Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Стандарти організації медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини

Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини є найбільш численною частиною гострої хірургічної патології, що зумовлює поняття «гострий живіт» (під поняттям «гострий живіт» маються на увазі різні захворювання та стани, які супроводжуються запаленням чи подразненням очеревини і потребують невідкладної хірургічної допомоги).

До запальних хірургічних захворювань органів черевної порожнини належать такі захворювання як гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит:
а) основним проявом цих захворювань є біль у черевній порожнині, характер якого відрізняється, залежно від виду патологічного процесу;
б) другим проявом гострого запалення органів черевної порожнини є інтоксикація, яка посилюється при розвитку деструкції органа та розповсюдженні запального процесу на очеревину.

Серед гострих запальних захворювань чільне місце (80%) посідає гострий апендицит та гострий холецистит, останніми роками зростає кількість хворих, які надходять до хірургічного стаціонару з діагнозом гострий панкреатит.

Особливості запальних уражень органів черевної порожнини:
– прогресуючий перебіг захворювання;
– розповсюдження запального процесу на черевну порожнину;
– можливість виникнення численних ускладнень, що загрожують життю хворого.

Хворі із запальними захворюваннями органів черевної порожнини потребують термінового кваліфікованого хірургічного огляду, консультацій суміжних фахівців, використання сучасних методів обстеження та надання диференційованої невідкладної допомоги.

Захворюваність на гострі запальні захворювання органів черевної порожнини

а) Захворюваність на гострий апендицит:
– в Україні захворюваність на гострий апендицит становить 20,7 на 10 тис. населення з коливанням від 13,8 до 31,1 на 10 тис. населення у різних регіонах;
– хірургічна активність складає 99,6% (від 96,9 до 100,0%), а післяопераційна летальність – 0,05% (від 0 до 0,13%);
– частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 4,9 до 31,2% і складає 20,9% в середньому у країні, а післяопераційна летальність серед них – 0,15% (від 0 до 0,4%);
– серед хворих на гострий апендицит спостерігається два вікових «піки»: серед осіб 18-25 років та 60-80 років. Для першої категорії характерною ознакою є перевага простої та флегмонозної форм запалення, для останньої – гангренозна форма апендициту.

б) Захворюваність на гострий холецистит:
– в Україні захворюваність на гострий холецистит (ГХ) становить 6,25 на 10000 населення з коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення у різних регіонах;
– за частотою ГХ посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини;
– у 94-96% хворих причиною виникнення ГХ є жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ);
– частка госпіталізованих пацієнтів пізніше 24 годин з початку захворювання становить від 10,1 до 66,8% в різних регіонах і складає 46,5% в середньому в Україні;
– хірургічна активність при ГХ, найчастішому і найсерйознішому ускладненні ЖКХ, становить 57,5-58,0% з коливанням від 36,3 до 90,5% в різних регіонах;
– післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (в середньому по Україні 0,94-0,81%), а при пізній госпіталізації – від 10,1 до 66,8% (в середньому, 46,3-46,5%).

в) Захворюваність на гострий панкреатит:
– в Україні захворюваність на гострий панкреатит (ГП) становить 6,7-6,95 на 10 тис. населення (від 2,8 до 12,4 в різних регіонах);
– протягом останніх 20 років ГП залишається на другому місці за частотою серед гострої хірургічної патології органів черевної порожнини;
– загальна летальність при цьому захворюванні коливається від 4,5 до 15%, при деструктивних формах вона становить 24-60%, а післяопераційна досягає 70% (по Україні в середньому – 14,1-14,66%);
– хірургічна активність при ГП становить 10,6-11,0% з коливанням від 4,9 до 21,7% в різних регіонах;
– частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 12,3 до 51,7% в різних регіонах і складає 38,1-39,2% в середньому в Україні. Післяопераційна летальність при пізній госпіталізації коливається від 0 до 42,9% (в середньому, 16,3-19,7%).

Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі

А. Хворого з підозрою на запальне захворювання органів черевної порожнини необхідно доставити до хірургічного стаціонару машиною невідкладної допомоги або, за наявності болю в животі, хворий може звернутися по допомогу самостійно.

Б. При підозрі на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини категорично протипоказане:
а) використання аналгетичних засобів;
б) використання місцевих та загальних теплових процедур;
в) промивання шлунка;
г) використання проносних засобів, клізм.
В. При категоричній відмові хворого від хірургічного огляду та госпіталізації він та його родина повинні бути попереджені про можливість виникнення негативних наслідків із відповідним занотуванням у медичній карті, підписаній хворим.

N.B.! У випадку самовільного залишення хворим приймального або хірургічного відділення до встановлення діагнозу або виконання операції, необхідно сповістити про це поліклініку за місцем проживання для активного відвідування хворого хірургом поліклініки вдома.

Г. При гострому апендициті:
– основний симптом гострого апендициту – біль у правій здухвинній ділянці;
– наявність болю в животі завжди повинна викликати підозру на гострий апендицит;
– підозра на гострий апендицит зумовлює необхідність огляду хірургом та лабораторного дослідження.

При гострому холециститі
– Гостре виникнення болю у верхньому правому квадранті живота після погрішності у харчуванні, особливо у людей з жовчнокам’яною хворобою, хронічним холециститом викликає підозру на гострий холецистит;
– встановлений діагноз або підозра на гострий холецистит вимагає перебування хворого в хірургічному стаціонарі;
– можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.

При гострому панкреатиті
– Наявність болю, який локалізується над пупом і виникає після погрішності у харчуванні, вживанні алкоголю, нудота, нестримне блювання викликають підозру гострого панкреатиту;
– наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, залежно від проявів захворювання, у хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;
– на догоспітальному етапі можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.

Організація лікувально-діагностичної допомоги при надходженні до стаціонару

Завданням лікаря приймального відділення є встановлення попереднього діагнозу, формування діагностичної програми для його уточнення.
А) При гострому апендициті
Атипова клінічна картина спостерігається:
– при тазовому, ретроцекальному та позаочеревинному розташуванні червоподібного відростка;
– у хворих дитячого, похилого віку, вагітних жінок;
– у перші години захворювання – біль в епігастрії (епігастральна стадія);
– за наявності хронічної патології органів черевної порожнини, малого тазу, грудної клітки, сечовидільної системи, системних захворювань.

У цих випадках слід перевірити наявність патогномонічних симптомів, у тому числі провести ректальне пальцеве дослідження (симптом Куленкампфа), визначити різницю ректальної та аксилярної температури.

У сумнівних випадках показана госпіталізація, динамічний нагляд протягом 6 годин (огляд через кожні 2-3 години з дослідженням стану «білої» крові та фіксації клінічних проявів у карті стаціонарного хворого).

Б) При гострому холециститі:
– хворим із підозрою на гострий холецистит, навіть за наявності ускладнень, ніяких лікувальних процедур (за відсутності порушення вітальних функцій) не призначають до проведення термінового обстеження та встановлення діагнозу;
– характер клінічних проявів гострого холециститу зумовлюється вірулентністю інфекції, ступенем запальних змін у жовчному міхурі, імунореактивністю організму, наявністю важкої супутньої патології;
– відсутність класичних клінічних проявів (місцевого болю, напруження м’язів у правому підребер’ї, наявності болючого жовчного міхура при пальпації) потребує дослідження та оцінки патогномонічних симптомів (Кера, Мерфі, Георгієвського, Ортнера-Грекова, Менделя, Щоткіна-Блюмберга), перкуторних і аускультативних даних;
– хворі з ускладненнями, що загрожують життю: розповсюдженим перитонітом, гнійним холангітом, механічною жовтяницею з виразною ендогенною інтоксикацією або поліорганною недостатністю госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною підготовкою до термінової операції;
– хворим із сумнівним діагнозом або холециститом з різним ступенем клінічних, місцевих і загальних проявів без порушення вітальних функцій проводиться комплекс лабораторних і апаратних досліджень, консультацій з подальшою госпіталізацією до хірургічного відділення для динамічного нагляду та консервативної терапії.

В) При гострому панкреатиті:
– при встановленні діагнозу «гострий панкреатит» лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних повинен визначити ступінь важкості захворювання;
– при легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій формі – до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.

Лабораторна діагностика при підозрі на гостре запальне захворювання органів черевної порожнини
– При запальних захворюваннях органів черевної порожнини у приймальному відділенні виконують загальні клінічні аналізи крові та сечі, глюкозу крові, у відділенні визначають групу крові та її резус-належність.
– При гострому холециститі досліджують білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму.
– При гострому панкреатиті – білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму, амілазу сечі.

Інструментальна діагностика гострих запальних захворювань органів черевної порожнини
А. При гострому апендициті:
– у хворих віком понад 40 років або за показаннями, виконують ЕКГ і призначають оглядову рентгенографію черевної порожнини та грудної клітки.

Б. При гострому холециститі:
– призначають УЗД жовчного міхура і органів черевної порожнини;
– ЕКГ;
– за показаннями проводять фіброгастроскопію, оглядову рентгенографію черевної та грудної порожнин;
– за наявності рекомендацій консультантів застосовують інші методи дослідження.

В. При гострому панкреатиті:
– проводиться динамічне сонографічне дослідження підшлункової залози, жовчного міхура, позапечінкових проток, печінки та черевної порожнини на наявність змін, характерних для біліарного панкреатиту, розширення позапечінкових жовчних проток та наявність вільної рідини у черевній порожнині;
– за показаннями виконується комп’ютерна томографія для визначення некротичних змін у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині.

N.B.! При сумнівному діагнозі гострого запального захворювання органів черевної порожнини показана лапароскопія.

Диференційована лікувальна тактика
А. При гострому апендициті:
– діагноз гострого апендициту потребує екстреної операції;
– операція апендектомія з локального доступу проводиться під загальним або місцевим знеболенням;
– за наявності клінічних ознак розповсюдженого перитоніту апендектомія повинна проводитись із середньо-серединного лапаротомного доступу під загальним знеболюванням;
– за наявності апендикулярного інфільтрату операція не проводиться, а призначається терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами (при нагноєнні апендикулярного інфільтрату абсцес розтинається без видалення відростка);
– при невпевненості в діагнозі гострого апендициту проводяться консультації суміжних фахівців (уролог, гінеколог, терапевт) із виконанням необхідних досліджень і діагностичних процедур;
– за неможливості виключити діагноз гострого апендициту показана діагностична лапароскопія або вступає в дію правило Коупа – виконується операція.

Б. При гострому холециститі:
– лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з медикаментозної терапії, мета якої – купірування запального процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу;
– наявність гострого холециститу, ускладненого перитонітом, є абсолютним показанням для невідкладної операції протягом 2-3 годин після встановлення діагнозу (проміжок часу 2-3 години використовується для короткотермінової підготовки хворого до оперативного втручання);
– при неефективності проведення медикаментозної терапії протягом 24-48 годин, що підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та динамічної сонографії, рекомендують відстрочене хірургічне втручання;
– зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу під впливом медикаментозної терапії дозволяє рекомендувати планове хірургічне втручання за наявності калькульозного холециститу (безкамінцевий холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі).

В. При гострому панкреатиті:
– методом вибору при лікуванні гострого панкреатиту є комплексна патогенетична медикаментозна терапія та інтенсивна терапія гемодинамічних та волемічних розладів;
– при госпіталізації хворого з діагнозом «гострий панкреатит» терміновій операції підлягають хворі за наявності панкреатогенного перитоніту або біліарного панкреатиту (холедохокалькульоз, запальні зміни в жовчному міхурі);
– біліарний панкреатит (ознаки гострого панкреатиту в сполученні з гострим запаленням жовчного міхура, холедохокалькульозом) встановлюється за наявності клініко-інструментальних даних про патологічні зміни у жовчовивідній системі;
– за необхідності проведення хірургічного втручання при неінфікованому гострому панкреатиті перевагу необхідно надавати використанню малоінвазивних технологій;
– при інфікованому панкреатиті вибір методу оперативного втручання залежить від розповсюдженості запального процесу та технічних можливостей клініки (малоінвазивні, лапаротомічні).

Диференційована хірургічна тактика при лікуванні гострих запальних захворювань органів черевної порожнини
А. При гострому апендициті:
· операція вибору – апендектомія із доступу Волковича-Дьяконова або, за наявності достатнього досвіду та устаткування, – ендоскопічна апендектомія;
· при плануванні хірургічної операції у зв’язку з гострим апендицитом необхідно використовувати одноразове введення антибіотика (цефалоспорини І-ІІ покоління, інгібіторозахищені пеніциліни) для профілактики післяопераційної ранової інфекції;
· при деструкції червоподібного відростка та розповсюдженні запалення за його межі одноразове профілактичне застосування антибактеріального засобу переходить до лікувального призначення у післяопераційному періоді препарату широкої дії;;
· при простому або флегмонозному апендициті виконується типова апендектомія:
– брижа відростка прошивається, перев’язується з наступним перетинанням при відкритій апендектомії або коагулюється біполярним електродом і перетинається при лапароскопічній операції;
– кукса відростка біля купола сліпої кишки при відкритій операції перев’язується під затискачем, перетинається скальпелем і вкривається кисетним та Z-подібним швами, а при відеолапароскопічній методиці кукса обробляється лігатурним методом (для цього використовується петля Рьодера або кліпса, що накладається за допомогою кліп-аплікатора);
· при виявленні апендикулярного інфільтрату в процесі операції:
– при пухкому інфільтраті виконується апендектомія із санацією та дренуванням здухвинної ямки;
– при щільному інфільтраті активні маніпуляції з видалення відростка не проводяться!
· при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:
– динамічний нагляд, терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами, фізіотерапевтичне лікування можуть проводитись при достеменному виключенні інфільтрату пухлинного походження;
– при нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його позаочеревинний розтин та дренування, без пошуку та видалення відростка;
· за наявності деструктивного апендициту з явищами перитоніту, обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості перитоніту:
– при місцевому не відокремленому перитоніті втручання проводиться із стандартного хірургічного доступу в правій здухвинній ділянці, операція закінчується дренуванням черевної порожнини після її санації;
– при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі) санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним або ретроградним методом;
– при розповсюдженому перитоніті апендектомія і санація черевної порожнини повинні виконуватись із середньо-серединної лапаротомії;
· дренування черевної порожнини повинно проводитись рукавично-трубчастими дренажами, або трубчастими дренажами з силікону, які проводяться через окремі проколи черевної стінки (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини не виправдане);
· показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:
– невпевненість у гемостазі після видалення відростка;
– невпевненість у повному видаленні відростка;
– апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;
– периапендикулярний абсцес із флегмоною купола сліпої кишки;
· червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають гістологічному дослідженню;
· патологічна рідина із черевної порожнини та абсцесу забирається для бактеріологічного дослідження.

Б. При гострому холециститі:
· усі втручання, залежно від терміну їх виконання, з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відстрочені та планові:
– екстрена операція виконується у будь-який час за наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує двох годин);
– термінова операція виконується при збереженні та зростанні місцевих та системних ознак гострого холециститу, пов’язаних із ендогенною інтоксикацією, протягом 2-24 годин після госпіталізації хворого;
– відстрочена операція виконується протягом 24-72 годин з часу госпіталізації хворого, як правило, пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію у зв’язку з погіршенням загального стану;
– планова операція виконується пацієнтам із жовчнокам’яною хворобою через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу;
· доопераційна підготовка хворого:
– проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;
– проводиться випорожнення сечового міхура;
– обробляється ділянка хірургічного втручання;
– за 30-40 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик;
· алгоритм вибору методу операції:
– операцією вибору при гострому холециститі є відеолапароскопічна холецистектомія або холецистектомія із лапаротомного доступу, яка виконується в умовах загального знеболення із ШВЛ та застосуванням міорелаксантів;
– у важких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання – холецистостомії під місцевою інфільтраційною анестезією;
– при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню жовчного міхура від шийки, з роздільною обробкою кукси міхурової протоки та артерії;
– наявність інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура може бути причиною видалення його «від дна» або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;
– при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність інфільтрату є приводом конверсії до лапаротомної операції;
· при гострому холециститі є абсолютні та відносні показання до холедохотомії:
Абсолютні показання:
– наявність конкрементів, що пальпуються у гепатохоледоху;
– підозра на наявність конкрементів за даними УЗД та розширення холедоху більше ніж 1,3-1,5 см, виявлене при виконанні операції;
– гнійний холангіт;
– наявність холедоходигестивних нориць.
Відносні показання:
– наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні;
– невеликі конкременти у жовчному міхурі при широкій міхуровій протоці;
– потовщення стінок гепатохоледоху внаслідок холангіту.

N.B.! При важкому стані хворого і неможливості провести повноцінну ревізію позапечінкових жовчних проток виконують їх зовнішнє дренування.

N.B.! Після видалення жовчного міхура операція завершується дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).

N.B.! Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються для гістологічного дослідження. Запальна рідина та гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження.

В. При гострому панкреатиті
· Усі втручання, залежно від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого, розподіляють на екстрені, термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції:
– екстрена операція при гострому панкреатиті виконується при явищах панкреатогенного перитоніту і перевага при її виконанні повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної порожнини та її дренування;
– термінова операція виконується у перші 2-24 години з часу госпіталізації хворого при явищах біліарного панкреатиту з деструкцією жовчного міхура, ознаками холедохокалькульозу та механічної жовтяниці, підтверджених клініко-лабораторними та інструментальними методами;
– рання планова операція виконується при виявленні гнійних ускладнень в строки від 12-14 і більше діб після початку захворювання.
· Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті:
– при набряковій формі гострого панкреатиту маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться;
– наявність ураження головки підшлункової залози, запальні зміни жовчного міхура, жовчнокам’яна хвороба та холедохокалькульоз потребують виконання холецистектомії із зовнішнім дренуванням холедоху, а при біліарній гіпертензії при незміненому міхурі та жовчних протоках – холецистостомії;
– при некротичному панкреатиті хірургічне втручання слід проводити при виникненні інфікованого процесу в підшлунковій залозі та в клітковинних просторах навколо неї;
– при розвитку гнійного процесу без ураження черевної порожнини необхідно проводити дренування гнійних порожнин із позаочеревинних доступів;
– за наявності секвестрів, вони видаляються, за наявності запальних інфільтратів, за ходом низхідного відділу товстої кишки та позаду дванадцятипалої кишки, вони розкриваються і дренуються широкими трубчастими дренажами;
– формується панкреатооментобурсостомія або панкреатооментолапаростомія для широкого підходу до підшлункової залози;
– за наявності клінічних та інструментальних (КТ) ознак неадекватного дренування ділянки підшлункової залози та позаочеревинного простору, показана повторна операція, обсяг якої обумовлюється індивідуально, залежно від виявленої патології.

Протоколи терапії протимікробними (антимікробними) засобами

А. При гострому апендициті:
– усім хворим на гострий апендицит до операції вводиться профілактична доза антибактеріального засобу;
– у пацієнтів з простим та флегмонозним апендицитом без ексудату після операції антибактеріальні засоби не призначаються, при деструктивному апендициті продовжується лікувальне використання протимікробних та нестероїдних протизапальних лікарських засобів.

Б. При гострому холециститі:
– при катаральному або флегмонозному холециститі проводиться профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень з боку післяопераційної рани;
– при деструктивних формах холециститу призначається лікувальна тактика використання антибактеріальних засобів, яка починається після увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються препарати, які активні відносно грам(-) аеробних мікроорганізмів та грам(+) ентерококів).

В. При гострому панкреатиті:
– при набряковій формі гострого панкреатиту антибактеріальні засоби не призначаються;
– при важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня;
– при призначенні антибактеріальних засобів слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами чи призначенням комбінованої протимікробної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами III-IV поколінь, інгібіторозахищеними пеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та іншими препаратами, активними відносно анаеробних мікроорганізмів.

Лікування при неускладненому перебігу післяопераційного періоду

А. При гострому апендициті:
– загальноклінічний аналіз крові призначається через добу після операції та перед випискою;
– після апендектомії шви знімають на 7-8 добу, і хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки (при виконанні відеолапароскопічного втручання виписка хворого може проводитись на 3-4 добу).

Б. При гострому холециститі:
– хворі після холецистектомії повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів;
– після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 3-4 добу, шви знімають на 7-10 добу;
– після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-3 добу, шви знімають на 5-6 добу, а хворих із стаціонару виписують на 3-4 добу після операції;
– за наявності дренажу холедоху на 6-7 добу виконують рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж, з 10-12 доби дренаж на деякий час затискають (тренування) і видаляють на 14-16 добу (у разі прохідності жовчовивідних проток).

В. При гострому панкреатиті:
– хворі після хірургічного втручання у зв’язку з гострим панкреатитом повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії до ліквідації явищ інтоксикації, поліорганної недостатності та інших загрожуючих життю станів.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования