Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом

Діагноз: Гострий панкреатит.
МКХ-10: К85.

Визначення
Гострий панкреатит – це гостре запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози, в основі якого є аутоліз тканини залози власними активованими ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації (при важкому перебігу).

Скарги
Оперізуючий біль у животі над пупком і в епігастрії, постійний, інтенсивний, з іррадіацією у ліве або праве надпліччя, нудота, часте виснажливе блювання, яке не приносить полегшення; різка загальна слабкість.

Анамнез
Гострий початок захворювання; наявність провокуючих факторів – хронічних захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони; порушення в дієті: надмірний прийом алкоголю, м’ясна їжа; травма підшлункової залози (у минулому і тепер, в тому числі операційна); судинний чинник; харчове отруєння; фізичне або психічне перевантаження.

Об’єктивний стан
Ознаки ендотоксичного шоку легкого, середнього або важкого ступеня (залежно від стадії захворювання): гіпертермія, тахікардія, гіпотонія; блідий (мармуровий) колір шкірних покривів, утруднене дихання (грудний тип), порушення функції ЦНС (порушення, аж до психозу, що змінюється депресією або сопорозним станом). Живіт роздутий, в акті дихання не бере участі, напружений, болючий у проекції підшлункової залози (с-м Керте) і в лівому реберно-хребтовому куті (с-м Мейо-Робсона), пульсація черевної аорти не визначається (с-м Воскресенського); перистальтика різко послаблена, затримка або невідходження газів, притуплення в спадистих місцях живота.

Лабораторна діагностика
Клінічний аналіз крові, сечі, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі, печінковий комплекс, електроліти, коагулограма. Характерні зміни: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, лімфоцитопенія, підвищення діастази сечі, амілази і глюкози в крові; гемоконцентрація (підвищення гематокриту, гемоглобіну, в’язкості крові), гіперкоагуляція; зниження плазматичного об’єму, гіпопротеїнемія, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі; водно-електролітні порушення (зниження рівня калію, кальцію, хлору), ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком), холестазу.

Інструментальна діагностика
УЗД підшлункової залози, печінки, жовчовивідних шляхів. Оглядова рентгенограма черевної порожнини (здуття поперечно-ободової кишки, обмеження рухливості лівого купола діафрагми, нерідко – реактивний лівосторонній плеврит). У сумнівних випадках – КТ-дослідження, лапароскопія.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим панкреатитом
А. Внаслідок деструкції підшлункової залози:
а) панкреатогенний перитоніт;
б) поліорганна недостатність;
в) механічна жовтяниця;
г) холангіт.

Б. За наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – абсцес підшлункової залози, панкреатична нориця, арозивна кровотеча.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини, гнійний перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок, кишкова нориця.
в) З боку інших органів та систем – плеврит, емпієма плеври, пневмонія, серцево-судинні порушення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
В процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення – післяопераційні вентральні грижі, кісти підшлункової залози, обструктивні форми хронічного панкреатиту. За наявності порушень травлення – замісна терапія.

Клініко-статистична класифікація хвороби

K85 Гострий панкреатит
Макет клінічного діагнозу:
Гострий панкреатит{Тх форма,}{Xх, }{у фазі Fх,} {ускладнений Oх}

Ступінь тяжкості:
Т1 – легкий (дивись додаток 1).
Т2 – важкий.

Характер перебігу:
Х1 – абортивний перебіг.
Х2 – повільно прогресуючий панкреонекроз.
Х3 – швидко прогресуючий панкреонекроз.

Фаза захворювання:
F1 – фаза гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку {Тх ст. тяжкості} (тривалість від кількох годин до 3-5 діб, з явищами панкреатогенної токсемії, у вигляді гемодинамічних та мікроциркуляторних порушень).

Ступінь тяжкості розладів гемодинаміки (дивись додаток 2):
T1 – легкого ст. тяжкості.
T2 – середнього ст. тяжкості.
T3 – тяжкого ступеня.

F2 – фаза функціональної недостатності паренхіматозних органів {ПОН-Q ст. тяжкості} (Фаза починається з 3-7 доби захворювання і проявляється порушенням функцій життєво важливих органів).

Клінічні прояви (дивись додаток 3)
Q1 – поліорганна недостатність 1 ст. тяжкості.
Q2 – поліорганна недостатність 2 ст. тяжкості.
Q3 – поліорганна недостатність 3 ст. тяжкості.
Q4 – поліорганна недостатність 4 ст. тяжкості.

F3 – фаза дистрофічних і гнійних ускладнень {Qх} (Фаза починається на 7-14 добу від початку захворювання і характеризується розвитком місцевих післянекротичних процесів).

Клінічні прояви:
Q1 – абсцес підшлункової залози.
Q2 – позаочеревинна флегмона.

Ускладнення:
O1 – гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози.
O2 – перитоніт ферментативний.
O3 – перитоніт гнійний.
O4 – механічна жовтяниця.
O5 – піддіафрагмальний абсцес.
O6 – кишкова нориця.
О7 – арозивна кровотеча.
О8 – плеврит.
О9 – емпієма плеври.
О10 – панкреатична нориця.

Показання до стаціонарного лікування: клінічні ознаки гострого панкреатиту.

Код МКХ-10: К85 (Т1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ЛЕГКИЙ ПЕРЕБІГ

Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.

Об’єктивний стан: блідість шкірних покривів, помірна тахікардія, сухість язика, відносна гіпертензія, зменшення діурезу.

Госпіталізація: до хірургічного відділення для проведення медикаментозної терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: 6-8 днів.

Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази в крові та сечі.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові і сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія локальна – 3 доби.
– Голодування – 3-4 доби.

2. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм 4 рази протягом 5 діб.

Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

3. Корекція дегідратації легкого ступеня (легкий ступінь дегідратації – папула розсмоктується за 40-30 хв. – 50-80 мл/кг, в середньому, на 70 кг – 3500-5600 мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози.
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

4. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
– Октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

5. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін пор. 50 тис. АтрО ввс 2 рази на добу протягом 3 діб.

6. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.

Код МКХ-10: К85 (Т2; X1; F1; Т2) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ТЯЖКА ФОРМА, АБОРТИВНИЙ ПЕРЕБІГ, ПЕРІОД ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ І ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКУ СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.

Об’єктивний стан: до больового синдрому та інтоксикації приєднуються: гіперемія обличчя, іноді – жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок, помірна задишка, тахікардія, відносна гіпотонія, помірна лімфоцитопенія.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення патогенетичної терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: у відділенні інтенсивної терапії – 3-4 доби, з подальшим лікуванням у відділенні хірургії 4-5 днів.

Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази крові та сечі.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація та декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія локальна – 3 доби.
– Голодування – 3-4 доби.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

2. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб.

Спазмолітичні засоби
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

Епідуральна анальгезія: на рівні ТhVIII-Th IX, призначається за умови гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації згідно з пробою Шелестюка (з метою зняття больового синдрому, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн розчин 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.

3. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
– октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб;
– блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів: фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

4. Інактивація ферментів підшлункової залози в судинному руслі:
– Апротинін 100-150 тис. АтрО та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк, до 5 діб.

5. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

6. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

Код МКХ-10: К85 (Т2; X2; F2; Q1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ПОВІЛЬНО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ФАЗА ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ, ПОН 1 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X2; F2; Q2) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ПОВІЛЬНО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ФАЗА ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ, ПОН 2 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.

Об’єктивний стан: приєднуються акроціаноз, судинні плями або мармуровий малюнок на шкірі, холодний піт, сухий язик, виразна задишка, тахікардія – більше
120 уд/хв, гіпотонія, олігурія, гематурія, циліндрурія.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення патогенетичного лікування, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: у відділенні інтенсивної терапії – 4-5 діб, з подальшим лікуванням у відділенні хірургії – 30 діб.

Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ, зниження рівня амілази крові та сечі,
в) купірування ознак поліорганної недостатності.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожну добу).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 5 діб.
– Гіпотермія місцева – 5 діб.
– Голодування – 3-4 доби.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500 - 5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб.

Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

Епідуральна аналгезія: на рівні ТhVIII-ThIX, призначається за умови гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації, згідно з пробою Шелестюка (з метою зняття больового синдрому, покращення гепато-спланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.

4. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом
7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин
500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACHI-II менше 15 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів – карбапенеми.

5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:
– Октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів: фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

6. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін 100-150 тис. АтрО та розчин натрію хлорид 0,9% – 500 мл ввк, до 5 діб.

7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

8. Парентеральне харчування повне:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення – 500 мл ввк 1 раз протягом 5 діб.

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

10. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл 3 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.

11. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:
– за наявності зонда в тонку кишку вводити до 1000 мл води та до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд, щодобово протягом 5-6 діб.

12. При клінічних (балотування черевної стінки) та сонографічних даних наявності рідини в черевній порожнині – лапароскопія та дренування черевної порожнини, при відсутності можливості провести лапароскопію – лапароцентез, дренування черевної порожнини чотирма дренажами.

Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F1; Т3) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКУ ТЯЖКОГО СТУПЕНЯ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F2; Q3) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ, ПОН 3 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F2; Q4) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ, ПОН 4 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-4 доби, після операції – 25-30 діб.

Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази крові та сечі,
г) купірування ознак поліорганної недостатності,
д) при виконанні операції – відсутність гнійних ускладнень,
е) загоєння післяопераційної рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення хлору в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА починається з інтенсивної медикаментозної терапії.
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія місцева – 3 доби.
– Голодування – 4-5 діб.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб.

Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

Епідуральна аналгезія: на рівні ТhVIII-ThIX, призначається за умови гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації згідно з пробою Шелестюка (з метою зняття больового синдрому, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.

4. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом
7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин
500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACH I-II менше 15 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів – карбапенеми.

5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:
– Октреотид 0,05 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

6. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін розчин 50 тис. АтрО ввс 2 рази протягом 5 діб.

7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

8. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

10. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 днів.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.

Показання до операції: панкреатогенний перитоніт, біліарний панкреатит, механічна жовтяниця.

11. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін розчин перша год – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 год – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

14. Операція: операція вибору – лапароскопічна діагностика та дренування черевної порожнини, при невизначеному перитоніті та виконанні лапаротомії обсяг операції залежить від операційних знахідок:

Варіанти:
А. При панкреатогенному перитоніті або рідинних утвореннях в черевній порожнині:
а) лапароскопічне дренування черевної порожнини;
б) пункція рідинних відокремлених порожнин під контролем УЗД.

Б. При біліарному панкреатиті:
а) обумовленому холедохокалькульозом – видалення конкрементів із холедоха ендоскопічним або лапаротомним доступом;
б) при гострому холециститі – видалення жовчного міхура відеоендоскопічним або лапаротомним доступом із зовнішнім дренуванням холедоха.

В. При набряковій формі панкреатиту хірургічні втручання на підшлунковій залозі не проводяться.

Г. При некротичній формі панкреатиту – санація парапанкреатичної клітковини, дренування черевної порожнини та сальникової сумки (2 дренажі), за показаннями – оментопанкреатобурсостомія.

Д. При секвестрації залози – секвестректомія, абдомінізація залози та дренування позаочеревинної клітковини, за показаннями – оментопанкреатобурсостомія.

15. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:
– назогастроентерально при фіброгастродуоденоскопії, або при виконанні лапаротомії чи при формуванні ентеростоми за Вітцелем.

16. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
Доза на день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази на добу;
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис. АтрО ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

17. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

18. Ентеральне харчування часткове (за наявності назогастроентерального зонду):
– перші дві доби після операції зонд утримується для декомпресії кишки;
– при умовах зменшення післяопераційного парезу – в тонку кишку за добу ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл води та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 7-10 діб.

19. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.

20. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).

21. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 днів.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Очисна клізма.

Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

Код МКХ-10: К85 (Т2; Х2; F3; Q1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ПОВІЛЬНО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПЕРЕБІГ, ПЕРІОД ДИСТРОФІЧНИХ ТА ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Код МКХ-10: К85 (Т2; Х3; F3; Q1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПЕРЕБІГ, ПЕРІОД ДИСТРОФІЧНИХ ТА ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Анамнез: з моменту гострого початку захворювання – від 14 до 20 діб.

Об’єктивний стан: приєднується клініка гнійно-септичних ускладнень, гнійно-резорбтивна лихоманка.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 14-18 діб, після – 26-27 діб.

Критерії якості лікування:
а) купірування ознак поліорганної недостатності;
б) ліквідація гнійних ускладнень;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння післяопераційних ран.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази у сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк. 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACH I-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACH I-II менше 13 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів – карбапенеми.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози, з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Стимуляція діурезу (під контролем ЦВТ, погодинного діурезу, центральної гемодинаміки):
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1 раз протягом 8 діб.

4. Парентеральне харчування повне (протягом 6 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

6. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.

Показання до операції: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гнійного ускладнення гострого панкреатиту.

7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна вв анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Кетамін розчин перша год. – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (з урахуванням проби за Шелестюком).

Під час індукції (з метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів)
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз та Апротинін 70-100 тис. АтрО.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

10. Операція (оперативних втручань може бути декілька, залежно від клінічного перебігу):
А. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та підшлункової залози, санація, дренування.
Б. Локальні доступи до гнійників (люмбальний, позаочеревинний, пункційний, під контролем УЗД).

Варіанти операцій:
– При відокремленому гнійному процесі – розкриття та дренування абсцесу.
– При гнійному парапанкреатиті – мобілізація печінкового та селезінкового вигинів товстої кишки, розкриття гнійних запливів у заочеревинній клітковині.
– За наявності секвестрів – секвестректомія.
– Формування бокової або серединної оментопанкреатобурсостоми.

11. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази.
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис. АтрО ввк.

12. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

13. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб, або

Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.

14. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 днів.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

15. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Інтубація та декомпресія шлунка – 3 доби.
– Очисна клізма.

Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования