующие комплемент, а в синовиальной жидкости – крупные, хорошо связывающие С3.
Эти иммунные комплексы не фагоцитируются, так как Fc-участок иммуноглобулинов, используемый фагоцитирующими клетками для захвата иммунных комплексов, оказывается прикрытым РФ. Однако они активируют систему комплемента и усиливают цитотоксический удар по антигенам, распознанным первичным антителом. Например, продукция IgG против Trypanosoma lewisi у мышей обычно не обеспечивает надлежащего цитотоксического эффекта со стороны системы комплемента, однако выработка ревматоидных факторов к этим иммуноглобулинам позволяет нарастить цитотоксический потенциал и способствует выздоровлению. Поэтому ревматоидные факторы продуцируются и в норме, выполняя важную регуляторную роль. При избыточном образовании РФ иммунные комплексы оседают в стенках сосудов и приводят к развитию васкулита.
Установлено, что РФ не имеет самостоятельного значения в индукции срыва толерантности при РА, так как введение РФ от больных лиц к здоровым не вызывает развития заболевания у последних. В то же время, перенесение аутореактивных Т-лимфоцитов провоцирует развитие симптомов РА у здоровых лиц. Причина высокой частоты сочетания аутосенсибилизации к Fc-фрагментам иммуноглобулинов и ревматоидного артрита не ясна. На практике ревматоидный фактор (точнее одну из его фракций – IgM против IgG) определяют в реакции Ваалера-Роуза (диагностический титр 1:32) или путём латекс-агглютинации (1:20).
РФ встречается не только при РА, но и в условиях других аутоиммунных заболеваний, например, при СКВ. Более того, РФ можно обнаружить при некоторых инфекционных поражениях, в частности при септическом эндокардите, когда этот фактор выявляется у 35-50% пациентов.
Наличие РФ – не обязательный признак ревматоидного артрита. В зависимости от наличия или отсутствия РФ, различают сероположительные и сероотрицательные формы заболевания. При этом сероположительные формы являются более агрессивными, так как ревматоидный фактор способствует более быстрой генерализации аутоиммунного процесса и развитию висцеропатий. Иногда РА протекает по сероотрицательному варианту, но в последующем трансформируется в сероположительную форму, что расценивается как прогностически неблагоприятный признак.
Следует ещё раз отметить, что РФ может встречаться и при других аутоиммунных заболеваниях, но в меньших концентрациях, т.е. он не патогномоничен для РА. Особенно часто РФ обнаруживается при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, саркоидозе и даже вирусном гепатите. Также следует помнить, что РФ в низком титре встречается приблизительно у 5% здоровых людей.
Иногда могут обнаруживаться аутоантитела к Fab-фрагментам иммуноглобулинов – т.н. сывороточные агглютинаторы, которые используются для диагностики заболевания, однако их роль в патогенезе РА недостаточно ясна. В частности, известно, что они представлены преимущественно IgG и способны фиксироваться на эритроцитах, опосредуя их повреждение.
Сегодня большее внимание уделяют определению аутоантител к пептидам, содержащим аминокислоту цитруллин (анти-ССP-антитела), как к достоверному лабораторному маркеру при РА. Это очень специфический метод диагностики РА. Особенность данной аминокислоты заключается в том, что она не входит в состав естественных белков, а является исключительно промежуточным продуктом метаболизма аминокислот.
Приблизительно у 40% больных с РА имеет место продукция антинуклеарных антител (обычно IgM), однако их титры гораздо ниже, нежели при СКВ. Антинуклеарный фактор обнаруживается значительно чаще у девочек с ранним началом болезни, причём в таких случаях отмечается олигоартиркулярный синдром и высокий риск развития увеита.
Иногда отмечаются аутоантитела к коллагену. Предполагают, что последний становится иммуногенным, когда переходит из нерастворимой формы в растворимую.
В биоптатах, полученных из поражённых суставов при РА, можно обнаружить т.н. рагоциты (Ra-клетки) – модифицированные фагоциты синовиальной оболочки (А-клетки), которые содержат значительное количество включений округой формы и напоминают тутовые ягоды.
Для ревматоидного артрита характерно резкое повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови, причём по динамике концентрации этого острофазового протеина можно оценивать активность аутоиммунного процесса. СОЭ повышено (30-40 мм/час), однако обычно не достигает таких высоких цифр, как при СКВ.
|
|