Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із рецидивною виразкою дпк, ускладненою кровотечею

Діагноз: Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею

МКХ-10: К27.4

Код МКХ-10: К27.4 (O3) Рецидивна виразка дпк після ізольованої спв, ускладнена кровотечею

Визначення
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею – aрозивна кровотеча з рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ.

Скарги
Обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і волемічними розладами.

Анамнез
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після ізольованої СПВ, різке зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).

Об’єктивний стан
Залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку. Ректально – на рукавичці кал чорного кольору.

Лабораторна діагностика
Визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту фактичного та належного ОЦК, визначення маси тіла.

Інструментальна діагностика
Фіброгастродуоденоскопія.

Показання до стаціонарного лікування
Клініко-лабораторні ознаки кровотечі.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з рецидивною виразкою дванадцятипалої кишки після СПВ, ускладненою кровотечею
А. Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок;
б) поліорганна недостатність;
в) перфорація виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.
в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується до хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.
При виконанні симптоматичної операції – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки після виписки із стаціонару, через три місяці після виписки виконується контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності – вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.
При виконанні радикальної операції – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

Клініко-статистична класифікація хвороби

К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ
Макет клінічного діагнозу: {Iх виразка}{Lх після СПВ,}{Кх,}{ускладнена Oх}

Ендоскопічні прояви захворювання:
I1 – активна.
I2 – що рубцюється.
I3 – зарубцьована.

Локалізація:
L1 – цибулина дванадцятипалої кишки.
L2 – зацибулинна ділянка дванадцятипалої кишки.
Лабораторні ознаки:
К1 – асоційована з Нelicobacter pilory.
К2 – неасоційована з Нelicobacter pilory.

Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх} (дивись клас. «Виразка шлунка»).
О2 – крововтрата {Тх ступеня} (дивись клас. «Виразка шлунка»).
O3 – перфорація {в стадії Fх}.
O4 – пенетрація {в Lх}.
(L1) – підшлункова залоза.
(L2) – гепатодуоденальна зв’язка.
(L3) – жовчний міхур.
(L4) – печінка.
(L5) – товста кишка.
O5 – {Iх} стеноз.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I1; O2; T4) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 1a – АКТИВНА СТРУМИННА), КРОВОВТРАТА ВКРАЙ ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня:
· крововтрата вкрай важкого ступеня:
– пульс>120 уд. за 1 хв; АТсист. < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) >1,5;
– еритроцити < 2,0x1012/л; Нb < 60 г/л; Ht < 22 %; дефіцит ОЦК – 41-70%;
– діурез < 30 мл/год.

В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної операції, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) стійкий хірургічний гемостаз;
б) поповнення крововтрати;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна.
– Підготовка операційного поля.

2. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв, після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв).

Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

Другий венозний доступ:
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввс 500 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв.

4. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% – 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

5. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% – 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.).

6. Антибіотикопрофілактика (початок – після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
При крововтраті важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).
При крововтраті важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
При крововтраті вкрай важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі – доповнюється розчинами електролітів):
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд.

10. Операції:
А. Висічення виразки або дуоденопілоротомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + стовбурова ваготомія (СтВ).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

11. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк.

12. ПарЕнтеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання:
– гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);
– санація ротоглотки – 3 доби;
– вібромасаж грудної клітки – 3 доби;
– видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції);
– Очисна клізма.

17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії):
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I1; O2; T3) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 1a – АКТИВНА СТРУМИННА), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К27.4 (O1; I2; O2; T3) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 1b – АКТИВНА КАПІЛЯРНА), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
· крововтрата важкого ступеня:
– пульс 110-120 уд. за 1 хв; АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
– еритроцити 2,5-2,0x1012/л; Нb = 80-60 г/л; Ht = 25-22%; дефіцит ОЦК – 31-40%.
– діурез – 30-40 мл/год.

В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної операції, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) стійкий хірургічний гемостаз;
б) поповнення крововтрати;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна.
– Підготовка операційного поля.
2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв, після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв).

Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

Другий венозний доступ:
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввс 500 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв.

4. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% – 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

5. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% – 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.).

6. Антибіотикопрофілактика (початок – після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін-сульбактам 1,5 г ввс.

7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
При крововтраті важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).
При крововтраті важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
При крововтраті вкрай важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі – доповнюється розчинами електролітів):
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд.

10. Операція:
А. Висічення виразки або дуоденопілоротомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + стовбурова ваготомія (СтВ).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

11. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл.
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк.

12. ПарЕнтеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання:
– гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);
– санація ротоглотки – 3 доби;
– вібромасаж грудної клітки – 3 доби;
– видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції);
– Очисна клізма.

17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії):
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I2; O2; T2) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 1b – АКТИВНА КАПІЛЯРНА), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К27.4 (O1; I3; O2; T2) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 2a – ТРОМБОВАНА СУДИНА З ЗАГРОЗОЮ РЕЦИДИВУ КРОВОТЕЧІ), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювання вмістом типу «кавова гуща» або з домішкою рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:
– загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;
– дихання часте;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– при ректальному дослідженні – на рукавичці чорний рідкий кал («мелена»).
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:
– пульс 90-110 уд. за 1 хв; АТсист. 120-80 мм рт.ст.; ЦВТ 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78 - 1,38;
– еритроцити > 3,5-2,5 x 1012/л, Нb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК – 21-30%, діурез 40-50 мл/год.

В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного та ендоскопічного гемостазу, поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 доби, після операції – 12-15 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та при її виявленні – вплив на неї.

2. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Гіпотермія місцева.
– Очисна клізма.

3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з наступним повторенням до стійкого гемостазу або операції):
– Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази.
– Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази.
– Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази.

4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб.

При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

5. Загальна гемостатична терапія:
– Етамзилат розчин 12,5% 2 мл, ввс 2 рази.
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК – 21-30%, об’єм крововтрати – від 1000 до 1500 мл).

Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк, або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

Другий венозний доступ:
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину 700 мл ввк, або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв.

8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.
– Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні поповнення гострої крововтрати середнього ступеня тяжкості):
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;
– Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

12. Операція: СтВ + пілоропластика + висічення виразки або гемостаз у виразці, проведення зонда для ентерального харчування.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

13. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл по 1 раз.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк.

14. ПарЕнтеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

15. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

16. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

17. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).

18. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма;
– Електростимуляція кишок – 3 доби.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I3; O2; T3) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 2a – ТРОМБОВАНА СУДИНА З ЗАГРОЗОЮ КРОВОТЕЧІ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров’ю, спрага, чорний кал.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – сформований або рідкий чорний кал («мелена»).
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
– пульс 110-120 уд. за 1 хв, АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
– еритроцити 2,5-2,0x1012/л, Нb = 80-60 г/л, Ht =32-22%; дефіцит ОЦК – 31-40%;
– діурез – 30-40 мл/год.

В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного гемостазу, динамічного ендоскопічного нагляду та поповнення крововтрати.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 доби, після операції – 13-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) ендоскопічний або медикаментозний гемостаз;
б) при виникненні рецидиву кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення – операція.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності – зупинка кровотечі.

2. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Гіпотермія місцева.
– Підготовка операційного поля.

3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):
– Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази.
– Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази.
– Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази.

4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб.

При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

5. Загальна гемостатична терапія:
– Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази.
– Апротинін 100 тис. АТрОд та 0,9% розчин натрію хлориду 400 мл ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв, після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв).

Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

Другий венозний доступ (у разі потреби):
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввк 500 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл:
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв.

8. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

9. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.).

10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

11. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.

13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

14. Операція: Дуоденопілоротомія, висічення виразки або гемостаз у виразці, пілоропластика з проведенням зонда для ентерального харчування + СтВ.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд необхідно ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції – виконувати перев’язки за потребою.

15. Інфузійна терапія після операцій:
На день операції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

Після операції – на одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд ввк.

16. ПарЕнтеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

18. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).

20. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.
– Очисна клізма.

21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб, потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I4; O2; T1) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 2b – ФІКСОВАНИЙ ЗГорТОК КРОВІ), КРОВОВТРАТА ЛЕГКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
– загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;
– дихання не порушене;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий у епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:
– пульс до 90 уд. за 1 хв; АТсист. > 120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТсист.) 0,54-0,78;
– еритроцити >3,5x1012/л, Нb > 120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК – 10-20%; діурез – 50-60 мл/год.

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.

Д. Критерії якості лікування: поповнення крововтрати.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК – 10-20%, об’єм крововтрати – до 1000 мл):
– Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл, або препарати желатину ввк 700 мл.

2. Противиразкова терапія: починається у стаціонарі, а потім продовжується в амбулаторних умовах (якщо немає показань до планової операції):
Інгібітори «протонного насоса»:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс.; або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб.

3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 5 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах).

4. Антациди (при наявності езофагіту):
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази на добу, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування та спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I4; O2; T2) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 2b – ФІКСОВАНИЙ ЗГОРТОК КРОВІ), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К27.4 (O1; I6; O2; T2) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 3 – ДЕФЕКТ ПІД ФІБРИНОМ), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу «кавової гущі» або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу;

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:
– загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;
– дихання прискорене;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:
– пульс 90-110 уд. за 1 хв, АТсист. = 120-80 мм рт. ст., ЦВТ = 80-60 мм вод. ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
– еритроцити 3,5-2,5x1012/л; Нb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит
ОЦК – 21-30%, діурез – 50-40 мл/год.

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: поповнення крововтрати та лікування до 6-8 діб із наступною операцією і післяопераційним лікуванням 14-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) радикальне хірургічне лікування рецидивної виразки.
 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК – 21-30%, об’єм крововтрати – від 1000 до 1500 мл)

Венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввк 700 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

2. Противиразкова терапія:
Інгібітори «протонного насоса»:

– Омепразол 20 мг прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.

Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл.2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

Антациди (при наявності езофагіту):
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

3. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

4. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс) 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол 1% 20 мл 4-8 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

7. Операція: СтВ + пілоропластика або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

8. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк

9. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

10. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій – 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки.
– Вібромасаж грудної клітки.
– Видих із постійним позитивним тиском.

13. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш 2 рази.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I4; O2; T3) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 2b – ФІКСОВАНИЙ ЗГОРТОК КРОВІ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К27.4 (O1; I5; O2; T3) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 2c – ДРІБНІ ТРОМБОВАНІ СУДИНИ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К27.4 (O1; I6; O2; T3) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 3 – ДЕФЕКТ ПІД ФІБРИНОМ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі – блювання кров’ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці – сформований або рідкий чорний кал («мелена»).
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
– пульс 110-120 уд. за 1 хв, АТсист. = 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ<60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
– еритроцити 2,5-2,0x1012/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%; дефіцит ОЦК – 31-40%;
– діурез 30-40 мл/год.

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 10-12, після – 14-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) зняття диспепсичних явищ;
г) загоєння виразки.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Поповнення крововтрати важкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів:
Венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввк 500 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв.

3. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін від 4 до 15 мкг/кг/хв.

4. Стимуляція діурезу (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.):
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 2 рази.

5. Противиразкова терапія:
Інгібітори «протонного насоса»:

– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу, протягом 10 діб.

Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

Антациди (при наявності езофагіту):
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

6. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

10. Операція: СтВ + пілоропластика (при можливості висічення виразки), або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

11. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд.

12. ПарЕнтеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.

16. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К27.4 (O1; I6; O2; T1) РЕЦИДИВНА ВИРАЗКА ДПК ПІСЛЯ ІЗОЛЬОВАНОЇ СПВ, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST 3 – ДЕФЕКТ ПІД ФІБРИНОМ), КРОВОВТРАТА ЛЕГКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу «кавової гущі», кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
– загал

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования