|
Ангина
МКБ-10: J03
Ангина (angina) – острое инфекционное заболевание, чаще всего стрептококковой
этиологии, которое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей
интоксикации и воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки
(чаще небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах.
Этиология
В большинстве случаев (около 80%) ангину вызывают β-гемолитические стрептококки
группы А (Str. pyogenes). В 17,8% случаев она может вызываться стафилококками
(из них около 10% – это сочетание стрептококковой и стафилококковой инфекции).
Еще реже ангина может быть обусловлена пневмококками.
Str. pyogenes – это грамположительные коккообразные микроорганизмы, которые в
препарате под микроскопом располагаются попарно или в виде цепочек. Основное
значение в развитии заболевания играют антигенные структуры клеточной стенки
стрептококка – M-, T-, R-протеины, глюкуроновая и липотейхоевая кислоты, а также
его токсические ферменты – стрептококковый экзотоксин, стрептолизины-O и -S,
гиалуронидаза, протеиназа. Хорошо культивируются на средах, которые содержат
животный белок. При выращивании на кровяном агаре образуют колонии диаметром до
1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов.
Эпидемиология
Источник инфекции – больной ангиной, а также здоровые носители стрептококков.
Механизм передачи – воздушно-капельный или реже контактно-бытовой. Сезонность –
осенне-зимние месяцы, что обусловлено высокой влажностью, скученностью
населения. Восприимчивость – высокая (около 70% больных в возрасте
17-30 лет). Иммунитет после перенесенного заболевания – типоспецифический до 1-5
лет (только по М-протеину имеется 80 сероваров стрептококка).
Патогенез
В патогенезе важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Среди
экзогенных факторов важное значение имеет возбудитель, вредные факторы
окружающей среды (запыленность, загазованность, перепады температуры воздуха),
общее и местное переохлаждение, питание (однообразная белковая пища с
недостаточным содержанием витаминов В и С), травма миндалин инородным телом
(щетинками зубной щетки, мелкой рыбной костью, шпателем при осмотре). К
эндогенным факторам относятся состояние иммунной системы (реактивности)
организма.
Воротами инфекции являются лимфоидные образования кольца Пирогова-Вальдейера.
Фазы инфекционного процесса при стрептококковой ангине:
І. Внедрение β-гемолитического стрептококка групы А в лимфоидную ткань глотки;
фиксация на поверхности миндалин, размножение; мобилизация неспецифических и
специфических факторов защиты. Соответствует инкубационному периоду – 1-2 дня.
ІІ. Интоксикация за счет бактериемии, токсинемии. Соответствует началу болезни с
развитием инфекционно-токсического синдрома.
ІІІ. Местный воспалительный процесс на миндалинах за счет действия β-гемолитического стрептококка групы А и его токсинов. Соответствует развитию
тонзиллярного синдрома.
ІV. Проникновение токсинов в лимфоузлы с развитием регионарного лимфаденита.
Возможно развитие органной патологии со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы
и почек.
V. Формирование специфического иммунного ответа. Возможно формирование
аутоиммунного процесса. Причинами этого могут быть: массивная продукция антител
к различным штаммам стрептококка, образование циркулирующих иммунных комплексов
в большом количестве; антигенное сродство β-гемолитического стрептококка группы
А с тканями миокарда, тимуса, почек, выработка аутоантител.
Клиническая картина
Клиническая классификация стрептококковой ангины
1. По кратности возникновения:
• Первичная – ангина, которая возникает впервые в жизни или не раньше чем через
2 года после ранее перенесенной.
• Повторная – ангина у людей, которые болеют ежегодно или не реже одного раза в
2 года. В группе больных с повторной ангиной выделяют также часто рецидивирующее
течение.
2. По виду тонзиллярного синдрома:
• Катаральная.
• Фолликулярная.
• Лакунарная.
• Некротическая.
3. По локализации:
• Небных миндалин.
• Язычной миндалины.
• Боковых валиков глотки.
• Гортани.
4. По степени тяжести:
• Легкая.
• Средней тяжести.
• Тяжелая.
Инкубационный период при ангине составляет 1-2 суток. Начало заболевания острое.
Сначала появляется озноб, головная боль, общая слабость, боль в горле при
глотании. Озноб продолжается в течение около 30 минут – 1 часа, а затем
сменяется чувством жара. Головная боль тупая, без четкой локализации. Нарушается
аппетит, сон. Боль в горле вначале незначительная, беспокоит только при
глотании, затем постепенно усиливается и становится постоянной.
Значительно реже ангина начинается с воспалительных изменений в миндалинах, а
общетоксические симптомы наступают несколько позже. В этих случаях вначале
больных беспокоят боли в горле при глотании, к которым в течение суток
присоединяется лихорадка, общая слабость, головная боль и другие симптомы
интоксикации. Температура тела в течение суток достигает максимальной величины
(38,0-40,0 °С). Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение
температуры тела свидетельствует об осложнениях. В лихорадочный период кожа лица
гиперемирована, при нормализации температуры приобретает бледно-розовую окраску.
Сыпи не бывает. Ангина также сопровождается увеличением регионарных
лимфатических узлов. Обычно они размером от 1,0 до 2,5 см в диаметре,
эластичные, болезненные, с окружающими тканями не спаяны, подвижны.
При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки, язычок,
миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко гиперемированы.
Миндалины отечные. В случаях, когда изменения в ротоглотке этим ограничиваются,
диагностируется катаральная ангина. Но чаще всего со 2-дня на гиперемированных
миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, которые
незначительно возвышаются над поверхностью ткани. В этом случае ставят диагноз
фолликулярной ангины. У некоторых больных, наряду с этими изменениями, в лакунах
появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое. Эти признаки характерны
для фолликулярно-лакунарного тонзиллита. Гной в лакунах свидетельствует о
лакунарной ангине. При тяжелых формах ангины имеют место некротические изменения
в миндалинах. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения
образуется глубокий дефект ткани размером до 1-2 см в поперечнике, часто
неправильной формы, с неровным бугристым дном. Кроме небных миндалин, намного
реже могут поражаться другие лимфоидные образования кольца Пирогова-Вальдейера.
С первых дней заболевания выявляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой
системы (тахикардия, приглушенность или ослабление сердечных тонов). С
нормализацией температуры тела тахикардия сменяется брадикардией. Артериальное
давление снижается. Крайне редко выявляют увеличение печени и селезенки, и
только в первые 2-3 дня.
Осложнения. У больных ангиной могут наблюдаться следующие осложнения:
паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, так называемые метатонзиллярные
заболевания (ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит,
гломерулонефрит).
Прогноз
Прогноз ангины при рациональном лечении благоприятный. Ревматизм и полиартрит не
возникает, а другие метатонзиллярные болезни наблюдаются крайне редко.
Диагностика
Диагноз ангины основывается на клинических (острое начало заболевания,
лихорадка, интоксикация, тонзиллит) и лабораторных данных. В гемограмме в острый
период заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
При бактериологическом исследовании микрофлоры поверхности миндалин при
стрептококковой ангине выявляют сплошной рост β-гемолитических стрептококков на
5% кровяном агаре. При серологическом исследовании парных сывороток крови,
обнаруживается нарастание титра антител к стрептолизину-О, стрептокиназе,
стрептококковому полисахариду.
Дифференциальный диагноз
Стрептококковую ангину следует дифференцировать с дифтерией миндалин,
скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной
Симановского-Венсана, лейкозами, агранулоцитозом, гриппом и другими ОРЗ,
кандидозом ротоглотки, герпангиной.
Лечение
Изоляция больного (на дому или в стационаре). Госпитализация показана в тяжелых
и диагностически неясных случаях заболевания. Режим – полупостельный. Диета –
стол № 15. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питательной. Этиотропная
терапия предполагает обязательное назначение антибактериальной терапии. Ни в
коей мере нельзя ограничиться местным лечением из-за угрозы развития серьезных
осложнений. Для эрадикации β-гемолитического стрептококка необходим 10-дневный
курс антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются β-лактамные
антибиотики. Можно использовать как оральные, так и парентеральные формы
выпусков антибиотика. Из оральных антибиотиков препаратом выбора остается
амоксициллин. Также используют цефалоспорины (цефтриаксон), пенициллины (бензилпенициллин,
бициллин, ретарпен). При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначают
макролиды: азитромицин, спиромицин, ровамицин, кларитромицин. Терациклиновые и
сульфаниламидные препараты не обеспечивают бактериостатической в отношении
стрептококков концентрации препаратов, резистентность к этим препаратом
превышает 60%. При стрептококковой ангине они не эффективны и не должны
применятся.
Патогенетическая терапия включает в себя:
1. Дезинтоксикационную терапию (обильное питье (чай с лимоном, фруктовые соки,
настой шиповника) до 2-2,5 л; при тяжелом течении – в/в глюкоза, солевые
растворы).
2. Препараты, оказывающие местное противовоспалительное, обезболивающие и
антисептическое действие (септолете, септефрил, стрепсилс, нео-ангин и др.).
3. Десенсибилизирующую – пипольфен, димедрол, лоратадин.
4. Иммуномодулирующую (при часто рецидивирующих ангинах).
5. Жаропонижающие препараты – салицилаты и пиразолоны.
6. Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область шейных лимфоузлов, УФО
(тубус-кварц), фонофорез.
Местная терапия – полоскания зева раствором фурациллина (1:5000), 1-2% раствором
соды, хлорфиллиптом.
Профилактика
Для предупреждения стрептококковой инфекции большое значение имеет своевременная
изоляция больных ангиной. Не менее важную роль играет комплекс профилактических
мероприятий, направленных на контингент людей, обладающих повышенной
восприимчивостью к стрептококкам. К ним относятся лица, болеющие ангиной
ежегодно (несколько раз). Им возможно в период эпидемического неблагополучия по
стрептококковой инфекции проводить бициллинопрофилактику.
|
|