Бронхіальна астма

МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компоненту.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.

Бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, відчуттям стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час. Ці епізоди зазвичай пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Класифікація

За етіологією:
Алергічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів:
- Атопічна (IgE залежна);
- Неатопічна (IgE незалежна).

Неалергічна (ендогенна, J45.1), до якої відносять неімунні форми БА (астма фізичного навантаження, аспірінова БА).
Змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.
За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється при первинній діагностиці та перед початком лікування, а також якщо дитина не отримувала базисної терапії більше ніж місяць):

Ступінь важкості перебігу захворювання

За рівнем контролю (оцінюється кожні три місяці лікування відповідно до ступенів терапії)

Методи контролю: рекомендованим інструментом для оцінки і моніторингу за астма-контролем є Астма-Контроль-Тест у дітей (АСТ) (< 19 балів – астма контролюється недостатньо, > 20 балів – астма ефективно контролюється) (Додаток 1).

За періодом захворювання:
- період загострення – прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стистення в грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих симптомів (легке, середньотяжке, тяжке, астматичний статус);
- контроль – усунення проявів захворювання на тлі базисної терапії БА згідно з визначенням рівня контролю (при первинній діагностиці рівень контролю не вказується);
- період ремісії – повне усунення стимптомів захворювання на тлі відміни базисної терапії.

Ускладнення захворювання (вказати за наявності):
- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
- хронічна емфізема легень;
- пневмосклероз;
- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
- інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
- спонтанний пневмоторакс;
- неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або нападу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Діагностика

Факторами ризику розвитку БА у дітей є:
Фактори, які зумовлюють виникнення астми
- фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
- причинні фактори (алергени);
- сприятливі фактори (підвищують ризик виникнення хвроби на фоні впливу причинних факторів) – тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):
- контакт із алергеном*;
- фізичне навантаження*;
- вірусна інфекція*;
- холодне повітря;
- полютанти;
- тютюновий дим (активне та пасивне паління);
- метеофактори;
- психоемоційний стрес;
* - найбільш вагомі провокуючі фактори бронхіальної астми у дітей, що обумовлюють відокремлення її фенотипів: «вірусіндукований», «алергеніндукований», «індукований фізичним навантаженням».

Анамнестичні критерії (вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на):
- обтяжений за атопією сімейний анамнез;
- супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);
- періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі та під ранок;
- сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;
- висока ефективність пробної бронхолітичної та протизапальної терапії протягом не менше 8-12 тижнів лікування.

Клінічні симптоми БА:
- епізоди ядухи з утрудненням при видиху;
- сухі свистячі дистанційні хрипи;
- кашель, що посилюється у нічний та ранковий час;
- відчуття стиснення у грудній клітці.
Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи:
- епізоди утрудненого свистячого дихання із подовженим видихом (wheezing);
- нападоподібний, переважно нічний, сухий кашель як основний симптом, який призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).
При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:
- експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана із переважанням експіраторного компоненту;
- емфізематозна форма грудної клітки;
- вимушене положення (у періоді нападу);
- дистанційні свистячі хрипи;
- при перкусії – коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
- аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (за відсутності при звичайному диханні, появи їх при форсованому видиху); у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

Допоміжні діагностичні критерії
Критерії порушення функції зовнішнього дихання (для дітей старше 5 років, які спроможні виконувати спірометричне та пікфлоуметричне дослідження):
- наявність ознак бронхіальної обструкції – ОФВ₁, ПОШВ, ОФВ₁/ФЖЄЛ < 80%
від належних;
- зворотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту с
β₂-агоністами (приріст ОФВ₁ на 12% (або 200 мл) або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС);
- добова варіабельність ПОШВ > 20% при пікфлоуметрії, приріст ПОШВ > 20% (або 60 л/хв) після інгаляції β₂-агоністу;
- визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів із фізичним навантаженням, гістаміном, метахоліном (в умовах стаціонару у дітей із нормальною функцією легень).

Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):
- позитивні результати шкірних проб (прик-тест як найбільш специфічний; проводиться дітям із 3 років);
- підвищений рівень загального та/або алергеноспецифічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

Лабораторне дослідження
- Підвищений рівень еозинофілії крові;
- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або монооксиду вуглецю у конденсаті видихнутого повітря.

Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурними аномаліями дихальних шляхів, хронічною інфекцією і т.ін.).
У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клінічного спостереження, оскільки не має валідних маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку при наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), при наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії протягом не менше 8-12 тижнів лікування вірогідність діагнозу БА збільшується.

Лікування

Основними принципами лікування дітей із БА є:
- розвиток партнерських відносин у ланцюзі «пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи);
- визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);
- оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю бронхіальної астми (фармакотерапія);
- алергеноспецифічна імунотерапія;
- лікування загострень БА.

Фармакотерапія БА
Метою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.
Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати).
1. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп із персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості.
2. Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для усунення середньоважких і важких нападів астми у мінімальних дозах 1-2 мг/кг протягом 3-5 днів та для контролю найбільш тяжкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх із бронхолітиками пролонгованої дії.
3. Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотеролу фумарат) призначаються додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (взамін подвоєння дози ІГКС). Використовуються тільки у комбінації з ІГКС у дітей старше 4-5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказону пропіонат + сальметерол (Серетид), або будесонід + формотеролу фумарат). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним засобом у досягненні повного контролю за перебігом астми, незалежно від тяжкості перебігу.
4. Антилейкотрієнові препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст (Сингуляр), пранлукаст, зафірлукаст) застосовуються у якості монотерапії як альтернатива ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірусіндукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Додатково призначаються до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.
5. Метилксантини. Для контролю за астмою у дітей старше 5 років (особливо нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально метилксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах у якості додаткової терапії до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні у дозі > 10 мг/кг/на добу.
6. Кромони* (кромоглікат натрію (Кромофарм), недокроміл натрію) можуть застосовуватись при легкій персистуючій БА дітям із 2 років, однак їх ефективність менша за низькі дози ІГКС.
7. Анти IgE антитіла (омалізумаб). Призначається у якості додаткової контролюючої терапії дітям з 12 років при важкому перебігу атопічної БА, яка неадекватно контролюється, незважаючи на лікування відповідно V кроку терапії.

Примітка:
*За наявності реєстрації.
Препарати невідкладної допомоги: β₂-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід) використовують за вимогою для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності β₂-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують із холінолітиком – іпратропію бромідом.

Алгоритм визначення об’єму базисної терапії, залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

Вибір типу інгалятора для дітей із БА

Алгоритм визначення об’єму базисної терапії, залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів.
Дітям із вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала лікування базисна фармакотерапія призначається, починаючи з 2-го або 3 кроку лікування протяго не менше 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію у тому ж обсязі протягом 3 місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання.
Діти, що отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю згідно з його критеріями. За відсутності повного контролю необхідно переглянути об’єм медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (об’єм лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вверх». При досягненні повного контролю протягом не менше 3 місяців лікування рекомендовано зменшити об’єм терапії («сходинка вниз»).
Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю, не зважаючи на адекватне лікування відповідно 4 кроку терапії («важка» для лікування БА), потребують: перегляду диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокаційних чинників та супутньої патології.

Лікування загострень БА
Загострення – епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та ПОШВ. Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легке, середньої тяжкості, тяжке та загроза зупинки дихання.

Критерії тяжкості загострень БА (частина 1, 2)

Лікування загострення проводиться, залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше
5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої тяжкості загостренням можуть лікуватися амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та дитячого алерголога. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.
Лікування загострень на амбулаторному етапі надання медичної допомоги
Невідкладна допомога дітям у гострому періоді, незалежно від ступеня тяжкості, починається із повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора із спейсером або небулайзера.

Початкова терапія:
· Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин протягом 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора із спейсером або небулайзера.

Показання для госпіталізації дітей із БА:
а) важке загострення;
б) не має покращення у межах 2-6 годин після початку лікування;
в) дітям із високим ризиком летального закінчення від бронхіальної астми:
- діти із вказівкою в анамнезі на інтубацію та штучну вентиляцію легень;
- наявність загострення за останній рік, що потребувало госпіталізації;
- пацієнти, які отримують у якості контролюючого препарату оральні ГКС або припинили їх застосування;
- діти, що мають залежність від β₂-агоністів короткої дії (особливо діти, що використовують більш ніж однин інгалятор на місяць);
- діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій із базисного лікування (відсутність комплаєнсу).

Примітка
При госпіталізації дітей із БА необхідно надати перевагу спеціалізованому алергологічному стаціонару, де можливе проведення алергеноспецифічної імунотерапії та мінімізації контакту з інфекційним чинником.

Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги
Початкова оцінка (див. критерії тяжкості нападу бронхіальної астми)
Анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай важких хворих – гази артеріальної крові, за показанням – інші аналізи)

Початкова терапія
• Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 95%.
• Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії: 2 інгаляції сальбутамолу за допомогою дозованого аерозольного інгалятора із спейсером або 2,5 мг сальбутамолу за допомгою небулайзеру кожні 20 хвилин протягом 1 год.
• За відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий напад – системні глюкокортикостероїди (1-2 мг/кг/добу, максимально – до 20 мг у дітей до 2 років і до 30 мг – у дітей 2-5 років).
• При загостренні седативна терапія протипоказана
Повторити оцінку тяжкості через 1 годину: ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи

Оцінка відповіді на лікування через 1-2 години

Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ)
Алергенспецифічна імунотерапія проводиться дітям старше 5 років (можливе призначення із 3 років) хворим на атопічну БА переважно легкого і середньоважкого перебігу лише лікарем-алергологом в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).