Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом

Діагноз: Гострий перитоніт

МКХ-10: К65.0

Визначення
Гострий перитоніт – гостре неспецифічне запалення очеревини, клінічна картина та лікувальна тактика, якого диктується причинними факторами (вірулентність інфекції), реактивністю організму та розповсюдженістю запального процесу.

Скарги
На сильний постійний біль у черевній порожнині, нудоту, блювання, загальну слабкість, лихоманку, невідходження газів.

Анамнез
Гострий початок, клінічні прояви зростають протягом 24-48 годин від початку захворювання.

Об’єктивний стан
Загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий. Шкірні покриви бліді, дихання поверхневе, температура тіла 38-39 оС, тахікардія. Язик сухий, живіт помірно роздутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. На початку розвитку – напруження м’язів живота, болючість навколо осередку запалення з різко вираженими симптомами основного захворювання та місцевим подразненням очеревини. При подальшому перебігу напруження та болючість розповсюджуються по всьому животі, визначаються симптоми подразнення очеревини, знижується, а потім зникає перистальтика (с-м Спасокукоцького), з’являється шум плескоту (с-м Склярова). Перкуторно – у відлогих місцях тупість. Ректально – нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.

Лабораторна діагностика
Токсикозапальні зміни у периферичній крові та сечі. Біохімічні дослідження – токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів.

Інструментальна діагностика
УЗД органів черевної порожнини, оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо – вільний газ під куполом діафрагми). У сумнівних випадках – лапароскопія (наявність та характер випоту, виявлення осередку інфікування).

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з перитонітом
А. Внаслідок перитоніту та причини його розвитку:
а) гіповолемічні розлади;
б) поліорганна недостатність;
в) динамічна непрохідність кишок.

Б. При наявності операції післяопераційні ускладнення обумовлені як перитонітом, так і причиною, яка його викликала:
а) З боку об’єкту операції – нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.
б) З боку черевної порожнини – резидуальні абсцеси черевної порожнини, спайкова хвороба.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
При нагляді за хворими, які перенесли перитоніт, з’ясовують наявність віддалених ускладнень у вигляді гриж, спайкової хвороби, нориць та інше.

КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

К65.0 Гострий перитоніт

Макет клінічного діагнозу: Гострий {R_х}{M_х} перитоніт {Т_х ст. тяжкості}{у F_х фазі}

Поширеність процесу:
R₁ – місцевий {B_х} (запальний процес охоплює одну топографічну ділянку).
(B₁) – відокремлений (процес відокремлений від черевної порожнини).
(B₂) – невідокремлений (запальний процес може прогресувати та поширюватись).
R₂ – розповсюджений.
(B₁) – дифузно-розповсюджений (є ділянки, не охоплені запальним процесом, хоч перешкод для поширення немає).
(B₂) – загальний (у запальний процес втягнута вся очеревина).

Морфологічні прояви:
M₁ – серозний.
M₂ – серозно-фібринозний.
M₃ – фібринозний.
M₄ – фібринозно-гнійний.
M₅ – гнійний.
M₆ – геморагічний.
M₇ – гнилісний.
М₈ – каловий.

Ступінь тяжкості:
T₁ – 1 ст. тяжкості (перитоніт без ураження інших органів).
T₂ – 2 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням одного з органів – легені, нирки, печінка).
T₃ – 3 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням 2-3 органів – легені, нирки, печінка).

Фаза розвитку:
F₁ – реактивна фаза (тривалість 12-24 год, невелика інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв, помірна гіпертермія)
F₂ – токсична фаза (тривалість 2-3 доби, значна інтоксикація, пульс до 120 уд. за хв, гіпертермія 38-39 °С)
F₃ – термінальна фаза (тривалість до 4 діб, виражена інтоксикація, пульс – більше 120 уд. за хв, низький АТ, паралітична кишкова непрохідність).

Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гострого перитоніту.

Код МКХ-10: К65 (R₂; F₁) ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ, РЕАКТИВНА ФАЗА

Госпіталізація: до хірургічного відділення або до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2 години, після операції – 11-16 діб.

Критерій якості лікування:
а) усунення причин перитоніту;
б) купірування больового синдрому;
в) лікування запалення;
г) профілактика інтоксикації;
д) відновлення функції ШКТ;
е) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові
– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Сонографічне дослідження органів черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Місцева гіпотермія.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл;
– Рінгера лактат розчин 400 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди)
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

6. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

7. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, однократно;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол розчин 1% 4-8 мг/кг/год;
– Кетамін перша год – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
– Кисень медичний газ етн, до 300 літрів.

8. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, радикальна операція при перфоративній виразці шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини з 2 контрапертур.

9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби щогодини по 5 хв, крім годин сну).

13. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К65 (R₂; F₂) ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ, ТОКСИЧНА СТАДІЯ
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-3 години, після операції – 18-20 діб.

Критерій якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення осередку перитоніту;
в) медикаментозна та хірургічна детоксикація;
г) протизапальна терапія;
д) компенсація поліорганної недостатності;
е) відновлення функції ШКТ;
є) загоєння лапаротомної рани первинним або вторинним натягом.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Клінічний аналіз крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення загального білка та його фракцій у сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Пункційна катетеризація підключичної вени.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

6. Корекція кисневого обміну інгаляцією кисню через носовий катетер до 4 л/хв.

7. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст. із швидкістю не більше 4 мг/хв):
– Фуросемід розчин 1% 2мл ввс по 5 амп. 1 раз.

9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії):
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) із санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведенням програмованих релапаротомій.

12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкози розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкози розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К65 (R₂; F₃) ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ, ТЕРМІНАЛЬНА СТАДІЯ

Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції не більше 2 годин.
Критерії якості лікування: збереження життя хворого.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення хлоридів у сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові (скорочений аналіз).
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Сонографічне дослідження органів черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Місцева гіпотермія.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після ввідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

6. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем медичним через носовий катетер до 4 л/хв.

7. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.

9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввc 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввc 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввc до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60-80 кг, 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввc фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввc 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввc 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввc 5-10 мкг/кг/хв.

11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) із санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведення програмованих релапаротомій.

12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.