Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Ангина

МКБ-10: J03

Ангина (angina) – острое инфекционное заболевание, чаще всего стрептококковой этиологии, которое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (чаще небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах.

Этиология

В большинстве случаев (около 80%) ангину вызывают β-гемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes). В 17,8% случаев она может вызываться стафилококками (из них около 10% – это сочетание стрептококковой и стафилококковой инфекции). Еще реже ангина может быть обусловлена пневмококками.
Str. pyogenes – это грамположительные коккообразные микроорганизмы, которые в препарате под микроскопом располагаются попарно или в виде цепочек. Основное значение в развитии заболевания играют антигенные структуры клеточной стенки стрептококка – M-, T-, R-протеины, глюкуроновая и липотейхоевая кислоты, а также его токсические ферменты – стрептококковый экзотоксин, стрептолизины-O и -S, гиалуронидаза, протеиназа. Хорошо культивируются на средах, которые содержат животный белок. При выращивании на кровяном агаре образуют колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной ангиной, а также здоровые носители стрептококков. Механизм передачи – воздушно-капельный или реже контактно-бытовой. Сезонность – осенне-зимние месяцы, что обусловлено высокой влажностью, скученностью населения. Восприимчивость – высокая (около 70% больных в возрасте 17-30 лет). Иммунитет после перенесенного заболевания – типоспецифический до 1-5 лет (только по М-протеину имеется 80 сероваров стрептококка).

Патогенез

В патогенезе важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов важное значение имеет возбудитель, вредные факторы окружающей среды (запыленность, загазованность, перепады температуры воздуха), общее и местное переохлаждение, питание (однообразная белковая пища с недостаточным содержанием витаминов В и С), травма миндалин инородным телом (щетинками зубной щетки, мелкой рыбной костью, шпателем при осмотре). К эндогенным факторам относятся состояние иммунной системы (реактивности) организма.
Воротами инфекции являются лимфоидные образования кольца Пирогова-Вальдейера.

Фазы инфекционного процесса при стрептококковой ангине:
І. Внедрение β-гемолитического стрептококка групы А в лимфоидную ткань глотки; фиксация на поверхности миндалин, размножение; мобилизация неспецифических и специфических факторов защиты. Соответствует инкубационному периоду – 1-2 дня.
ІІ. Интоксикация за счет бактериемии, токсинемии. Соответствует началу болезни с развитием инфекционно-токсического синдрома.
ІІІ. Местный воспалительный процесс на миндалинах за счет действия β-гемолитического стрептококка групы А и его токсинов. Соответствует развитию тонзиллярного синдрома.
ІV. Проникновение токсинов в лимфоузлы с развитием регионарного лимфаденита. Возможно развитие органной патологии со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы и почек.
V. Формирование специфического иммунного ответа. Возможно формирование аутоиммунного процесса. Причинами этого могут быть: массивная продукция антител к различным штаммам стрептококка, образование циркулирующих иммунных комплексов в большом количестве; антигенное сродство β-гемолитического стрептококка группы А с тканями миокарда, тимуса, почек, выработка аутоантител.

Клиническая картина

Клиническая классификация стрептококковой ангины

1. По кратности возникновения:
• Первичная – ангина, которая возникает впервые в жизни или не раньше чем через 2 года после ранее перенесенной.
• Повторная – ангина у людей, которые болеют ежегодно или не реже одного раза в 2 года. В группе больных с повторной ангиной выделяют также часто рецидивирующее течение.

2. По виду тонзиллярного синдрома:
• Катаральная.
• Фолликулярная.
• Лакунарная.
• Некротическая.

3. По локализации:
• Небных миндалин.
• Язычной миндалины.
• Боковых валиков глотки.
• Гортани.

4. По степени тяжести:
• Легкая.
• Средней тяжести.
• Тяжелая.

Инкубационный период при ангине составляет 1-2 суток. Начало заболевания острое. Сначала появляется озноб, головная боль, общая слабость, боль в горле при глотании. Озноб продолжается в течение около 30 минут – 1 часа, а затем сменяется чувством жара. Головная боль тупая, без четкой локализации. Нарушается аппетит, сон. Боль в горле вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается и становится постоянной.
Значительно реже ангина начинается с воспалительных изменений в миндалинах, а общетоксические симптомы наступают несколько позже. В этих случаях вначале больных беспокоят боли в горле при глотании, к которым в течение суток присоединяется лихорадка, общая слабость, головная боль и другие симптомы интоксикации. Температура тела в течение суток достигает максимальной величины (38,0-40,0 °С). Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует об осложнениях. В лихорадочный период кожа лица гиперемирована, при нормализации температуры приобретает бледно-розовую окраску. Сыпи не бывает. Ангина также сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. Обычно они размером от 1,0 до 2,5 см в диаметре, эластичные, болезненные, с окружающими тканями не спаяны, подвижны.

При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко гиперемированы. Миндалины отечные. В случаях, когда изменения в ротоглотке этим ограничиваются, диагностируется катаральная ангина. Но чаще всего со 2-дня на гиперемированных миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, которые незначительно возвышаются над поверхностью ткани. В этом случае ставят диагноз фолликулярной ангины. У некоторых больных, наряду с этими изменениями, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое. Эти признаки характерны для фолликулярно-лакунарного тонзиллита. Гной в лакунах свидетельствует о лакунарной ангине. При тяжелых формах ангины имеют место некротические изменения в миндалинах. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером до 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы, с неровным бугристым дном. Кроме небных миндалин, намного реже могут поражаться другие лимфоидные образования кольца Пирогова-Вальдейера.

С первых дней заболевания выявляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность или ослабление сердечных тонов). С нормализацией температуры тела тахикардия сменяется брадикардией. Артериальное давление снижается. Крайне редко выявляют увеличение печени и селезенки, и только в первые 2-3 дня.

Осложнения. У больных ангиной могут наблюдаться следующие осложнения: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, так называемые метатонзиллярные заболевания (ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, гломерулонефрит).

Прогноз

Прогноз ангины при рациональном лечении благоприятный. Ревматизм и полиартрит не возникает, а другие метатонзиллярные болезни наблюдаются крайне редко.

Диагностика

Диагноз ангины основывается на клинических (острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация, тонзиллит) и лабораторных данных. В гемограмме в острый период заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
При бактериологическом исследовании микрофлоры поверхности миндалин при стрептококковой ангине выявляют сплошной рост β-гемолитических стрептококков на 5% кровяном агаре. При серологическом исследовании парных сывороток крови, обнаруживается нарастание титра антител к стрептолизину-О, стрептокиназе, стрептококковому полисахариду.

Дифференциальный диагноз
Стрептококковую ангину следует дифференцировать с дифтерией миндалин, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной Симановского-Венсана, лейкозами, агранулоцитозом, гриппом и другими ОРЗ, кандидозом ротоглотки, герпангиной.

Лечение

Изоляция больного (на дому или в стационаре). Госпитализация показана в тяжелых и диагностически неясных случаях заболевания. Режим – полупостельный. Диета – стол № 15. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питательной. Этиотропная терапия предполагает обязательное назначение антибактериальной терапии. Ни в коей мере нельзя ограничиться местным лечением из-за угрозы развития серьезных осложнений. Для эрадикации β-гемолитического стрептококка необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются β-лактамные антибиотики. Можно использовать как оральные, так и парентеральные формы выпусков антибиотика. Из оральных антибиотиков препаратом выбора остается амоксициллин. Также используют цефалоспорины (цефтриаксон), пенициллины (бензилпенициллин, бициллин, ретарпен). При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначают макролиды: азитромицин, спиромицин, ровамицин, кларитромицин. Терациклиновые и сульфаниламидные препараты не обеспечивают бактериостатической в отношении стрептококков концентрации препаратов, резистентность к этим препаратом превышает 60%. При стрептококковой ангине они не эффективны и не должны применятся.

Патогенетическая терапия включает в себя:
1. Дезинтоксикационную терапию (обильное питье (чай с лимоном, фруктовые соки, настой шиповника) до 2-2,5 л; при тяжелом течении – в/в глюкоза, солевые растворы).
2. Препараты, оказывающие местное противовоспалительное, обезболивающие и антисептическое действие (септолете, септефрил, стрепсилс, нео-ангин и др.).
3. Десенсибилизирующую – пипольфен, димедрол, лоратадин.
4. Иммуномодулирующую (при часто рецидивирующих ангинах).
5. Жаропонижающие препараты – салицилаты и пиразолоны.
6. Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область шейных лимфоузлов, УФО (тубус-кварц), фонофорез.
Местная терапия – полоскания зева раствором фурациллина (1:5000), 1-2% раствором соды, хлорфиллиптом.

Профилактика

Для предупреждения стрептококковой инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных ангиной. Не менее важную роль играет комплекс профилактических мероприятий, направленных на контингент людей, обладающих повышенной восприимчивостью к стрептококкам. К ним относятся лица, болеющие ангиной ежегодно (несколько раз). Им возможно в период эпидемического неблагополучия по стрептококковой инфекции проводить бициллинопрофилактику.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования