|
|
Алергічний риніт
МКХ-10
Алергічний риніт J30-J31.0
J30 Вазомоторний та алергічний риніт.
J30.1 Алергічний риніт, викликаний пилком рослин.
J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.
J30.3 Інші алергічні риніти.
JЗ0.4 Алергічний риніт неуточнений.
J31.0 Хронічний риніт.
Алергічний риніт (АР) – IgE-залежне запальне захворювання слизової оболонки
носа, яке виникає під впливом алергенів і клінічно характеризується появою
свербежу в носі, нападами чхання, ринорею, закладанням носа.
Алергічний риніт пов’язаний з іншими супутніми захворюваннями, такими як
кон’юнктивіт.
Алергічний риніт слід розглядати як фактор ризику розвитку бронхіальної астми.
Класифікація
За варіантом перебігу:
- інтермітуючий (епізодичний, сезонний або цілорічний) алергічний риніт:
симптоми спостерігаються епізодично, менше 4 днів на тиждень або менше
4 послідовних тижнів;
- персистуючий (сезонний або цілорічний, хронічний) алергічний риніт: симптоми
спостерігаються більше 4 днів на тиждень або більше 4 послідовних тижнів;
За характером перебігу:
- легкий (все наведене): нормальний сон, немає труднощів під час щоденної
активності, заняття спортом або відпочинку, немає нестерпних симптомів;
- середньоважкий/важкий (один або більше критеріїв): порушення сну, труднощі під
час щоденної активності, заняття спортом або відпочинку, негативний вплив на
працездатність/навчання в школі, наявні нестерпні симптоми.
За періодом захворювання:
- період загострення;
- період ремісії.
Діагностика
Анамнестичні критерії
- Інтермітуючий алергічний риніт:
• сезонний характер скарг (симптоми щорічно з’являються і припиняються в один і
той же термін з незначними коливаннями – свербіж у носі, носоглотці,
багатократне чхання, рясні водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання
– закладання носа, «блокада» носа, назальна обструкція);
• одночасно можуть виникати ознаки алергічного кон’юнктивіту і бронхіальної
астми;
• погіршення стану відзначається під час перебування на вулиці, у суху і вітряну
погоду;
• наявність перехресної харчової алергії, алергії на ліки і косметичні засоби,
що містять рослинні компоненти.
- Персистуючий алергічний риніт:
• ознаки риніту присутні впродовж усього року з періодами погіршення або
поліпшення стану;
• чіткий зв’язок з дією побутових алергенів і алергенів тварин;
• симптоми з’являються або посилюються під час прибирання приміщень та контакті
з тваринами;
• у дітей із переважанням закладання носа не завжди виявляється чіткий зв’язок
із впливом алергенів:
- дитина часто використовує судинозвужувальні засоби,
- виділення з носа в’язкі, порушується нюх,
- риніт перебігає без різких загострень, утруднює встановлення діагнозу алергії,
- часта наявність одного (закладання носа, блокада носа – «блокадники») або 2
симптомів (чхання, свербіж, водянисті виділення – «чхальники»),
- при тривалому тяжкому перебігу риніту – зв’язок із впливом неспецифічних
подразників (різких запахів, тютюнового диму, засобів побутової хімії, різка
зміна температури повітря),
- закладання носа у сирих приміщеннях, що погано вентилюються, у сиру погоду,
непереносимість продуктів, що містять дріжджі – квас, кисломолочні напої,
антибіотики пеніцилінової групи (алергія до пліснявих грибів).
Клінічні критерії
- Продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладання носа;
- «алергічний салют» – дитина постійно чухає ніс, морщить його;
- «алергічне сяйво» – сині і темні кола навколо очей;
- типові ознаки: значні слизуваті або водянисті виділення з носа, утруднене
носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки,
- можуть бути очні симптоми: свербіж повік та сльозотеча; кон’юнктивіт більш
типовий для інтермітуючого риніту (у разі полінозу);
- підвищена чутливість слизової оболонки носа до неспецифічних тригерів (охолодження,
пилу, різких запахів і т.ін.).
Лабораторні та інструментальні критерії дослідження
• алергологічні:
- позитивні результати шкірних тестів з алергенами (прик - тест);
- наявність підвищених титрів алергенспецифічних IgЕ-антитіл у сироватці крові;
• інструментальні:
- передня риноскопія – значна кількість прозорого, водянистого, іноді пінистого
секрету у носових ходах, значний набряк, сірий або ціанотичний колір слизової
оболонки носових раковин, наявність характерної плямистості слизової оболонки
(симптом Воячека);
- рентгенографія і комп’ютерна томографія порожнини носа і приносових пазух (показані
для діагностики ускладнень алергічного риніту (риносинуїт, поліпоз носа);
- дослідження функції зовнішнього дихання з проведенням бронходилатаційного
тесту (для своєчасної діагностики бронхіальної астми, особливо у пацієнтів із
середньоважким/важким та/або персистуючим перебігом);
- цитологічне дослідження назальних мазків (риноцитограма) для виявлення
еозинофільного типу запалення;
- ринопневмометрія (за наявності ринопневмометра).
Обов’язкові консультації фахівців:
- алерголог;
- дитячий отоларинголог.
Лікування
Комплекс терапевтичних заходів включає: елімінацію алергенів, фармакотерапію,
алергенспецифічну імунотерапію, навчальні програми.
Медикаменозне лікування алергічного риніту залежить від ступеня тяжкості та
перебігу симптомів хвороби.
Алгоритм лікування алергічного риніту
Медикаментозні препарати, які застосовуються у терапії алергічного риніту:
1. Пероральні (системні) Н1-антигістаміни (Н1-блокатори рецепторів гістаміну)
2-ого покоління (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин)
є препаратами першого вибору, за винятком випадків персистуючого алергічного
риніту з важким перебігом / перебігом середньої важкості. Н1-антигістаміни І
покоління не рекомендують застосовувати через несприятливе співвідношення
ефективності/безпечності. На носові та очні симптоми діють швидко (менш як через
1 год.). Помірно ефективні при закладенні носа.
2. Топічні (ендоназальні, очні) Н1-антигістаміни (азеластин, левакабастин) як
монотерапія малоефективні.
3. Ендоназальні глюкокортикостероїди (мометазону фуроат, флютиказону фуроат) –
найефективніше фармакологічне лікування алергічного риніту; препарати першого
вибору для персистуючого алергічного риніту з важким перебігом / перебігом
середньої важкості; ефективні при закладенні носа. У дітей дошкільного віку не
рекомендований беклометазону дипропіонат (впливає на ріст).
4. Пероральні глюкокортикостероїди не рекомендовані у лікуванні алергічного
риніту.
5. Топічні кромони (ендоназальні, очні) – кромоглікат натрію (Кромофарм),
недокроміл натрію. Внутрішньоочні кромони високоефективні. Ендоназальні кромони
менш ефективні за інтраназальні кортикостероїди та
Н1-антигістамінні препарати. Висока загальна безпечність.
6. Деконгестанти – ендоназальні форми (оксиметазолін) деконгестантів
застосовуються протягом 4-5 діб (максимально – до 10 діб) лікування для
запобігання розвитку медикаментозного риніту. Препаратами вибору з місцевих
деконгестантів є похідні оксиметазоліну (називін, риназолін).
Пероральні деконгестанти (фенілефрин, фенілпропаноламін, псевдоефрин)
застосовують у випадках крайньої необхідності у дітей старшого віку, зважаючи на
малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу дію на ЦНС.
Комбіновані препарати Н1-антигістаміну і деконгестантів можуть бути
ефективнішими, ніж їх окремі компоненти, але необхідно враховувати їх
небезпечність. Призначаються на короткий термін при тяжкій назальній обструкції.
9. Ендоназальні антихолінергічні препарати – іпратропіум бромід призначається
при алергічному риніті з вираженими симптомами ринореї.
10. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст (Сингуляр)) – рекомендований для
лікування сезонного алергічного риніту.
11. Анти IgE-терапія (омалізумаб) призначається у якості додаткової контролюючої
терапії дітям з 12 років при важкому перебігу атопічної БА, яка поєднується з
алергічним ринітом і неадекватно контролюється, незважаючи на лікування
відповідно V кроку терапії.
Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ) – рекомендований метод лікування
алергічного риніту дітям з 5 років (можливе призначення з 3 років). Проводиться
лише лікарем-алергологом в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті
або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод
парентеральної АСІТ). АСІТ знижує ризик формування бронхіальної астми у
пацієнтів з алергічним ринітом. Ефективний метод при лікуванні пилкової та
алергії до домашнього пилу.
Лікування алергічного риніту і бронхіальної астми. При одночасному лікуванні
слід дотримуватись протоколів лікування цих захворювань.
Н1-антигістаміни не протипоказані при лікуванні БА. Інтраназальні ГКС ефективні
у зменшенні загострень астми та частоти госпіталізацій. Ефективність
монтелукасту доведена у дітей старше 6 років при лікуванні алергічного риніту і
астми. АСІТ рекомендована при лікуванні алергічного риніту та астми. Анти IgE-терапія
(омалізумаб) призначається у якості додаткової контролюючої терапії дітям з 12
років при важкому перебігу атопічної БА, яка поєднується з алергічним ринітом і
неадекватно контролюється, незважаючи на лікування відповідно V кроку терапії.
Таблиця 3. Критерії ефективності реабілітаційного лікування у дітей із ХБЛЗ
|
|
