Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з перфорацією ДПК

Діагноз: Виразка ДПК, ускладнена перфорацією

МКХ-10: К26.5
Код МКХ-10: К26.5 (O4) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ
Визначення
Виразка ДПК, ускладнена перфорацією – oбумовлене виразкою порушення цілісності стінки ДПК із витіканням шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.

Скарги
Різкий («кинджальний») біль в епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Анамнез
Тривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан, печія і вживання соди при «німих виразках», «голодний» нічний біль).

Об’єктивний стан
Обумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого і представлений стадіями шоку (до 6 год), уявного благополуччя (6-12 год) і перитоніту – більше 12 год із моменту перфорації.

Лабораторна діагностика
Виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

Інструментальна діагностика
При оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під куполом діафрагми, за невідповідності клініки і рентгенологічних даних – проводиться проба Неймарка.

Показання до стаціонарного лікування
Підозра на перфорацію виразки.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою перфорацією
А. Внаслідок перфорації:
а) перитоніт;
б) гіповолемічний шок;
в) поліорганна недостатність;
г) кровотеча із виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – недостатність швів ушитої виразки або анастомозу, порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова кишкова непрохідність.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.

При виконанні операції в обсязі ушивання виразки – продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через три місяці після виписки – контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.

При виконанні операції в обсязі резекції шлунка або ваготомії – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

К26 Виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка{Lх} {Кх} {ускладнена Oх}

Ендоскопічна діагностика:
I1 – активна.
I2 – що рубцюється.
I3 – зарубцьована.

Локалізація:
L1 – цибулини дванадцятипалої кишки.
L2 – позацибулинного відділу дванадцятипалої кишки.
Наявність інвазії Нelicobacter pylori:
К1 – асоційована з Нр.
К2 – неасоційована з Нр.

Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх}.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}:

Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:
F1 – період шоку (до 6 год з моменту перфорації).
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).
O4 – пенетрація {в Lх}:
L1 – підшлункова залоза.
L2 – гепатодуоденальна зв’язка.
L3 – жовчний міхур.
L4 – печінка.
L5 – товста кишка.
O5 – {Iх} стеноз.

К26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lх} дванадцятипалої кишки, {Fх}, {на фоні Eх}, {ускладнена Oх}
Локалізація:
L1 – цибулини.
L2 – позацибулинного відділу.
Етіологія:
E1 – великі опіки (виразка Курлінга).
E2 – інфаркт міокарда.
E3 – сепсис.
E4 – тяжка травма.
E5 – перенесена операція.
E6 – вживання медикаментів.
E7 – ураження ЦНС.
E8 – гіпоксичний стан.

Фаза процесу:
F1 – активна.
F2 – яка рубцюється.

Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх}.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}:

Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:
F1 – період шоку (6 год з моменту перфорації).
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).

Код МКХ-10: К26.5 (O3; F1) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ В СТАДІЇ ШОКУ (O3; F1)
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого.
а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку.
· Скарги хворого:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.

N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.

б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:
· Фізикальні дані:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болючість);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 9-11 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій пов’язаних із перитонітом;
б) радикальна операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна (на операційному столі):
У стадії шоку:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
У стадії шоку:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію в/в с 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: ваготомія (вид ваготомії вибирається хірургом, залежно від його підготовки, стану хворого та характеру патологічних змін в ділянці оперативного втручання) + висічення виразки + пілоропластика, дренування черевної порожнини (2 дренажі), проведення зонда для ентерального харчування.
Якщо вік пацієнта до 20 років, відсутній виразковий анамнез, є наявність гострої виразки або виразки без запальних змін навколо виразки, показано ушивання виразки з проведенням після операції комплексної терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40–30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30–15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15–5 хв) – 120-160 мл/кг.

На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.\

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.

12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли ушивання виразки, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

Код МКХ-10: К26.5 (O3; F2) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ В СТАДІЇ УЯВНОГО БЛАГОПОЛУЧЧЯ

А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого.
а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку та уявного полегшення:
· Скарги хворого на початку захворювання:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.

N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.

· В стадії уявного благополуччя:
– поліпшення об’єктивного стану;
– нормалізація артеріального тиску;
– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
– зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії уявного полегшення:
• Фізикальні дані на початку захворювання:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
• Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.
• В стадії уявного полегшення:
– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
– зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;
– зменшення звучності перистальтичних шумів;
– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
• Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 9-11 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) радикальна операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна (на операційному столі):
У стадії уявного полегшення:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;
– Атропіну розчин 0,1 % 0,3-0,6 мл в/в одноразово;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс, одноразово.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
У стадії уявного полегшення:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс. 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: ваготомія (вид ваготомії вибирається хірургом в залежності від його підготовки, стану хворого та характеру патологічних змін в ділянці оперативного втручання) + висічення виразки + пілоропластика, дренування черевної порожнини (2 дренажі), проведення зонда для ентерального харчування.
(Якщо вік пацієнта до 20 років, відсутній виразковий анамнез, є наявність гострої виразки або виразки без запальних змін навколо виразки – показано ушивання виразки з проведенням після операції комплексної терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40–30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30–15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15–5 хв) – 120-160 мл/кг.

На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.

12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш . 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли ушивання виразки, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.


Код МКХ-10: К26.5 (O3; F3) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ В СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ
А. Скарги: постійний біль у животі, повторне блювання, затримка випорожнень і газів.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при перфорації в стадії перитоніту:
– неспокійний стан, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений;
– шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;
– дихання часте, поверхневе;
б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації в стадії перитоніту:
– живіт напружений, роздутий, перистальтика кишок не вислуховується;
– позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва, Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);
– перкуторно – відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях живота;
– тахікардія, АТсист. знижений;
в) інструментальна діагностика – при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ у черевній порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.

В. Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для підготовки до термінової операції.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) симптоматична операція – ушивання виразки;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження вмісту черевної порожнини та виділень із відкритих інфікованих ран (мікроскопія препарату з нативного матеріалу).
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків та інших хіміотерапевтичних препаратів.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Пункційна катетеризація підключичної вени або периферичних вен.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна корекція дегідратації (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг – 8400-11200 мл);
– за 2 години до операції необхідно ввести 1/3 від розрахованого об’єму):
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикопрофілактика з подальшим проведенням антибіотикотерапії:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 7 діб, або Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 3 рази на добу протягом 3 діб, з наступним в/м введенням 4 доби, або Пефлоксацин по 400 мг ввк (тільки на 5% розчині глюкози) 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 7 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна:
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

6. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та Кетамін) внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5%2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% – 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення добової корекції дегідратації тяжкого ступеня).
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: висічення або зашивання (у разі вкрай важкого стану хворого) перфоративної виразки, санація та дренування черевної порожнини (4 дренажі), інтубація та декомпресія тонкої кишки.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк.
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування повне (з другої доби протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;
– Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.

13. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш, 2 рази.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази.
– Очисна клізма – 1 раз.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.

14. Пригнічення секреції шлунка та зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або
антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб, потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол 20 мг по 1 капс. 1 раз на добу протягом 10 діб, або Фамотидин табл. 20 мг по 1 табл. 2 рази протягом 10 діб.

За наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. по 1 табл. 3 рази, або рідина по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки» – терапевтичне лікування та диспансерне спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования