Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Стандарти організації медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок

Гостра непрохідність кишок – це симптомокомплекс, який супроводжується частковим або повним порушенням просування кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту і є ускладненням різних етіопатогенетичних захворювань і патологічних процесів.

Гостра непрохідність кишок, залежно від характеру виникнення, розподіляється на механічну та динамічну.
· Динамічна непрохідність буває:
– паралітична непрохідність кишок, розвиток якої носить рефлекторний або запальний характер;
– спастична непрохідність, яка виникає в результаті екзогенної інтоксикації та захворювань нервової системи.

· Механічна непрохідність може бути:
– обтураційна – внаслідок перекриття кишкової трубки об’ємним процесом або стороннім тілом (найчастіше – пухлинного ґенезу);
– странгуляційна із залученням у стисканні кишки судин брижі (злуковий ґенез);
– змішана (інвагінація) непрохідність, яка включає елементи странгуляції та обтурації.

N.B.! Найбільш загрозливою є странгуляційна форма непрохідності, яка супроводжується швидким розвитком некрозу кишки і розповсюдженим перитонітом.

N.B.! У патогенезі гострої непрохідності кишок відбувається послідовна зміна (без чітких меж) больової стадії, стадії інтоксикації та перитоніту.

N.B.! Клінічна картина зумовлюється видом непрохідності, висотою перешкоди, терміном її виникнення.

Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі

А. Виникнення переймоподібного болю, блювання, невідходження газів є підозрою на гостру непрохідність кишки.

Б. Причинні фактори виникнення непрохідності:
а) фізичне перевантаження;
б) переїдання;
в) перенесені операції на органах черевної порожнини;
г) багаторічне грижоносійство.

В. При встановленні діагнозу або підозрі на гостру непрохідність кишки, в домашніх умовах протипоказані промивання шлунка, клізми, введення препаратів, що знеболюють та послаблюють (тимчасове покращення стану при цьому веде до шкідливих наслідків, віддаляючи час надання хірургічної допомоги).

Г. При підозрі на гостру непрохідність кишок, хворого негайно слід доставити на машині швидкої допомоги у положенні лежачи до хірургічного стаціонару:
а) хворі на непрохідність кишок із порушенням волемічного стану, ознаками поліорганної недостатності направляються до відділення інтенсивної терапії, де проводиться поглиблене обстеження одночасно з інтенсивною підготовкою до операції;
б) при клінічних ознаках часткової непрохідності тонкої або товстої кишок, хворі госпіталізуються у хірургічне відділення для проведення поглибленого обстеження (вивчення пасажу барію, підготовка і виконання іригографії або фіброколоноскопії) та проведення комплексної консервативної терапії.

Організація первинної лікувально-діагностичної допомоги при надходженні в стаціонар

В приймальному відділенні необхідно суворо дотримуватись методичності та повноти об’єктивного обстеження з перевіркою патогномонічних симптомів (найважливіший – «шум плескоту» Склярова), аускультацією черевної порожнини для визначення характеру перистальтики, обстеженням типових місць грижових випинань, пальцевим ректальним дослідженням:
а) при підозрі на непрохідність кишок, окрім хірурга, хворого обов’язково повинні оглянути терапевт та анестезіолог;
б) провідне значення повинно надаватись виявленню странгуляційної непрохідності, яка потребує невідкладного хірургічного втручання;
в) за наявності блювання визначається його інтенсивність, частота, об’єм і вміст блювотних мас;
г) для визначення подальшої тактики важливо оцінити вираз обличчя, ознаки дегідратації, стан гемодинаміки.

Лабораторна діагностика при підозрі на гостру непрохідність кишок
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Глюкоза крові.
– Група крові і резус-належність крові.
– Коагулограма.
– Лабораторні дослідження функції печінки.

Інструментальна діагностика при гострій непрохідності кишок
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини (до дренування шлунка і клізми).
– Оглядова рентгенографія грудної клітки.
– ЕКГ.
– УЗД черевної порожнини.

Диференційована лікувальна тактика
А. Встановлений діагноз странгуляційної гострої непрохідності кишок є показанням до невідкладної операції після передопераційної підготовки терміном не більше 2 годин з часу госпіталізації хворого.

Складовими передопераційної підготовки є:
– гігієнічна підготовка ділянки оперативного доступу;
– випорожнення та декомпресія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
– випорожнення сечового міхура;
– інтенсивна передопераційна інфузійна терапія із встановленням катетера в центральну вену, контроль ЦВТ та визначення рівня дегідратації;
– призначення антибіотиків та антикоагулянтів з профілактичною метою.

Б. При сумнівах у наявності гострої непрохідності кишки, а також при наявності спайкової хвороби з багатьма хірургічними втручаннями необхідне проведення:
– диференційної діагностики;
– консервативних лікувальних дій з ліквідації непрохідності (до вирішення питань необхідності операції).

В. Показаннями для проведення рентгенконтрастних досліджень при непрохідності є:
– спайкова хвороба;
– тонкокишкова непрохідність.

Г. При пухлинній непрохідності товстої кишки лікування починається з консервативних заходів, мета яких – ліквідація гострої непрохідності та створення умов для виконання радикальної операції (за відсутності позитивного результату виконується ургентна операція).

Диференційована хірургічна тактика при оперативному лікуванні гострої непрохідності кишок
А. Операція з приводу гострої непрохідності кишок виконується під загальним знеболенням ендотрахеальним методом.

Б. При непрохідності кишок виконується середньо-серединна лапаротомія, при необхідності, з висіченням післяопераційних рубців:
а) операція у зв’язку з гострою непрохідністю включає:
– встановлення причини та рівня непрохідності;
– ліквідацію морфологічного субстрату непрохідності кишок;
– визначення життєздатності кишки в зоні перешкоди та показань до її резекції;
– визначення показань до декомпресійної інтубації кишкової трубки та вибір методу дренування;
– санацію та дренування черевної порожнини за наявності перитоніту;
б) виявлення очевидної причини непрохідності при лапаротомії не виключає потреби в ревізії всієї тонкої та товстої кишок (ревізія кишок проводиться після інфільтрації брижі розчином місцевого анестетика, а при переповненні її кишковим вмістом – після декомпресії кишки через зонд);
в) ліквідація непрохідності є вузловим моментом хірургічного втручання при непрохідності кишок і залежить від причини непрохідності;
г) показання до резекції кишки ґрунтуються на візуальних ознаках (колір, пульсація судин, перистальтика, стан стінки кишки), а також динаміки цих ознак після введення в брижу анестетика;
– при необхідності резекції кишки з привідного кінця відступають не менше 40 см, а з відвідного – 20-25 см;
– виняток складають резекції біля дуоденоєюнального переходу та біля ілеоцекального кута, де можливе зменшення цих нормативів.

В. Показаннями до інтубації тонкої кишки є:
– переповнення кишковим вмістом привідної петлі;
– наявність розповсюдженого перитоніту;
– розповсюджений спайковий процес у черевній порожнині.

Г. При обтураційній непрохідності товстої кишки обсяг операції залежить від стадії пухлинного процесу, наявності перитоніту та стану хворого:
– при локалізації пухлини в правій половині товстої кишки виконується правостороння геміколектомія з формуванням ілеотрансверзоанастомозу;
– при локалізації пухлини у поперечній ободовій та сигмоподібній кишках виконується резекція кишки з пухлиною і формуванням одностовбурної стоми за типом операції Гартмана або двостовбурної стоми за типом Мікуліча, без накладання первинного анастомозу;
– при неможливості видалити пухлину, яка обтурує кишку, накладається колостома (перевага повинна надаватися трансверзостомі при можливості подальших етапів хірургічного лікування).

Д. Наявність розповсюдженого перитоніту потребує санації та дренування черевної порожнини за принципами лікування гострого перитоніту.

Післяопераційне лікування при неускладненому перебігу післяопераційного періоду\

А. Лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапії, де проводиться симптоматична терапія та лікувальні заходи для поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
Б. Назогастроінтестинальний інтубаційний зонд видаляється на 3-4 добу після відновлення стійкої перистальтики кишок.
В. Лабораторні дослідження виконуються за показаннями і перед випискою.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования