Анафілактичний шок

МКХ-10
Анафілактичний шок Т78.2.-Т88.6.
Т78.2. Анафілактичний шок не уточнений.
Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.
Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сироватки.
Т88.6. Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені та вірно введені медикаментозні препарати.

Анафілактичний шок (АШ) – максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу на повторний контакт з алергеном, стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах та системах.
АШ зустрічається у 4,4% пацієнтів та характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмами гладком’язових органів тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: медикаментозні препарати, вакцини, сироватки, харчові продукти, охолодження тіла, отрута комах та інші причини.
На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний внутрішньовенний шлях введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливий при будь-якому шляху застосування лікарських засобів.

Класифікація, залежно від домінуючої клінічної симптоматики

Коментар
Після тяжкого перебігу АШ можливий розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарду, нефрит, гепатит, гемопатії, васкуліт тощо. У випадках рецидиву АШ – перебіг завжди тяжкий.

Етіологія

- Харчові продукти – арахіс, горіхи, соя, яйця, молоко, морепродукти.
- Медикаменти – НПЗП, антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини), сульфаніламіди, препарати плазми та в/в імуноглобулін.
- Отрута перетинчастокрилих комах, мурах.
- Вакцини (виготовлені на курячих ембріонах).
- Хімічні субстанції: латекс, інсектициди, пилок рослин.

Фактори ризику
- Атопія.
- Медикаментозна алергія в анамнезі, або тривале використання лікарських засобів, особливо повторними курсами.
- Використання депо-препаратів.
- Шлях введення алергенів (найбільш небезпечний – парентеральний).
- Поліпрагмазія.
- Алергічні захворювання в анамнезі.
- Висока сенсибілізуюча активність препарату.

Клінічні прояви

Клінічна картина АШ залежить від шляхів введення препарату.
Основними клінічними проявами АШ є:
- порушення гемодинаміки (периферична вазодилатація, гіповолемія);
- порушення дихання (задишка, бронхоспазм);
- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);
- шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке).
За внутрішньовенного введення реакція виникає через 3-5 хвилин і проявляється загальною кволістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, відчуттям жару у всьому тілі, занімінням пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м’язах, суглобах, попереку, відчуття стискання та розпирання грудної клітки, кашель, нудота, блювота. Можуть бути набряк гортані, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк. Спостерігається набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Може виникати мимовільне сечовипускання, дефекація, кров’янисті виділення з піхви. Пульс малого наповнення, частота – 120-150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця ослаблені. Над легенями вислуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною «німої легені». З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.

Перебіг
1) Доброякісний – швидке наростання клінічної симптоматики, шок повністю купірується під впливом інтенсивної терапії.
2) Злоякісний – швидке наростання клінічної симптоматики, може швидко призвести до летального закінчення навіть при адекватному лікуванні.
3) Затяжний – початкові ознаки стрімко наростають, з типовими клінічними проявами, активна протишокова терапія дає частковий ефект. У подальшому клінічна симптоматика не така гостра, однак резистентна до лікування.
4) Рецидивуючий – характерне виникнення повторного стану після початкового купірування його симптомів, нерідко виникають вторинні соматичні порушення.
5) Абортивний – шок швидко регресує та легко купірується без будь-яких лікарських препаратів.

Лікування

Невідкладна допомога
Лікування базується на:
1) блокуванні надходження антигену до кровотоку;
2) нейтралізації біологічно активних речовин, що секретуються та надходять до кровотоку в результаті реакції антиген-антитіло;
3) усуненні гіпофізарно-наднирникової недостатності;
4) виведенні хворого із колапсу;
5) знятті асфіксії та/або бронхоспазму;
6) зменшенні проникності судинної стінки;
7) дії на психомоторне збудження;
8) запобіганні пізнім ускладненням з боку ССС, нирок, ШКТ, ЦНС.

Головна умова проведення терапії АШ – невідкладне та, за можливості, одночасне виконання наступних основних протишокових заходів:
- Припинення проникнення алергену в організм.
- Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
- Терапія адреноміметиками.
- Терапія глюкокортикостероїдами.
- Інфузійна терапія (введення колоїдних та кристалоїдних розчинів).
- Симптоматична терапія.

Алгоритм лікування АШ
1. Залежно від причин АШ, необхідно припинити введення лікарського засобу, видалити жало комахи та ін.
а) При парентеральному введенні алергену:
- обколоти навхрест місце ін’єкції (вжалення) 0,1% розчином адреналіну 0,1 мл/рік життя в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього кригу;
- накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв., не здавлюючи артерії;
б) при крапельному введенні алергену до носа та очей – промити носові ходи та кон’юнктивальний мішок проточною водою;
в) при пероральному введенні алергену – промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.
Примітка: адреналін є прямим біологічним антагоністом гістаміну.
2. Хворого покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгалювати кисень.
3. Негайно ввести дом’язово:
- 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,05-0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) та 3% розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг;
- антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу (діфенгідраміну) 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл – дітям до 1 року і 1,0 мл – старше року) або 2% розчин супрастину (хлоропіраміну) 0,1-0,15 мл/рік життя.
Застосування піпольфену (дипразину) протипоказане, у зв’язку з його значним гіпотензивним ефектом!
Обов’язково – контроль за станом пульсу, дихання і АТ!
4. Після завершення першочергових заходів:
а) забезпечити доступ до вени і ввести довенно струменево 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,05-0,1 мл/рік життя у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;
б) ввести довенно глюкокортикостероїди:
- 3% розчин преднізолону 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) або
- 0,4% розчин дексаметазону 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг);
в) почати проведення довенної інфузійної терапії 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Рінгера із розрахунку 20 мл/кг протягом 20-30 хв. У подальшому за відсутності стабілізації показників гемодинаміки – похідні ГЕК 200/0,5, ГЕК 130/0,4.

Об’єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ, ЦВТ і станом хворого.
Якщо АТ залишається низьким – вводити альфа-адреноміметики довенно кожні 10-15 хв. до покращення стану:
- інфузія 0,2% розчину норадреналіну – 0,1-2 мкг/кг/хв або
- 0,1% розчин адреналіну 0,05-0,01 мл/рік життя (сумарна доза – до 5 мг) або інфузія – 0,1-2 мкг/кг/хв.

За відсутності ефекту – довенно титроване введення допаміну (дофаміну) в дозі 8-10 мкг/кг на хвилину під контролем АТ і ЧСС.

При бронхоспазмі та інших розладах дихання:
- проводити оксигенотерапію;
- інгаляції сальбутамолу небул (вентолін небули) через небулайзер (0,15 мг/кг, але не більше 5 мг одноразово на інгаляцію) кожні 20 хвилин, тривалість – індивідуальна;
- ввести 2,0% розчин еуфіліну 0,5-1,0 мл/рік життя (не більше 10 мл) довенно струменево в 20,0 мл фізіологічного розчину;
- видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини;
- при проявах стридорозного дихання та відсутності ефекту від комплексної терапії – негайна інтубація, за життєвими показаннями – конікотомія.

Показання для переведення на ШВЛ:
- набряк гортані та трахеї;
- гіпотонія, що не піддається терапії;
- порушення свідомості;
- стійкий бронхоспазм із розвитком дихальної недостатності;
- набряк легенів;
- коагулопатична кровотеча.

Симптоматична терапія
Терапія антигістамінними та діуретиками проводиться лише за наявності чітких показань на тлі повної стабілізації АТ та відміни вазопресорної терапії.
Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5-7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.
Заборонено використовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами для діагностики анафілактичної реакції у зв’язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.

Профілактика

Деякі пацієнти з алергією входять до групи ризику розвитку АШ. Вони повинні знати свій алерген та за можливістю не контактувати з ним, а також завжди мати при собі епінефрин, антигістамінні препарати та джгут. Крім того, такі діти повинні мати при собі письмові рекомендації з проведення невідкладних заходів у разі контакту з алергеном та інформацію про свою хворобу у вигляді медичного браслету чи медичного паспорту у документах. У ньому повинні бути вказані: діагноз алергічного захворювання, перелік продуктів або лікарських засобів, які хворий не переносить, перелік медикаментів, які хворий отримує.

Зі свого боку медичний персонал (лікарі та медсестри) повинні:
- ретельно збирати алергологічний анамнез (індивідуальний і сімейний);
- у хворих із обтяженим алергологічним анамнезом на сигнальному листі історії хвороби ставлять штамп «алергія» і перераховують медикаментозні препарати, які викликають алергію;
- після ін’єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим впродовж
20-30 хв.;
- бути спеціально підготованим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.
В усіх процедурних, хірургічних та інших кабінетах, у медичних пунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.

Коментар
Якщо у хворого в анамнезі є відомості про перенесений анафілактичний шок на введення медичних засобів, то шкірні проби з розчинами медичних засобів проводити протипоказано. Якщо ж цього не було, але на підставі зібраного анамнезу є певна ймовірність виникнення медикаментозної алергії, прик-тест із розчином медичних засобів робити доцільно (див. протокол щодо медикаментозної терапії у дорослих). Провокаційні проби з медичними препаратами не рекомендовані.