Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з перфорацією пептичної виразки анастомозу
Діагноз: Пептична виразка анастомозу, ускладнена перфорацією
МКХ-10: К28.5
Код МКХ-10: К28.5 (O4) ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗУ, УСКЛАДНЕНА
ПЕРФОРАЦІЄЮ
Визначення
Пептична виразка анастомозу, ускладнена перфорацією – обумовлене пептичною
виразкою анастомозу, яка порушує цілісність стінки порожнистого органа з
витіканням шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.
Скарги
Різкий («кинджальний») біль в епігастрії, що швидко розповсюджується по всьому
животу, сухість у роті, спрага, нудота, загальна слабкість.
Анамнез
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після ваготомії з дренуванням
шлунка, резекції шлунка або гастроентеростомії; затяжний больовий синдром при
черговому загостренні (передперфоративний стан).
Об’єктивний стан
Обумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого, і
поданий стадіями шоку (до 6 год), уявного благополуччя (6-12 год) і перитоніту –
більше 12 год з моменту перфорації.
Лабораторна діагностика
Виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, ознаки
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
Інструментальна діагностика
При оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний
газ під куполом діафрагми; при невідповідності клініки і рентгенологічних даних
– проводиться проба Неймарка.
Показання до стаціонарного лікування
Підозра на перфорацію виразки.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з пептичною виразкою анастомозу,
ускладненою перфорацією
А. Внаслідок перфорації:
а) перитоніт,
б) гіповолемічний шок,
в) поліорганна недостатність,
г) кровотеча із виразки.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкта операції – недостатність швів ушитої виразки або анастомозу,
порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини,
перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується для спостереження у хірурга поліклініки і через рік після
операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд
гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.
При виконанні ушивання виразки – продовження після виписки із стаціонару терапії
засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через
три місяці після виписки – контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з
подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з
виразковою хворобою. При неефективності терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – вирішення питання про
хірургічне втручання за відносними показаннями.
При виконанні резекції шлунка або виконанні ваготомії – нагляд, обстеження та
лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ
K28 Пептична виразка анастомозу
Макет клінічного діагнозу: {Iх} пептична виразка анастомозу {після Lх} {ускладнена
Oх}
Ендоскопічні прояви захворювання
I1 – активна.
I2 – рецидивна.
I3 – що рубцюється.
I4 – зарубцьована.
Етіологія:
L1 – після резекції шлунка за Більрот-І.
L2 – після резекції шлунка за Більрот-II.
L3 – після СтВ і пілоропластики.
L4 – після СПВ і пілоропластики.
L5 – після СтВ і гастроентеростомії.
L6 – після СПВ і гастроентеростомії.
L7 – після СтВ і гастродуоденостомії.
L8 – після СПВ і гастродуоденостомії.
L9 – після гастроентеростомії.
Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх}.
О2 – крововтрата{Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}.
Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:
F1 – період шоку (до 6 год з моменту перфорації).
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).
O4 – пенетрація {в Lх }:
L1 – підшлункова залоза.
L2 – гепатодуоденальна зв’язка.
L3 – жовчний міхур.
L4 – печінка.
L5 – товста кишка.
L6 – передня черевна стінка.
O5 – {Iх } стеноз.
O6 – шлунково-тонко-товстокишкова нориця.
Показання до стаціонарного лікування: клініко-рентгенологічні ознаки перфорації
виразки.
Код МКХ-10: К28.5 (O3; F1) ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗУ, УСКЛАДНЕНА
ПЕРФОРАЦІЄЮ, В СТАДІЇ ШОКУ
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого.
а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку
· Скарги хворого:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до
живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний»
біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження
живота.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:
• Фізикальні дані:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний
живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії.
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
• Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від
черевної стінки після її натиснення.
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій
здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній
стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці
хворого.
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої
перкусії в різних його відділах.
• Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної
формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну
та гематокриту).
В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для екстреної операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) радикальна операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою
за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами
глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не
більше 10-12% від маси тіла).
3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб;
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії
на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400
мг 1 раз на добу протягом 5 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості
перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7
діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна (на операційному столі):
У стадії шоку:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
У стадії шоку:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: висічення перфоративної виразки + СтВ, проведення зонда для
ентерального харчування, ревізія кукси ДПК (після резекції шлунка за Б-II).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку
через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної
суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та
1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб,
до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня
дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: К28.5 (O3; F2) ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗУ, УСКЛАДНЕНА
ПЕРФОРАЦІЄЮ, В СТАДІЇ УЯВНОГО БЛАГОПОЛУЧЧЯ
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота
Б. Об’єктивні дані про стан хворого.
а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку та уявного
полегшення:
· Скарги хворого на початку захворювання:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до
живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний»
біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження
живота.
· В стадії уявного благополуччя:
– поліпшення об’єктивного стану;
– нормалізація артеріального тиску;
– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
– зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії уявного
благополуччя:
· Фізикальні дані на початку захворювання:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний
живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії.
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від
черевної стінки після її натиснення.
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій
здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній
стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці
хворого.
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої
перкусії в різних його відділах.
· В стадії уявного благополуччя:
– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
– зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;
– зменшення звучності перистальтичних шумів;
– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної
формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну
та гематокриту).
В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для екстреної операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) радикальна операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою
за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами
глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не
більше 10-12% від маси тіла).
3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб;
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії
на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400
мг 1 раз на добу протягом 5 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості
перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 діб;
або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна (на операційному столі):
У стадії уявного полегшання:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс, одноразово;
– Атропіну розчин 0,1 % 0,3-0,6 мл в/в, одноразово;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;
– Тримеперидин 2% 1 мл ввс, одноразово.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
У стадії уявного полегшення:
– Кисень медичний.Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: висічення перфоративної виразки + СтВ, проведення зонда для
ентерального харчування, ревізія кукси ДПК (після резекції шлунка за Б-II).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку
через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної
суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та
1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб,
до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня
дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: К28.5 (O3; F3) ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗУ, УСКЛАДНЕНА
ПЕРФОРАЦІЄЮ, В СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ
А. Скарги: постійний біль у животі, повторне блювання, затримка випорожнень і
газів.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при перфорації в стадії перитоніту:
– неспокійний стан, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений;
– шкірні покрови та слизові оболонки бліді, сухі;
– дихання часте, поверхневе;
б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації в стадії перитоніту:
– живіт напружений, роздутий, перистальтика кишок не вислуховується;
– позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва, Менделя,
Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);
– перкуторно – відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях
живота;
– тахікардія, АТсист. знижений;
в) інструментальна діагностика – при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної
порожнини визначається вільний газ у черевній порожнині, ознаки динамічної
непрохідності кишок.
В. Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткострокової
підготовки до операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 16-20 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) симптоматична операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження вмісту черевної порожнини та виділень із відкритих
інфікованих ран (мікроскопія препарату з нативного матеріалу).
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків та інших
хіміотерапевтичних препаратів.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Пункційна катетеризація підключичної вени або периферичних вен.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна корекція дегідратації (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня
дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг
(в середньому на 70 кг – 8400-11200 мл);
– за 2 години до операції необхідно ввести 1/3 від розрахованого об’єму):
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
3. Антибіотикопрофілактика з подальшим проведенням антибіотикотерапії:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 7 діб, або
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 3 рази на добу протягом 3 діб, з наступним в/м
введенням 4 доби, або Пефлоксацин по 400 мг ввк (тільки на 5% розчині глюкози) 2
рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу та
Метронідазол по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400
мг 1 раз на добу 7 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна:
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.
6. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та Кетамін) внутрішньовенна ане-стезія
з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5%2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% -10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення добової корекції
дегідратації тяжкого ступеня).
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: ушивання перфоративної виразки, дренування черевної порожнини (4
дренажі).
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням повторної проби
Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3 – 4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Парентеральне харчування повне (з другої доби протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 500 мл
ввк, 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк,
1 раз на добу;
– Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.
11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
13. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази.
– Очисна клізма – 1 раз.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
14. Пригнічення секреції шлунка та зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або
антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом
4 діб, потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол 20 мг прр по 1 капс. 1 раз на добу протягом 10 діб, або Фамотидин.
20 мг прр по 1 табл. 2 рази протягом 10 діб.
За наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або
рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до
хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли ушивання виразки, – продовження
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки ще протягом 20 діб з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
|
