Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом

Діагноз: Гострий перитоніт

МКХ-10: К65.0

Визначення
Гострий перитоніт
– гостре неспецифічне запалення очеревини, клінічна картина та лікувальна тактика, якого диктується причинними факторами (вірулентність інфекції), реактивністю організму та розповсюдженістю запального процесу.

Скарги
На сильний постійний біль у черевній порожнині, нудоту, блювання, загальну слабкість, лихоманку, невідходження газів.

Анамнез
Гострий початок, клінічні прояви зростають протягом 24-48 годин від початку захворювання.

Об’єктивний стан
Загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий. Шкірні покриви бліді, дихання поверхневе, температура тіла 38-39 оС, тахікардія. Язик сухий, живіт помірно роздутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. На початку розвитку – напруження м’язів живота, болючість навколо осередку запалення з різко вираженими симптомами основного захворювання та місцевим подразненням очеревини. При подальшому перебігу напруження та болючість розповсюджуються по всьому животі, визначаються симптоми подразнення очеревини, знижується, а потім зникає перистальтика (с-м Спасокукоцького), з’являється шум плескоту (с-м Склярова). Перкуторно – у відлогих місцях тупість. Ректально – нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.

Лабораторна діагностика
Токсикозапальні зміни у периферичній крові та сечі. Біохімічні дослідження – токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів.

Інструментальна діагностика
УЗД органів черевної порожнини, оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо – вільний газ під куполом діафрагми). У сумнівних випадках – лапароскопія (наявність та характер випоту, виявлення осередку інфікування).

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з перитонітом
А. Внаслідок перитоніту та причини його розвитку:
а) гіповолемічні розлади;
б) поліорганна недостатність;
в) динамічна непрохідність кишок.

Б. При наявності операції післяопераційні ускладнення обумовлені як перитонітом, так і причиною, яка його викликала:
а) З боку об’єкту операції – нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.
б) З боку черевної порожнини – резидуальні абсцеси черевної порожнини, спайкова хвороба.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
При нагляді за хворими, які перенесли перитоніт, з’ясовують наявність віддалених ускладнень у вигляді гриж, спайкової хвороби, нориць та інше.

КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

К65.0 Гострий перитоніт

Макет клінічного діагнозу: Гострий {Rх}{Mх} перитоніт {Тх ст. тяжкості}{у Fх фазі}

Поширеність процесу:
R1 – місцевий {Bх} (запальний процес охоплює одну топографічну ділянку).
(B1) – відокремлений (процес відокремлений від черевної порожнини).
(B2) – невідокремлений (запальний процес може прогресувати та поширюватись).
R2 – розповсюджений.
(B1) – дифузно-розповсюджений (є ділянки, не охоплені запальним процесом, хоч перешкод для поширення немає).
(B2) – загальний (у запальний процес втягнута вся очеревина).

Морфологічні прояви:
M1 – серозний.
M2 – серозно-фібринозний.
M3 – фібринозний.
M4 – фібринозно-гнійний.
M5 – гнійний.
M6 – геморагічний.
M7 – гнилісний.
М8 – каловий.

Ступінь тяжкості:
T1 – 1 ст. тяжкості (перитоніт без ураження інших органів).
T2 – 2 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням одного з органів – легені, нирки, печінка).
T3 – 3 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням 2-3 органів – легені, нирки, печінка).

Фаза розвитку:
F1 – реактивна фаза (тривалість 12-24 год, невелика інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв, помірна гіпертермія)
F2 – токсична фаза (тривалість 2-3 доби, значна інтоксикація, пульс до 120 уд. за хв, гіпертермія 38-39 °С)
F3 – термінальна фаза (тривалість до 4 діб, виражена інтоксикація, пульс – більше 120 уд. за хв, низький АТ, паралітична кишкова непрохідність).

Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гострого перитоніту.

Код МКХ-10: К65 (R2; F1) ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ, РЕАКТИВНА ФАЗА

Госпіталізація: до хірургічного відділення або до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2 години, після операції – 11-16 діб.

Критерій якості лікування:
а) усунення причин перитоніту;
б) купірування больового синдрому;
в) лікування запалення;
г) профілактика інтоксикації;
д) відновлення функції ШКТ;
е) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові
– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Сонографічне дослідження органів черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Місцева гіпотермія.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл;
– Рінгера лактат розчин 400 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди)
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

6. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

7. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, однократно;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол розчин 1% 4-8 мг/кг/год;
– Кетамін перша год – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
– Кисень медичний газ етн, до 300 літрів.

8. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, радикальна операція при перфоративній виразці шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини з 2 контрапертур.

9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби щогодини по 5 хв, крім годин сну).

13. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К65 (R2; F2) ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ, ТОКСИЧНА СТАДІЯ
Госпіталізація:
до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-3 години, після операції – 18-20 діб.

Критерій якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення осередку перитоніту;
в) медикаментозна та хірургічна детоксикація;
г) протизапальна терапія;
д) компенсація поліорганної недостатності;
е) відновлення функції ШКТ;
є) загоєння лапаротомної рани первинним або вторинним натягом.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Клінічний аналіз крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення загального білка та його фракцій у сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Пункційна катетеризація підключичної вени.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

6. Корекція кисневого обміну інгаляцією кисню через носовий катетер до 4 л/хв.

7. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст. із швидкістю не більше 4 мг/хв):
– Фуросемід розчин 1% 2мл ввс по 5 амп. 1 раз.

9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії):
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) із санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведенням програмованих релапаротомій.

12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкози розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкози розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К65 (R2; F3) ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ, ТЕРМІНАЛЬНА СТАДІЯ

Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції не більше 2 годин.
Критерії якості лікування: збереження життя хворого.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення хлоридів у сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові (скорочений аналіз).
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Сонографічне дослідження органів черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Місцева гіпотермія.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після ввідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

6. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем медичним через носовий катетер до 4 л/хв.

7. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.

9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввc 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввc 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввc до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60-80 кг, 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввc фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввc 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввc 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввc 5-10 мкг/кг/хв.

11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) із санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведення програмованих релапаротомій.

12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования