Стандарти організації медичної допомоги хворим з ускладненими грижами черевної стінки
А. Защемлення грижі – гостре стискання грижового вмісту у грижових воротах:
а) еластичне защемлення виникає раптово, в результаті перенапруження м’язів
черевної стінки та звуження грижових воріт;
б) калове защемлення розвивається поступово, внаслідок кишкової гіпотонії та
переповнення вмістом привідної петлі кишки, яка передавлює відвідну петлю (обидва
види защемлення супроводжуються странгуляцією кишки та її брижі, викликаючи
гостру непрохідність кишки та її некроз).
Б. Защемленням ускладнюються грижі різної локалізації, найчастіше – коса пахова
і стегнова (найчастіше защемлюється тонка кишка, великий чепець, товста кишка, а
також позаочеревинні органи при ковзних грижах).
В. Різновиди защемлення: ретроградне (коли защемлюється третя петля, розташована
поза грижовим мішком у черевній порожнині); пристінкове (здавлюється
протибрижова стінка кишки без порушення кишкового пасажу, але з виникненням
некрозу та перитоніту); грижа Літре (стискання в грижовому мішку дивертикула
Меккеля, що швидко некротизується через погане кровопостачання).
Г. У патогенезі защемлення грижі спочатку виникає больовий синдром, який може
послідовно змінюватись непрохідністю кишки, перитонітом, запаленням грижі.
Д. За наявності защемлення або підозрі на нього необхідно встановити наявність
грижоносійства і термін появи болю (труднощі зустрічаються при діагностиці
защемлення внутрішніх гриж і гриж рідкісної локалізації).
Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі
А. При гострому болі в животі необхідно виявити наявність грижоносійства та
детально обстежити грижонебезпечні місця:
а) при виникненні гострого болю і невправимості грижі, хворого слід направити до
хірургічного стаціонару з діагнозом «защемлення грижі»;
б) при самовільному вправленні защемленої грижі хворого також слід направити до
хірургічного стаціонару.
N.B.! Категорично протипоказане насильне вправлення защемленої грижі.
Б. Протипоказане призначення знеболюючих і спазмолітичних препаратів, місцеве
використання тепла і холоду.
В. Хворого необхідно доставляти до лікувального закладу на автомобільному
транспорті в положенні лежачи на спині.
Організація первинної лікувально-діагностичної допомоги при надходженні в
стаціонар
А. Діагноз защемленої грижі встановлюється за наявності напруженого,
невправимого, болючого випинання у грижонебезпечному місці або у грижоносія;
такого хворого необхідно госпіталізувати до хірургічного відділення для
невідкладної операції.
Б. За наявності грижі, що самостійно вправилася, хворі госпіталізуються в
хірургічний стаціонар для динамічного нагляду.
В. Виявлення при динамічному нагляді у хворого із защемленою грижею, що
самостійно вправилася, перитонеальних ознак потребує невідкладної лапаротомії.
Г. Відсутність ускладнень після самостійного вправлення защемленої грижі
потребує вирішення питання оперативного лікування грижі в плановому порядку.
Д. Наявність гострої непрохідності кишки або перитоніту у хворого із защемленою
грижею потребує короткочасної інтенсивної підготовки пацієнта до невідкладної
операції.
Лабораторна діагностика при підозрі на защемлену грижу
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Глюкоза крові.
– Група крові, резус-належність крові.
Інструментальні та апаратні дослідження черевної порожнини при защемленій грижі
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– УЗД за показаннями.
Передопераційна підготовка
– За наявності дегідратації проводять медикаментозну та інфузійну підготовку.
– Випорожняють сечовий міхур.
– Проводять гігієнічну обробку операційного поля.
– За наявності клінічних ознак евакуаторних порушень шлунково-кишкового тракту
проводять випорожнення шлунка через зонд.
Диференційована хірургічна тактика при хірургічному лікуванні защемленої грижі
А. При защемлених грижах показана невідкладна операція (протипоказань до
хірургічного втручання при защемленій грижі не існує).
Б. Операція при защемленій грижі повинна початися не пізніше 2 годин після
госпіталізації хворого до стаціонару (затримка операції за рахунок розширення
обсягу обстеження хворого не потрібна).
В. При самостійному вправленні защемленої грижі до госпіталізації в стаціонар,
коли термін защемлення складав 2 години і більше, а клінічна картина не дозволяє
виключити некротичні зміни в кишці, хворі підлягають невідкладній операції, як і
при защемленій грижі, або невідкладній лапароскопії.
Г. Розтин шкіри достатнього розміру виконується над грижовим випинанням:
а) хірургічне втручання може проводитись під місцевим знеболенням, а при
розширенні обсягу втручання або великих грижах – під загальним знеболенням;
б) проводити розтин защемлюючого кільця до розтину грижового мішка
протипоказано;
в) розтин защемлюючого кільця проводиться після фіксації рукою хірурга вмісту
грижового мішка, при цьому після його розтину проводиться ревізія вмісту мішка
на життєздатність защемленого органа та адекватність кровообігу в ньому;
г) при самостійному вправленні защемленого органа в черевну порожнину, в ході
операції необхідно його обов’язково витягти для огляду та оцінки наявності
порушень кровообігу (якщо це технічно неможливо, показана герніолапаротомія або
серединна лапаротомія для проведення ревізії).
Д. При защемлених вентральних грижах необхідно провести ревізію грижового мішка
з урахуванням його багатокамерності та ліквідувати злуковий процес:
а) життєздатна кишка швидко набуває звичайного вигляду, забарвлення її стає
рожевим, серозна оболонка стає блискучою, візуалізується перистальтика, судини
брижі пульсують (перед вправленням у черевну порожнину в брижу кишки вводять
місцевий анестетик);
б) нежиттєздатна кишка має темне забарвлення, тьмяну серозну оболонку, дряблу
стінку, відсутня перистальтика кишки та пульсація судин брижі;
в) при сумніві у життєздатності кишки показана її резекція (крім зміненої кишки,
необхідно резектувати не менше 40 см привідної і 20-25 см відвідної кишки з
анастомозом «кінець в кінець», при некрозі термінального відділу тонкої кишки
формують ілеотрансверзоанастомоз «кінець в бік» або «бік у бік» після резекції
зміненої кишки).
Е. При флегмоні грижового мішка при паховій або стегновій грижі, хірургічне
втручання проводиться у два етапи:
а) операція починається з лапаротомії:
– при некрозі тонкої кишки виконується резекція кишки з накладанням анастомозу;
– кишка, яка підлягає резекції, зашивається наглухо з обох кінців і після цього
виконують герніотомію;
– резектована защемлена кишка видаляється через герніотомічний отвір з ушиванням
очеревини і дренуванням гернітомної рани без пластики грижових воріт.
Є. При флегмоні грижового мішка при вентральній грижі, хірургічне втручання
проводиться шляхом висічення всіх запально змінених тканин черевної стінки
окаймляючими розтинами, з виведенням за межі черевної порожнини защемленого
органа.
Післяопераційне лікування при неускладненому перебігу післяопераційного періоду
– Догляд за хворим (дихальна гімнастика, вібромасаж, раннє вставання).
– Введення перфузійних розчинів (2-3 доби).
– Введення аналгетичних препаратів.
– Стимуляція перистальтики.
|
