Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Иммунолог

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Принципы интерпретации данных общего анализа крови

Общий анализ крови является одновременно и наиболее доступным, и одним из фундаментальных лабораторных исследований в практике клинического иммунолога. При сопоставлении результатов общего анализа крови с клинико-анамнестическими данными пациента можно получить чрезвычайно ценную и полезную информацию для выбора тактики лечения, оценки эффективности предшествующей терапии, формулирования прогноза дальнейшего течения болезни. Особенно ценными данные общего анализа крови становятся при параллельном проведении специальных иммунологических исследований.

Эритроциты. Нормальное содержание эритроцитов в крови зависит от возраста и пола. У взрослых лиц нижняя допустимая граница уровня красных кровяных телец крови составляет 4,5х1012 (женщины) и 5,0х1012 в 1 л (мужчины). Снижение содержания эритроцитов свидетельствует о наличии анемии, однако более информативным в этом плане является определение концентрации гемоглобина, поскольку сниженное содержание эритроцитов может компенсироваться повышенным содержанием гемоглобина в одном эритроците.
Анемия, возникшая в организме человека по разным причинам, приводит к развитию вторичной иммунной недостаточности, в связи с состоянием хронической гипоксии. Как известно, микробоцидные механизмы макрофагов и нейтрофилов являются кислородозависимыми, поскольку именно молекулы кислорода выступают в роли источника для образования мощнейших свободных радикалов (синглентного кислорода, гидроксильного радикала, супероксиданиона) и агрессивных антимикробных соединений (гипохлорная кислота, оксид азота, перекись водорода) макрофагов и нейтрофилов. В случае дефицита кислорода, в организме большая нагрузка приходится на кислородонезависимые микробоцидные механизмы (лизоцим, лактоферрин, дефензимы, антинутриенты), что лишь частично компенсирует снижение антимикробного потенциала иммунной системы. Таким образом, при анемии, прежде всего, страдает фагоцитоз как эффекторное звено системы врожденного иммунитета, а также реакции цитотоксичности, реализация которых невозможна без участия иммунокомпетентных клеток. К гипоксии достаточно чувствительны и лимфоциты, поскольку получают энергию лишь за счет аэробного гликолиза и цикла трикарбоновых кислот.
Взгляд на анемию как причину развития вторичной иммунной недостаточности является общепринятым. Утверждение концепции иммунодефицитных заболеваний как самостоятельных нозологических единиц раскрывает новое понимание роли анемии в контексте иммунных расстройств. Дело в том, что клинически манифестный иммунный дефект может приводить как к нарушению созревания эритроцитов, так и к повышению их разрушения. Высокая частота развития анемий при ИДЗ, которые манифестируют инфекционной патологией органов дыхания (риносинуиты, бронхиты, отиты, пневмонии), свидетельствует, что снижение уровня гемоглобина является следствием иммунных нарушений в организме. Сегодня известно несколько механизмов развития анемии при ИДЗ, свидетельствующих о комплексном характере указанных расстройств. Одной из непосредственных причин снижения гемоглобина в условиях ИДЗ является перераспределение запасов железа в организме, в связи с хронической гипоферритинемией (действие ИЛ-1β). Другой причиной является супрессорное влияние на процессы эритропоэза со стороны цитокина ИЛ-1β, высокие плазменные концентрации которого продолжительно сохраняются при хроническом воспалительном процессе. Кроме того, в условиях продолжительной антигенной нагрузки усиливается разрушение эритроцитов макрофагами селезенки, поскольку первые имеют чрезвычайно активную адсорбирующую мембранную поверхность. Фагоциты распознают фиксированные на эритроцитах молекулярные шаблоны патогенов или Fc-фрагменты антител. Этот процесс получил название гемофагоцитоза (внутритканевой гемолиз). С другой стороны, нагруженные антигенами эритроциты могут становиться объектами атаки комплемента или тромбоцитов. В таком случае, имеет место внутрисосудистый гемолиз. Вклад гемолитических нарушений в клиническую картину анемии при ИДЗ довольно ограничен. Однако именно эти патологические механизмы объясняют некоторые клинические и лабораторные признаки ИДЗ, которые протекают с анемией (появление субиктеричности кожных покровов и гипербилирубинемии).
Итак, патогенетическими звеньями развития анемии при ИДЗ является относительный дефицит железа (подобно железодефицитной анемии), прямое супрессивное влияние на эритропоэз (подобно гипопластической анемии), усиленное разрушение эритроцитов (подобно гемолитической анемии).

Лечение анемий при ИДЗ. Препараты железа, которые рутинно применяются для лечения анемий, дают лишь частичный положительный эффект при ИДЗ. Парентеральное применение препаратов железа противопоказано, поскольку в условиях ИДЗ существует повышенная угроза формирования гемосидероза. Комплексный характер расстройств кровообразования и кроверазрушения обуславливает комплексный подход к лечению таких анемий, в котором ключевое место должны занимать иммунотропные средства. Последние применяются, согласно профилю иммунного дефекта, в виде моно- или комбинированной терапии. Если среди причин возникновения анемии преобладает механизм угнетения эритропоэза под влиянием провоспалительных цитокинов, целесообразно применение препаратов эритропоэтинов (например, рекормона). Предварительно необходимо добиться устранения активного воспалительного процесса под влиянием иммунотропных, антимикробных и противовоспалительных средств (преимущество предоставляется селективным нестероидным препаратам). В случае клинически манифестного гемолиза, ключевую роль играют интенсивные дезинтоксикационные средства, содействующие «очищению» адсорбирующей мембранной поверхности эритроцитов. При этом эффективны средства как энтеральной (энтеросгель, силикс и др.), так и парентеральной дезинтоксикации (коллоиды, кристаллоиды). При тяжелой анемии (уровень гемоглобина – ниже 75 г/л) возможно применение инфузий отмытых и размороженных эритроцитов, однако такие случаи при ИДЗ встречаются довольно редко.

Тромбоциты. По данным разных авторов, нормальное содержание тромбоцитов в крови человека колеблется от 150x109 до 400x109 в 1 л. Тромбоцитопения является проявлением наследственного иммунодефицитного заболевания, получившего название синдрома Вискотта-Олдрича. Кроме тромбоцитопении, в состав классической триады синдрома входят экзема и клинические признаки иммунных расстройств. При сборе генеалогических данных пробанда может оказаться, что в некоторых поколениях болезнь проявлялась исключительно как тромбоцитопения без иммунных и кожных нарушений, что необходимо учитывать для правильной интерпретации данных родословной. Синдром Вискотта-Олдрича является неизлечимой болезнью, если не проводится трансплантация костного мозга и встречается очень редко. Намного чаще в практике клинического иммунолога случаются приобретенные или врожденные ИДЗ, являющиеся фенокопиями наследственной болезни.
Тромбоциты – важные факторы врожденной резистентности организма и активно участвуют в борьбе с разнообразными инфекционными агентами. Этот факт пока что не приобрел широкого распространения среди практикующих врачей. Тромбоциты способны распознавать патогены преимущественно по Fc-фрагментам антител и C1q-компоненту комплемента. Для разрушения распознанных патогенов тромбоциты содержат протеолитические ферменты и способны продуцировать свободные радикалы.
Тромбоцитопения при ИДЗ может быть связана как с повышенным потреблением тромбоцитов в случае усиленного образования циркулирующих иммунных комплексов, так и с транзиторными аутоиммунными атаками, риск которых в условиях иммунных дефектов существенно повышается. Итак, снижение уровня тромбоцитов является одним из лабораторных критериев ИДЗ. Тробоцитопения в условиях ИДЗ наиболее часто проявляется клинически лишь в виде одиночных геморрагических высыпаний на коже и слизистых (петехии, экхимозы), поскольку снижение тромбоцитов редко достигает глубокого уровня. При этом подобные клинические проявления появляются на фоне очередного обострения болезни в виде бронхита, отита, пневмонии, пиелонефрита и т.п. и уменьшаются или устраняются в условиях частичной или полной ремиссии иммунных расстройств.
С другой стороны, гематологические заболевания, в основе которых лежит тромбоцитопения или тромбоцитопатия (например, болезни Верльгофа или Гланцмана), сопровождаются иммунными расстройствами, которые необходимо интерпретировать как вторичную иммунную недостаточность.

Лейкоциты. К лейкоцитам принадлежат гранулярные и агранулярные белые клетки крови. Гранулоциты по характеру окрашивания делятся на нейтрофильные, эозинофильные и базофильные клетки. Агранулоцитами являются лимфоциты и моноциты. Нормальное содержание лейкоцитов в крови взрослых составляет
6-9х109, уровень 4-6х109 может рассматриваться как критический, поскольку на практике часто встречается при иммунодефицитных заболеваниях. Если содержание лейкоцитов ниже уровня 4x109, говорят о лейкопении, если же превышает 9х109 – о лейкоцитозе. Поскольку основные клетки иммунной системы (лимфоциты) и большинство ключевых клеток врожденного иммунитета (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы) принадлежат именно к фракции лейкоцитов, определение этого показателя предоставляет наиболее информативные данные относительно иммунного статуса пациента.

Нейтрофилы. Это самая многочисленная популяция лейкоцитов крови (45-65% всех лейкоцитов). Нейтрофильные гранулоциты выполняют функцию фагоцитоза и цитотоксичности, а свое название получили, в связи с окрашиванием нейтральными красителями при применении метода Романовского-Гимзы. Нейтрофилы значительно уступают макрофагам по фагоцитарной активности и могут захватывать лишь относительно мелкие объекты, поэтому иногда их называют микрофагами. Более типичным свойством этих клеток является секреция факторов агрессии наружу в тканевую жидкость для уничтожения свободных патогенов. Принципиально положение, что нейтрофилы первыми поступают из крови к месту пребывания патогена. Именно с деятельностью этих клеток связаны возникновение гипертермии и интоксикации на ранних этапах воспаления, а также формирование гнойного экссудата и ограничительного вала вокруг очага инфекции.
Снижение уровня нейтрофилов называют нейтропенией, повышение – нейтрофилёзом.

Нейтропения. Нейтропения может быть абсолютной и относительной. Если уменьшение процентного содержания нейтрофилов происходит в контексте низкого количества нейтрофилов имеет место абсолютная нейтропения. Если же снижение удельного веса нейтрофилов протекает на фоне нормального или повышенного количества этих клеток, речь идет об относительной нейтропении. Абсолютная нейтропения непосредственно проявляется клиническими признаками недостаточности фагоцитарного звена иммунитета (см. ниже), в связи с чем лечебные влияния должны быть направлены именно на процессы созревания, пролиферации, активации и функционирования нейтрофилов. Относительная нейтропения наиболее часто является следствием нарушений в других звеньях иммунитета и требует более глубокого анализа для поисков причины ее возникновения.
Нейтропения может встречаться на раннем этапе воспаления вследствие быстрого поступления большого количества циркулирующих клеток в очаг инфекции. В таком случае, транзиторное снижение уровня нейтрофилов не может рассматриваться как патологическое явление. В дальнейшем подобная нейтропения компенсируется усиленным образованием нейтрофилов в красном костном мозге под влиянием специфических цитокинов, которые получили название гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов. Источник синтеза этих цитокинов – в основном, сами активированные нейтрофилы. Во избежание диагностической ошибки, в случае выявления транзиторной нейтропении при воспалении, необходимо проведение исследований общего анализа крови в динамике. Нейтропения может быть следствием гипопластических состояний красного костного мозга – как первичных (аутоиммунных), так и вторичных – вследствие интоксикации экзогенными или эндогенными соединениями (при почечной, печеночной недостаточности, длительном декомпенсированном течении сахарного диабета и др.). Нейтропения может быть следствием лучевых поражений костного мозга и часто встречается у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Одной из актуальных причин нейтропении являются гельминтозы, поскольку подавляющее большинство гельминтов, наряду с токсическим действием конечных продуктов обмена, целенаправленно синтезируют вещества, обладающие супрессорным воздействием на процессы кровообразования.
Механизм положительной обратной связи в регуляции численности нейтрофилов при воспалении, когда количество новообразованных нейтрофилов в костном мозге зависит от функциональной активности работающих клеток, обуславливает возможность формирования нейтропении при дефектах иммунитета, которые сопровождаются снижением активности фагоцитоза и реакций цитотоксичности. Другими словами, недостаточная степень активации нейтрофилов у больных ИДЗ приводит к недостаточной продукции соответствующих колониестимулирующих факторов и, в результате, – к неадекватному миелопоэзу, при котором количество новообразованных клеток не отвечает текущим потребностям инфицированного организма. При этом первичного повреждения красного костного мозга может не быть. Часто встречаются такие случаи, когда в период ремиссии ИДЗ наблюдается нормальное количество нейтрофилов, но в условиях инфицирования очередным патогеном нарастает нейтропения. У нейтрофилов таких больных может встречаться недостаточная активность миелопероксидазы (фермента, обеспечивающего формирование антимикробных свободных радикалов), сниженная экспрессия адгезионных молекул (например, CD54), ослабленная способность к хемотаксису (направленной миграции к очагу инфекции). В состоянии относительного покоя компенсаторные механизмы обеспечивают поддержание надлежащего уровня нейтрофилов. Однако в случае воспаления, когда потребность в нейтрофилах существенно возрастает, недостаточность механизмов положительной обратной связи обуславливает развитие неадекватного миелопоэза и формирование нейтропении. В случае более глубоких расстройств иммунитета, нейтропения наблюдается и в период ремиссии ИДЗ, достигая уровня агранулоцитоза (меньше 1,0х109 гранулоцитов в 1 л крови) при очередном обострении болезни.
Наличие нейтропении накладывает существенный отпечаток на клиническую картину инфекционного процесса. При этом в очаге воспаления преобладают некротические изменения, формируется мало гнойного экссудата, очаг очень быстро увеличивается в размерах, не имеет четко очерченных границ. Таким образом, при нейтропениях существует повышенный риск генерализации инфекции. Кроме того, не наблюдается характерной температурной реакции или она ограничивается субфебрилитетом при больших по площади очагах воспаления. Не смотря на активную инфекцию, самочувствие таких больных зачастую является удовлетворительным, поскольку не формируется интоксикационный синдром (ощущение общей слабости, недомогания, головная боль, артралгии, миалгии). Для объяснения данного факта следует напомнить, что интоксикационный синдром большей частью обусловлен действием провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ и других), которые являются продуктами деятельности активированных нейтрофилов.
Описано наследственное ИДЗ, получившее название циклической нейтропении. В случае этой болезни происходит периодическое резкое снижение количества нейтрофилов (иногда – до уровня агранулоцитоза), что проявляется в виде гнойно-некротических воспалительных процессов различной локализации. В дальнейшем клинические проявления болезни на определенное время могут регрессировать (стадия ремиссии нейтропении). Кроме того, существует доброкачественная наследственная (семейная) нейтропения, при которой снижение содержания нейтрофилов не достигает глубокого уровня, а также отсутствует цикличность в течении болезни.
Важно отметить, что изолированные нейтропении не повышают чувствительность к ОРВИ, поскольку защита от вирусных патогенов обеспечивается преимущественно другими иммунными механизмами. Нейтропении обычно не приводят к критическому уменьшению резистентности слизистых оболочек к микробному вторжению, поскольку защита слизистых обеспечивается, в основном, физико-химическими факторами, секреторными иммуноглобулинами и макрофагами. Нейтрофилы же являются «отрядом реагирования» на чрезвычайные ситуации, при которых местные механизмы защиты оказываются недостаточными, и возникает потребность в привлечении средств системного иммунитета. В связи с указанной ситуацией, неглубокие нейтропении на протяжении определенного времени протекают субклинически. Обращение к врачу задерживается еще и в связи с невыразительной клинической манифестацией воспалительных очагов и относительно удовлетворительным самочувствием больного. Часто больного больше беспокоит быстрое распространение гнойно-некротического процесса, чем жалобы на общее недомогание.
Классические проявления нейтропении – гнойно-некротическая ангина, гингивит, стоматит, поскольку именно слизистая оболочка ротовой полости подлежит наибольшей микробной нагрузке, и именно здесь наиболее часто возникает потребность в привлечении к процессам антимикробной защиты нейтрофильных гранулоцитов. Часто клиникой нейтропении дебютируют острые лейкозы. Однако при ИДЗ, которые сопровождаются нейтропенией, обычно не формируется таких больших очагов некротического воспаления на слизистых, как при острых лейкозах. Это объясняется тем, что при болезнях иммунной системы дефицит одних факторов иммунитета частично компенсируется усиленной деятельностью других, а при острых лейкозах происходит тотальное снижение уровня всех функционально полноценных клеток крови.
Реже первым проявлением нейтропении является уретрит или цистит. При прогрессировании болезни и углублении иммунных расстройств наблюдаются некротический колит, флегмоны, артриты, остеомиелит, сепсис, метастатические воспалительные поражения внутренних органов. При поражении внутренних органов быстро развиваются признаки органной недостаточности, в связи с преобладанием некротических изменений и недостаточно эффективным формированием ограничительного вала очага воспаления.
Клинические проявления нейтропений смягчаются при надлежащем функционировании макрофагов (производных моноцитов крови), поскольку эти клетки имеют спектр функций, которые частично перекрываются нейтрофильными гранулоцитами. В таком случае, характерна быстрая динамика развития очага воспаления в раннюю фазу с дальнейшей стабилизацией местного процесса (макрофаги мигрируют к очагам воспаления с определенным опозданием, по сравнению с нейтрофилами). Несколько отсрочено возникают проявления интоксикационного синдрома и гипертермия, что придаёт клинической картине воспаления определенную специфику. Напомним, что у иммунологически компетентных лиц сначала формируются общие проявления воспалительного процесса, а лишь затем – четко оформленные признаки местного поражения. Однако на практике у больных ИДЗ чаще встречается сочетанное нарушение функциональной активности нейтрофилов и макрофагов, поскольку эти клетки подобны по метаболизму и механизму формирования факторов агрессии. Так, например, при наследственном или приобретенном дефекте фермента миелопероксидазы страдает микробоцидная функция как макрофагов, так и нейтрофилов.

Лечение нейтропений. Для лечения нейтропений применяется, по крайней мере, два типа медицинских средств – препараты колониестимулирующих факторов и так называемые стимуляторы лейкопоэза. В случае умеренного снижения уровня нейтрофилов, применяются преимущественно стимуляторы лейкопоэза, которые относятся к классу нестероидных анаболических соединений. Широко используются пентоксил, натрия нуклеинат и метилурацил. Следует отметить, что применение этих препаратов показано лишь в случае клинически манифестных абсолютных нейтропений. Лечение может проводиться под контролем иммунограммы с обязательным консультативным привлечением клинического иммунолога.
Препаратом выбора у детей является метилурацил, поскольку именно это средство имеет наиболее мягкое действие и наименьшее количество побочных эффектов. Положительной чертой препарата является параллельное усиление качественных показателей деятельности нейтрофилов (активация фагоцитоза). Метилурацил применяется как в виде таблетированных форм, так и ректальных суппозиториев.
Основное противопоказание к применению стимуляторов лейкопоэза – наличие лейкемоидных реакций или угрозы их возникновения (при значительных интоксикациях). В связи с этим, важным является курс предварительной дезинтоксикационной терапии.
В случае неэффективности стимуляторов лейкопоэза, а также при первично глубокой нейтропении применяют препараты колониестимулирующих факторов. Эти медицинские средства ускоряют процесс созревания нейтрофилов в красном костном мозге, интенсифицируют выход их в циркуляцию. Препараты граноцит (ленограстим) и нейпоген (филграстим) содержат рекомбинатный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. При применении указанных средств повышается содержание в крови всех гранулоцитов (эозинофилов, базофилов, нейтрофилов), однако, прежде всего, именно нейтрофильных клеток. Препарат лейкомакс (молграмостим) содержит рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор, в связи с чем имеет более широкий диапазон фармакологического действия. Кроме повышения содержания гранулоцитов, лейкомакс приводит к возрастанию количества моноцитов/макрофагов и поэтому может применяться при моноцитопениях. Важно отметить, что препарат действует и на функциональные характеристики клеток крови. Под влиянием лейкомакса происходит повышение экспрессии молекул HLA II класса на макрофагах, что приводит к повышению эффективности антигенной презентации. Кроме того, происходит усиление функциональной активности фагоцитов (как макрофагов, так и нейтрофилов), что сопровождается более интенсивным разрушением патогенов. Среднетерапевтическая доза лейкомакса – 5 мкг/кг в сутки (п/к или в/в).
Основные побочные действия всех препаратов колониестимулирующих факторов – возникновение гипертермии, гриппоподобного синдрома, повышение артериального давления, развитие лейкемоидных реакций. В связи с указанными побочными эффектами, эти препараты относятся к классу сильнодействующих лекарств и должны назначаться лишь в условиях стационара.

Нейтрофилёз. Подобно нейтропении, нейтрофилёз может быть абсолютным и относительным. При остром воспалительном процессе, в условиях полноценной в функциональном плане иммунной системы, абсолютный нейтрофилёз является основной причиной развития лейкоцитоза на начальных этапах. При этом выраженность нейтрофилёза является показателем интенсивности воспалительной реакции. Низкий нейтрофилёз при распространенной бактериальной инфекции (например, пневмонии) может быть лабораторным признаком ИДЗ. Таким образом, в условиях адекватного иммунного ответа при бактериальных патогенах уровень повышения нейтрофилов может коррелировать с выраженостью клинической картины болезни.
На завершающих этапах воспаления лейкоцитоз поддерживается за счет повышенного содержания лимфоцитов. Итак, для ранних фаз воспаления характерен нейтрофильный лейкоцитоз, а для поздних – лимфоцитарный. Такая закономерность характерна для инфицирования бактериальными агентами, которые склонны к внеклеточному существованию (стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка и прочие). Нарушение этой лабораторной закономерности при указанных инфекциях может быть признаком, свидетельствующим о наличии иммунных дефектов. В частности, весьма продолжительный нейтрофилёз может свидетельствовать в пользу несостоятельности лимфоцитарного звена (например, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов), когда затягивается переключение иммунного ответа на специфический (лимфоцитарный) уровень. При вирусных, грибковых инфекциях, внутриклеточных бактериях (в частности, микобактерии туберкулеза), а также микоплазменных, хламидийных патогенах нейтрофильная фаза воспаления выражена значительно меньше, поскольку в защите от перечисленных агентов большую роль играют моноциты (макрофаги) и лимфоциты.

Сдвиги формулы нейтрофилов. Поскольку при воспалении существует огромная потребность в нейтрофилах, в циркуляцию поступают и молодые формы этих клеток – юные и палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты. Этот лабораторный феномен получил название сдвига формулы нейтрофилов влево. Подобный сдвиг свидетельствует о напряженности и интенсивности воспалительной реакции – чем более выражен сдвиг (выше уровень юных и палочкоядерных нейтрофилов), тем более интенсивно протекает воспалительный процесс. Слабый сдвиг формулы нейтрофилов влево при массивной бактериальной инфекции (например, пневмонии) свидетельствует о наличии иммунных дефектов и является показанием для иммунологического обследования пациента. Если сдвиг достигает уровня метамиелоцитов и промиелоцитов, всегда следует исключить лейкемоидную реакцию, проконсультировав пациента у гематолога.
Иногда наблюдается противоположная картина – снижение содержания молодых форм нейтрофилов (нормальный уровень палочкоядерных клеток – 2-4%), что свидетельствует о сдвиге формулы нейтрофилов вправо. Однако на практике обнаружить такой сдвиг тяжело, в связи с низким нормальным содержанием молодых форм нейтрофилов. Сдвиг формулы нейтрофилов вправо свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга и наблюдается в дебюте гипопластической анемии лучевой или аутоиммунной природы, а также при дефиците витамина В12.

Дегенеративные изменения нейтрофилов. Общий анализ крови может обнаружить некоторые качественные изменения нейтрофилов, к которым относятся гиперсегментация ядра и появление базофильной зернистости цитоплазмы.
Как известно, зрелые нейтрофилы являются сегментоядерными, однако количество сегментов в ядре ограничено (2-4). Появление гиперсегментации ядра свидетельствует о повышенной фрагментации хроматина дистрофического генеза и наблюдается при нарушениях созревания предшественников нейтрофилов (в частности, при дефиците витамина В12 или интоксикационном угнетении миелопоэза).
Базофильная зернистость встречается при глубокой интоксикации организма продуктами воспалительной реакции, микробными токсинами и свидетельствует об угрозе срыва компенсаторных механизмов. Появление указанной зернистости часто сопровождается снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, ослаблением их адгезионных свойств. Базофильная зернистость, как правило, формируется на фоне высокого нейтрофилёза и глубокого сдвига формулы нейтрофилов влево (то есть при интенсивном воспалительном ответе). При этом в дальнейшем часто развивается прогрессирующая нейтропения и ухудшение клинической динамики болезни. Итак, появление базофильной зернистости нейтрофилов свидетельствует о необходимости проведения дополнительных дезинтоксикционных мер для устранения метаболической иммуносупрессии.

Эозинофилы. Это гранулярные лейкоциты, которые окрашиваются кислыми красителями (эозином при применении метода Романовского-Гимзы). Нормальное содержание эозинофилов – 2-5% от общего количества лейкоцитов. Если уровень эозинофилов превышает 5% от общего количества лейкоцитов, говорят об эозинофилии, если же он ниже 2% – об эозинопении. Эозинофилы, как и нейтрофильные гранулоциты, являются фагоцитами и цитотоксическими клетками. Однако деятельность этих лейкоцитов имеет специализированный характер и тесно связана с функционированием иммунной системы слизистых. Как известно, одним из ведущих эффекторных иммунных механизмов слизистых оболочек является механизм, опосредствованный деятельностью тучных клеток. Эозинофилы, наряду с прямым повреждающим действием на патоген, выступают в роли регулятора данного механизма, предотвращая его гиперактивацию. Для этого эозинофильные гранулоциты продуцируют агенты, которые являются ингибиторами БАВ тучных клеток (в частности гистаминазу, фосфолипазу D, арилсульфатазу В). В условиях дефицита эозинофилов или их функциональной неполноценности, экссудативные изменения на слизистых, обусловленные гистамином тучных клеток, выражены более ярко и длятся дольше. Кроме топической приуроченности, эозинофилы специализируются на повреждении определенных патогенов, прежде всего, гельминтов и простейших. В условиях эозинопений указанные инвазии протекают более агрессивно, хуже поддаются специфической терапии. Итак, эозинофилия при гельминтозах является не признаком присоединения аллергических реакций, а указывает на напряженность антигельминтного иммунитета, в котором важную роль играют тучные клетки, гистамин и эозинофилы. Особенно высокая эозинофилия бывает при тканевой фазе развития гельминта, наиболее часто – при синдроме Лёффлера в условиях аскаридоза («летучие» легочные инфильтраты, обусловленные развитием личинок аскарид). При этом основными фагоцитами, осуществляющими разрушение паразита, являются именно эозинофилы. Итак, при эозинопении может формироваться состояние иммунной недостаточности. Эозинопения при массивной гельминтной инвазии является признаком ИДЗ.
Необходимо опровергнуть несправедливое отношение многих клиницистов к значению эозинофилов в иммунном ответе. Оценка эозинофилии исключительно как патологического явления глубоко ошибочна. Так, эозинофилия является спутником любого воспалительного процесса – появляется она на поздних этапах воспаления и является признаком положительной динамики болезни («зарёй выздоровления»). На ранних этапах воспаления наблюдается противоположное явление – эозинопения или даже анэозинофилия (полное отсутствие эозинофилов). Этот феномен стараются объяснить как перераспределением циркулирующих эозинофилов к очагу воспаления, так и действием глюкокортикоидов. Уровень последних существенно возрастает в начале воспаления, которое выступает в роли стрессового фактора для организма. Таким образом, для ранней фазы иммунного ответа характерна эозинопения, а для периода реконвалесценции – эозинофилия.
Эозинофилия, безусловно, встречается также при аллергических заболеваниях (бронхиальной астме, поллинозе, атопическом дерматите), однако следует понимать, что аллергическое заболевание непосредственно не вызвано повышенным количеством эозинофилов. Наоборот, быстрое возрастание числа эозинофильных гранулоцитов приводит к регрессу ранней фазы атопической реакции, которая наиболее опасна в клиническом плане, поскольку часто сопровождается развитием неотложных состояний.
При интерпретации результатов общего анализа крови не следует забывать о конституциональных формах эозинофилий – существуют лица, у которых обычный уровень эозинофилов выше, чем в общей популяции. При этом такие пациенты являются вполне здоровыми. Это еще раз подтверждает тезис, что результаты общего анализа крови следует оценивать в свете клинических данных.

Базофилы. Нормальное содержание базофильных гранулоцитов в крови составляет 0,5-1,0%. Во многих лабораториях уровень базофилов не подсчитывают, поскольку для этого нужен анализ не 100-200 клеток, а, по крайней мере, 500-1000. Базофильные гранулоциты по функциональной активности соответствуют тучным клеткам. При активации эффекторного механизма, опосредованного тучными клетками, базофилы крови активируются и мигрируют в очаг воспаления, где осуществляют высвобождение гистамина и других БАВ. Функциональное сходство с тучными клетками объясняет тесное сотрудничество базофилов крови с эозинофильными гранулоцитами. Поэтому указанные показатели часто претерпевают синхронные изменения. Так, анбазофилия (полное отсутствие базофилов) является признаком ранней фазы воспалительного ответа и сочетается с анэозинофилией. Диагностическая ценность этих изменений состоит в том, что появляются они еще в продромальный период, когда клинические признаки отсутствуют или нерезко выражены. Восстановление уровня базофилов происходит в период стихания клинических проявлений, синхронно с увеличением количества эозинофилов, и является прогностически благоприятным признаком. Базофилия встречается при хроническом миелолейкозе, поэтому к определению этого показателя следует подходить очень ответственно при подозрении на гематологическое заболевание.

Лимфоциты. Лимфоциты являются иммунокомпетентными клетками, способными специфически распознавать разнообразные патогены. Нормальное содержание лимфоцитов взрослого человека колеблется в границах 20-40%. При интерпретации уровней лимфоцитов у детей следует учитывать физиологические перекресты формулы крови. Повышение уровня лимфоцитов называют лимфоцитозом, снижение – лимфопенией. Лимфоцитоз и лимфопения могут быть абсолютными и относительными.
При бактериальных инфекциях лимфоцитоз (абсолютный и относительный) характерен для второй половины иммунного ответа, который разворачивается после удачной передачи информации об антигене лимфоцитам от антиген-презентирующих клеток (макрофагов, дендритных клеток). Для ранней фазы характерен абсолютный и относительный нейтрофилёз, на фоне которого наблюдается лишь абсолютный лимфоцитоз. При переходе иммунного ответа в лимфоцитарную фазу в клинической картине наблюдается стихание клинических проявлений воспаления – общих (гипертермия, интоксикация) и местных (отёк, покраснение, боль, повышение локальной температуры, нарушение функции). Уменьшение проявлений воспаления на фоне возрастания уровня лимфоцитов объясняется функциональным предназначением иммунокомпетентных клеток. Лимфоцитарные реакции оказывают содействие наработке для факторов врожденной резистентности специфического механизма распознавания патогенов, вследствие чего иммунный ответ становится более прицельным и эффективным. Если смена нейтрофильной фазы на лимфоцитарную не сопровождается прогрессирующим ослаблением симптомов воспалительной реакции, это является неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку свидетельствует о том, что сформированные иммунокомпетентные клетки не в состоянии переключить иммунный ответ на специфический (адаптивный) уровень. Причина этого может скрываться как в свойствах самих лимфоцитов (качественные дефекты иммунокомпетентных клеток), так и в деятельности антиген-презентирующих клеток, поскольку некачественная антигенная презентация предоставляет недостоверную информацию о природе патогена лимфоцитам и приводит, в частности, к синтезу недостаточно специфических антител. Выяснить точную причину диссоциации клинических и лабораторных данных разрешает проведение иммунограммы.
При вирусных инфекциях нейтрофильная фаза является крайне короткой, и в формуле крови преобладают лимфоциты. Таким образом, для заболевания вирусной этиологии характерен лимфоцитарный тип лейкоцитоза почти с самого начала иммунного ответа. При интерпретации данных общего анализа крови следует учитывать этиологические данные. Патологическим признаком в случае вирусных инфекций является развитие лейкопении на фоне относительного лимфоцитоза. Наиболее часто снижение уровня лимфоцитов провоцируют сами вирусные агенты, в связи с наличием иммуносупрессивной активности.

Моноциты. Моноциты являются плазматическими предшественниками макрофагов – клеток, уникальных по своим свойствам. Уникальность макрофагов связана с одновременным выполнением ими функций наиболее эффективного фагоцита, мощнейшего цитотоксического агента и довольно эффективной антиген-презентирующей клетки. По качеству осуществления антигенной презентации макрофаги уступают лишь дендритным клеткам. Моноциты способны выполнять в плазме крови те же функции, что и их производные макрофаги в тканях. Нормальное процентное содержание моноцитов – 4-10%. Повышение уровня моноцитов называют моноцитозом, а снижение – моноцитопенией.
Абсолютный моноцитоз наблюдается на протяжении почти всего иммунного ответа на бактериальные микроорганизмы, тем не менее, период относительного моноцитоза непродолжителен и приходится на период развернутой клинической картины болезни.
В случае внутриклеточных возбудителей (вирусы, грибы, некоторые бактерии) на протяжении иммунного ответа характерен продолжительный относительный моноцитоз. При этом относительный моноцитоз сочетается с лимфоцитарным лейкоцитозом. После стихания клинических проявлений инфекции происходит нормализация уровня моноцитов. Таким образом, устранение моноцитоза может быть критерием выздоровления. Если же после клинического выздоровления сохраняется хотя бы небольшой моноцитоз, можно с уверенностью утверждать о хронизации инфекции, неполном уничтожении инфекционного агента.
Особенно высокий моноцитоз наблюдается при болезнях, для которых характерно продуктивное воспаление (с формированием гранулём). Речь идет, прежде всего, о туберкулезе и саркоидозе. Именно макрофаги являются источником образования гигантских фагоцитирующих клеток гранулём. Моноцитопения на фоне клинической картины продуктивного воспаления является признаком серьезных иммунных нарушений.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Скорость оседания эритроцитов зависит от многих условий, но, прежде всего, – от соотношения в сыворотке крови содержания крупных (иммуноглобулины, некоторые острофазовые протеины) и относительного мелких белков (альбуминов). При увеличении содержания крупных белков относительно альбуминов СОЭ повышается и наоборот. В раннюю фазу воспаления существенно возрастает уровень острофазовых протеинов (С-реактивного белка, сывороточного амилоида А и др.), а в позднюю фазу (специфический иммунный ответ) повышается содержание антител (иммуноглобулинов). Таким образом, любой иммунный ответ приводит к изменению соотношения сывороточных белков, что проявляется повышением СОЭ.
Непосредственной причиной ускоренного оседания эритроцитов является изменение электрического заряда их мембран – его уменьшение приводит к снижению сил взаимного отталкивания одноименно заряженных эритроцитов, что содействует склеиванию красных кровяных пластинок в так называемые «монетные столбики», которые оседают на дно пробирки скорее (обладают большей массой). Механизм снижения электрического заряда эритроцитов можно объяснить следующим образом. Как известно, в условиях воспаления под влиянием соответствующих цитокинов эритроциты начинают экспрессировать адгезионные молекулы, Fc-рецепторы, рецепторы к комплементу и прочие поверхностные молекулы, что приводит к накоплению на их мембранах многих микробных и иммунных продуктов (например, иммунных комплексов). Эти молекулы имеют собственные электростатические характеристики, что отражается на величине заряда форменного элемента.
Нормальный уровень СОЭ зависит от пола и возраста. У новорожденных СОЭ составляет 0-2 мм/ч и достигает уровня взрослого уже на первом году жизни. У здоровых взрослых лиц СОЭ не превышает 12 мм/ч (мужчины) и 15 мм/ч (женщины). У лиц преклонного возраста СОЭ обычно повышается и может достигать 20-25 мм/ч.
Возрастание СОЭ не всегда является патологическим признаком. К физиологическим причинам повышения СОЭ относятся перегревание, менструация и беременность. Так, во второй половине беременности СОЭ иногда может повышаться до 60-70 мм/ч. Таким образом, результаты измерения СОЭ следует оценивать в контексте клинических данных.
Важно отметить, что повышение СОЭ при патологических состояниях не всегда связано собственно с иммунными причинами, что следует учитывать при интерпретации результатов общего анализа крови. При анемиях и разрежении крови (например, под влиянием инфузионной терапии) СОЭ может существенно повышаться, а в условиях плеторы и дегидратации – снижаться.
Однако наиболее часто повышение СОЭ все же обусловлено воспалительными процессами. При этом СОЭ характеризует интенсивность иммунного ответа (чем выше интенсивность, тем более высокая СОЭ), но не свидетельствует о качестве такого ответа. Это означает, что высокая СОЭ может наблюдаться и при недостаточно эффективном иммунном ответе. Например, высокая СОЭ может регистрироваться при синтезе у больного ИДЗ недостаточно специфических антител против причинных инфекционных возбудителей. Снижение СОЭ при активной бактериальной инфекции является критерием ИДЗ и свидетельствует о вялом иммунном ответе на агрессивный патоген.
Следует отметить, что СОЭ является довольно инертным показателем. На протяжении продрома и в период начальных проявлений воспаления СОЭ обычно остается нормальной. Первые признаки повышения скорости оседания эритроцитов регистрируются в середине периода развернутой клинической картины. Нормализация СОЭ не совпадает с моментом полного уничтожения инфекционного возбудителя. СОЭ может длительно сохраняться на относительно высоком уровне даже после успешного завершения иммунного ответа и потому не может быть критерием выздоровления. Данный феномен связан с продолжительным периодом существования антител. Так, IgG способны циркулировать в плазме крови около 21-23 дней.
СОЭ повышается при аутоиммунных болезнях. При этом СОЭ выше при тех заболеваниях, при которых аутоиммунный процесс обусловлен преимущественно синтезом аутоантител и формированием ЦИК. Так, среднестатистическое СОЭ при СКВ выше, чем в условиях ревматоидного артрита, поскольку в последнем случае больше выражены клеточные аутоиммунные механизмы.
Повышение СОЭ при опухолях можно объяснить интенсивной продукцией противоопухолевых антител, синтезом острофазовых протеинов, формированием повышенных концентраций ЦИК. Диагностическая ценность данного показателя обусловлена тем, что повышение СОЭ происходит еще в клинически асимптомный период развития неоплазии.
Возрастание СОЭ при амилоидозе внутренних органов связано со стойким увеличением концентрации острофазового белка сывороточного амилоида А. Как и в случае опухолей, повышение СОЭ при амилоидозе может происходить еще в доклинический период болезни.
Вопреки своему большому значению, общий анализ крови все же имеет ограниченное диагностическое значение в клинической иммунологии. Связано это, прежде всего, с отсутствием показателей, которые бы характеризовали функциональную (качественную) сторону иммунных факторов. Эти недостатки можно устранить при параллельном проведении иммунограммы. Некоторые авторы включают показатели классического общего анализа крови в структуру иммунограммы и называют такую иммунограмму «современным анализом крови».

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования