Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим апендицитом

Діагноз: Гострий апендицит.

МКХ-10: К35.

Визначення
Гострий апендицит – це гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки.

Скарги
Біль у правій здухвинній ділянці постійного ниючого характеру без іррадіації. Синдром болю може виникати в епігастрії (с-м Волковича-Кохера) або біля пупка (с-м Кюмеля) і зміщуватись у праву здухвинну ділянку. Нудота, одноразове блювання, затримка випорожнень, іноді – пронос (при тазовому розташуванні відростка). В міру збільшення тривалості захворювання біль зростає, з’являються ознаки інтоксикації.

Анамнез захворювання
Виникає гостро, серед повного здоров’я, без провокуючих факторів.

Об’єктивний стан
Загальна слабкість, субфебрильна температура, тахікардія. Язик обкладений, вологий, права здухвинна ділянка відстає в акті дихання, локальний біль при глибокій пальпації. Позитивні с-ми Ровзинга, Роздольського, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова. Ректально – болючість правої і передньої стінки прямої кишки (с-м Куленкампфа); різниця ректальної та аксилярної температури – більше 1,0 оС (с-м Ленандера).

Лабораторна діагностика
Загальний клінічний аналіз крові та сечі. Характерне зростання запальних змін у крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення ШОЕ) в міру збільшення клінічних проявів і типу запалення – від простої форми до гангренозної.

Інструментальна діагностика
У типових випадках не потрібна; за неясної клінічної картини у жінок – УЗД-дослідження, бімануальне дослідження або пункція заднього склепіння; оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – при підозрі на перфоративну виразку або перфорацію порожнистого органа, непрохідність кишок; УЗД – при підозрі на гострий холецистит; ЕКГ, оглядова рентгенографія грудної клітки, діагностична лапароскопія за показаннями.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим апендицитом
А. Внаслідок запалення червоподібного відростка:
а) місцевий перитоніт,
б) розповсюджений перитоніт,
в) абсцеси черевної порожнини,
г) пілефлебіт, абсцеси печінки,
д) периапендикулярний інфільтрат.

Б. За наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) з боку об’єкту операції – кровотеча із апендикулярної артерії, внутрішньочеревна кровотеча, абсцес культі червоподібного відростка;
б) з боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок;
в) з боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.

Клініко-статистична класифікація хвороби
K35 Гострий апендицит

Макет клінічного діагнозу: Гострий апендицит {Mх форма}, {ускладнений Oх}

Форма запалення:
M1 – проста,
M2 – флегмонозна {Вх},
1) – (емпієма відростка),
M3 – гангренозна.

Ускладнення:
O1 – периапендикулярний інфільтрат,
O2 – периапендикулярний абсцес,
O3 – місцевий перитоніт,
О4 – розповсюджений перитоніт,
O5 – пілефлебіт.

Показання до стаціонарного лікування: клінічні прояви захворювання або підозра на гострий апендицит.

Код МКХ-10: К35 (M1) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, ПРОСТА ФОРМА

Госпіталізація: до хірургічною відділення для екстренної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 6-8 діб, після лапаротомної та 3-4 дні після лапароскопічної операції.

Критерії якості лікування:
а) видалення червоподібного відростка;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Підготовка операційного поля.

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб., або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл пш в залежності від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.

3. Антибіотикопрофілактика цефалоспорином 1-го або 2-го покоління:
– Цефазолін 1 г вм 1 раз або Цефуроксим вм 750 мг 1 раз.

4. Премедикація стандартна.
На операційному столі (одноразово):
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні.
Індукція:
– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.
Підтримка:
– Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг;
– Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;
– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії:
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин –500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
7. Операція: апендектомія.

8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К35 (M2) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, ФЛЕГМОНОЗНА ФОРМА (ЕМПІЄМА ВІДРОСТКА)

Госпіталізація: у хірургічне відділення для екстренної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 6-8 діб після лапаротомної та 3-4 дні після лапароскопічної операції.

Критерії якості лікування:
а) видалення червоподібного відростка;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованного гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Підготовка операційного поля.

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МО п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

3. Премедикація стандартна.
На операційному столі (одноразово):
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

4. Антибіотикопрофілактика (початок – після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:
Індукція:
– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.
Підтримка:
– Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг;
– Пропофол 50-150 мкг/кг/хв,
– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.
або Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово або
– Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово,
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при внутрішньовенній анестезії:
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

7. Операція: апендектомія, дренування черевної порожнини через контрапертуру.

8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К35 (M3) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, ГАНГРЕНОЗНА ФОРМА
Код МКХ-10: К35 (О3) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, УСКЛАДНЕНИЙ МІСЦЕВИМ ПЕРИТОНІТОМ

Госпіталізація: у хірургічне відділення для екстреної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 11-14 діб.

Критерії якості лікування:
а) видалення червоподібного відростка;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Показники системи згортання крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.
– Гістологічні дослідження післяопераційного матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Підготовка операційного поля.

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МО пш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

3. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок після увідного наркозу):
– Цефотаксим 1 г вм 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 6 діб.

4. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% 1 мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні.
Індукція:
– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.
Підтримка:
– Пропофол 50 -150 мкг/кг/хв;
– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.
або Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або
– Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

7. Операція: апендектомія, дренування черевної порожнини через контрапертуру.

8. Інфузійна терапія після операції.
Доза на день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк

Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин – 400 мл ввк 1 раз;
– Рінгера-Локка розчин – 400 мл ввк 1 раз.

9. Після операції нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляцій 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).

11. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К35 (О1) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРИАПЕНДИКУЛЯРНИМ ІНФІЛЬТРАТОМ

Визначення: гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки, відмежоване від черевної порожнини інфільтратом.

Скарги: постійний біль у правій здухвинній ділянці, ниючого характеру, без іррадіації, наявність там щільного малорухомого утворення; утруднене відходження газів, здуття живота.

Анамнез: розвивається у пізні терміни (більше 3 діб) з моменту захворювання при несвоєчасному звертанні за медичною допомогою. У початковій стадії анамнестично – симптоми гострого апендициту. Потім біль зменшується, обмежується правою здухвинною ділянкою.

Об’єктивний стан: загальні прояви – незначна слабкість, суб- або фебрильна температура; язик сухий, обкладений смагою, відставання передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці при акті дихання. Місцеві прояви: локальна болючість і м’язове напруження при пальпації у правій здухвинній ділянці, де пальпується щільний нерухомий або малорухомий інфільтрат; позитивні патогномонічні симптоми (див. «Гострий апендицит»); с-м Щоткіна-Блюмберга у правій здухвинній ділянці сумнівний або відсутній; живіт поза інфільтратом м’який, неболючий.

Лабораторна діагностика: загальний клінічний аналіз крові, сечі. Характерні запальні зміни в крові (незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорена ШОЕ).

Інструментальна діагностика: у важких діагностичних випадках можливе застосування УЗД, КТ або іригографії, лапароскопії.

Код МКХ-10: К35 (О1) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРИАПЕНДИКУЛЯРНИМ ІНФІЛЬТРАТОМ

Госпіталізація: до хірургічного відділення для консервативної терапії та динамічного нагляду.

Тривалість стаціонарного лікування: 18-23 доби.

Критерії якості лікування:
а) купірування запальних реакцій із можливістю виконання надалі планової операції;
б) відновлення функції ШКТ.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Антибактеріальна терапія:
– Цефотаксим 1 г вм 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 6 діб.

2. Догляд за хворим:
– гіпотермія місцева – 4 доби;
– консультація фізіотерапевта;
– електрофорез лікувальний:
· Діоксидин розчин 0,5% по 10 мл 1 раз протягом 7 діб (з 7 по 13 добу);
· Калію йодид розчин 3% по 10 мл 1 раз протягом 4 діб (з 14 по 18 добу);
· УВЧ-терапія – 5 діб (з 14 по 18 добу).

При розсмоктуванні інфільтрату – виписка із стаціонару з подальшою плановою операцією через 2-3 місяці.

Код МКХ-10: К35 (О2) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРИАПЕНДИКУЛЯРНИМ ІНФІЛЬТРАТОМ З НАГНОЄННЯМ

Госпіталізація: у хірургічне відділення для консервативної терапії, динамічного нагляду та хірургічного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 5-6 діб, після операції – 9-12 діб.

Критерії якості лікування:
а) розкриття гнойовика;
б) купірування запальних процесів з урахуванням вимушеного залишення відростка в порожнині абсцесу.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крови.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження ексудату відкритих інфікованих ран.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА

1. Антибактеріальна терапія:
– Цефотаксим 1 г вм 3 рази на день протягом 6 діб + Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб.

2. Гіпотермія місцева – 3 доби.

3. Підготовка операційного поля.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу.

9. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Хартмана розчин – 400 мл ввк 1 раз;
– Рінгера розчин – 400 мл ввк.

10. Відновлення функції зовнішнього дихання – дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляції 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

11. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 2 рази;
– Очисна клізма.

12. Після операції – нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К35.0 (О4) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРИТОНІТОМ

Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в результаті гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з запаленням очеревини.

Скарги: інтенсивний постійний біль по всьому животу, більш виражений у правій здухвинній ділянці; нудота, багаторазове блювання, виражений метеоризм; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість, підвищення температури тіла.

Анамнез: розвивається, як правило, в пізні терміни (24-72 години) з моменту початку захворювання.

Об’єктивний стан: залежить від розповсюдженості перитоніту. Початок – див. «Гострий апендицит». Потім приєднуються ознаки інтоксикації: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий. Різка болючість і м’язове напруження при пальпації по всьому животу, більше в правій здухвинній ділянці, «шум плескоту». Позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Перистальтика кишок не прослуховується. Притуплення у спадистих місцях живота. Різниця аксилярної та ректальної температури – більше 1,0 °С.

Код МКХ-10: К35.4 (О4) ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, УСКЛАДНЕНИЙ РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ПЕРИТОНІТОМ

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 18-22 доби.

Критерії якості лікування:
а) видалення червоподібного відростка;
б) купірування загальних і місцевих запальних реакцій, пов’язаних із перитонітом;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення хлору в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Інтубація та декомпресія шлунка.

2. Корекція дегідратації (проводиться з урахуванням проби Шелестюка):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг, але не більше 10-12% від маси тіла. За 2 години до операції 1/3 від розрахованого об’єму ввести ввк розчинами електролітів та розчинами глюкози (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого при дегідратації 2 ст.):
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк.
– Рінгер-Локка розчин – 500 мл ввк.
– Рінгера лактат розчин – 400 мл ввк.
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МО, пш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

4. Антибактеріальна терапія (починається після увідного наркозу):
– Цефтриаксон 1000 мг ввк 1 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після увідного наркозу ) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб, або Меропенем або Іміпенем + цилостатин 500 мг/500 мг ввк 3 рази на добу 7 діб.

N.B.! Карбапенеми вводять при тяжкому стані хворого.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін 0,1% 1 мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин 2% 1 мл ввс (20 мг) 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія та тіопентал натрію) з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення терапії дегідратації).
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират 70-120 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк + Апротинін 100 тис. АтрО.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: серединна лапаротомія, апендектомія, санація черевної порожнини, інтубація і декомпресія тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажа).

9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби на дегідратацію за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування часткове:
Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгал. 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).

13. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Очисна клізма з 10-20% (гіпертонічним) розчином натрію хлориду.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования