|
|
Бруцеллез
МКБ-10: A23
Бруцеллез (синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банги, болезнь Брюса,
потная, гибралтарская, средиземноморская, козья, ундулирующая лихорадка;
мелитококкоз, мелитококция) – острое бактериальное заболевание, обусловленное
различными видами бруцелл, относится к группе зоонозов, склонное к хроническому
течению с обострениями и ремиссиями, характеризуется поражением
опорно-двигательного аппарата, нервной, половой, лимфоидно-макрофагальной,
сердечно-сосудистой систем.
Этиология
Возбудитель – бруцелла, мелкая неподвижная полиморфная бактерия, которая не
образует спор, Гр(-), растет на обычных питательных средах. Устойчива во внешней
среде (до 1-3 месяцев сохраняется в воде, в сыром молоке, сыром мясе, а в
твороге, масле, сливках, простокваше – в течение всего периода их пищевой
ценности). В настоящее время известно 6 видов бруцелл: Br. melitensis (основной
резервуар – козы и овцы), Br. abortus (основной резервуар – крупный рогатый
скот), Br. suis (основной резервуар – свиньи), Br. canis (основной резервуар –
собаки),
Br. neotomae (основной резервуар – древесные крысы), Br. ovis (основной
резервуар – овцы). Для человека патогенны первые четыре. Наиболее патогенной для
человека является Br. melitensis.
Эпидемиология
Источником инфекции для человека является мелкий рогатый скот (овцы, козы),
инфицированный Br. melitensis, крупный рогатый скот (Br. abortus). Значительно
реже человек заражается от свиней и собак. У значительной части животных
бруцеллез протекает без клинических проявлений, но с выделением возбудителя во
внешнюю среду. Беременные животные особенно восприимчивы к инфекции. Основной
путь передачи – алиментарный (при употреблении в пищу продуктов от больных
животных), реже – контактный (при уходе за животными). При аэрогенной
трансмиссии бруцеллы с частичками пыли попадают в легкие. Больной человек для
окружающих опасности не представляет. Восприимчивость у неиммунного населения
высокая. Иммунитет нестойкий.
Бруцеллез широко распространен во всем мире, особенно где развито
животноводчество. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в Средней Азии и
Закавказье. В России бруцеллез регистрируется на Северном Кавказе, в Дагестане,
на Южном Урале, Алтае, в Поволжье и Туве. До середины ХІХ века бруцеллез
относили к общей недифференцированной группе «тифов». Позже в 1928 г.
возбудитель был назван в честь D. Bruce.
Патогенез
Проникнув в организм человека через кожу или слизистые оболочки, бруцеллы
вначале попадают в регионарные лимфатические узлы, а затем в кровь. Из крови
возбудитель фиксируется органами ретикуло-эндотелиальной системы (печень,
селезенка, лимфатические узлы), в которых формируются вторичные очаги инфекции.
Они являются источниками длительной бактериемии. В результате развивается
генерализация процесса с образованием метастазов (специфических гранулем)
преимущественно в опорно-двигательной, нервной и половой системах. Развивается
сенсибилизация организма с различными аллергическими проявлениями. Болезнь
принимает хроническое течение со сменой обострений и ремиссий.
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 2 дней до 2 мес. (чаще 2-3 нед.). Заболевание
начинается остро или постепенно. Различают следующие формы заболевания:
• Острый бруцеллез – до 3 мес.
• Подострый бруцеллез – от 3 до 6 мес.
• Хронический бруцеллез – свыше 6 мес.
• Резидуальный бруцеллез – остаточные явления после перенесенного заболевания.
Заболевший человек не обязательно должен перенести все формы инфекции от острой
до резидуальной, включая подострую и хроническую. Опорными симптомами бруцеллеза
являются следующие:
1. Общеинфекционный синдром;
• лихорадка (фебрильная температура по типу волнообразной кривой характерна для
острого бруцеллеза (отличительной особенностью бруцеллеза является тот факт, что
даже на фоне высокой температуры больные сохраняют трудоспособность), в то время
как субфебрильная – для хронического бруцеллеза);
• ознобы;
• выраженная потливость;
• головная боль, кратковременные боли в мышцах и суставах;
2. Увеличение лимфатических узлов по типу полимикролимфоаденопатии;
• гепатолиенальный синдром;
• очаговые проявления;
3. Со стороны нервной системы: клиника поражения укладывается в синдромы
энцефалита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита, энцефаломиелорадикулита,
миелорадикулита, пояснично-кресцового радикулита, неврита, невралгий,
вегетососудистой дистонии;
4. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артриты (чаще всего в процесс
вовлекаются тазобедренные и коленные суставы, крестцово-подвздошные сочленения,
т.е. наиболее нагруженные суставы), бурситы, тендовагиниты, фиброзиты;
5. Со стороны половой системы: у мужчин возможны орхиты, эпидидимиты, снижение
половой функции вплоть до импотенции; у женщин – оофориты, сальпингиты,
эндометриты, специфические маститы.
При остром бруцеллезе на первый план выступает общеинфекционный синдром, в то
время как очаговые проявления встречаются редко. При хроническом бруцеллезе в
клинической картине преобладают очаговые проявления, а общеинфекционный синдром
отсутствует или выражен незначительно. Подострый бруцеллез занимает
промежуточное положение и носит черты как острой, так и хронической форм.
Осложнения
Менингиты, эндокардиты, дисбактериоз, различные токсические и аллергические
проявления.
Прогноз
Бруцеллез относится к числу самолимитирующихся заболеваний, это в большинстве
случаев относится к животным. У человека также возможно самоизлечение. Летальные
исходы бывают редко. В острой фазе причиной гибели больного могут быть
энцефалит, сердечная недостаточность, тромбоз церебральных и коронарных сосудов.
Диагностика
Специфическая диагностика
Бактериологический метод. Получение из разных биосубстратов (кровь, моча, желчь
и др.) культуры бруцелл. Для посева чаще используется кровь. Гемокультуру можно
получить во всех фазах заболевания, чаще в острой и подострой, реже – в
хронической.
Серологические методы. Реакции Райта и Хедлсона получили наибольшее
распространение, позволяющие обнаружить агглютинирующие антитела (суммарно Ig M
и Ig G) в сыворотке крови больного. При наличии клинических проявлений
достоверной считается РА Райта в разведении не меньше чем 1:160 или 1:200,
реакция Хедлсона – 1:100. Используются также реакция связывания комплемента (РСК)
и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Аллергическая внутрикожная проба
Бюрне считается положительной, если в зоне введения аллергена возникает отек
более 1 см в диаметре (пробу оценивают через 24 и 48 ч после ее постановки).
Фильтрат трехдневной бульонной культуры Br. melitensis вводится в среднюю треть
передней поверхности предплечья. Положительной проба Бюрне становится с
7-8 дня болезни, и степень ее выраженности в дальнейшем нарастает.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями как
малярия, сепсис, брюшной тиф, сыпной тиф, генерализованная форма туляремии,
Ку-лихорадка, инфекционный мононуклеоз, ВГА, ревматизм, туберкулез и
лимфогранулематоз, так как для бруцеллеза характерна полиорганность поражений.
Лечение
В связи с тем, что бруцеллез не передается от человека к человеку, больные могут
лечиться в стационарах любого профиля: общетерапевтического, инфекционного,
специализированного (в зависимости от локализации метастаза). Диета зависит от
характера органных поражений. Остролихорадящим больным предписывается диета №13,
а в стадии реконвалесценции может быть назначен стол № 11. Больным хроническими
формами, как правило, не требуют назначения каких-либо специальных диет.
Этиотропная терапия бруцеллеза остается пока еще нерешенной проблемой, поскольку
нет ни одного препарата, который даже при назначении в самые ранние сроки
болезни гарантировал бы полное излечение. Тем не менее, антибиотики пока
являются основным лечением, причем наиболее эффективна комбинированная терапия с
назначением двух или даже трех препаратов одновременно и с непрерывным курсом
длительностью не менее 6 недель. Антибактериальные препараты абсолютно показаны
при остром и подостром бруцеллезе. При хроническом бруцеллезе в большинстве
случаев антибиотикотерапия не показана, однако наличие признаков,
свидетельствующих об активном инфекционном процессе (лихорадка, увеличение
печени и селезенки, интоксикация), диктует необходимость этиотропной терапии.
Наиболее активно действуют на бруцелл антибиотики группы тетрациклина – или
самостоятельно, или в комбинации со стрептомицином или рифампицином. Одна из
схем лечения может выглядеть так: тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут внутрь +
рифампицин по 0,6 г/сут per os в течение 6 недель. При лечении беременных иногда
применяют только рифампицин как менее токсичный препарат. В настоящее время
изучаются самые различные препараты и их комбинации, некоторые из них успешны в
применении (например, цефалоспорины ІІІ поколения), но они еще изучаются. Также
препаратами резерва рассматриваюся фторхинолоны. При необходимости курс
этиотропной терапии через определенное время повторяют. Специфической
десенсибилизации применяют вакцинотерапию. Существуют разные методы введения
вакцины: внутривенный, внутримышечный, подкожный и внутрикожный. Необходимо
помнить, что неточная дозировка может привести к декомпенсации и обострению. В
связи с этим, от вакцинотерапии сейчас отказались почти повсеместно, поскольку
она может вызвать обострение процесса и усилить сенсибилизацию. Объем и характер
патогенетической терапии определяются особенностью клинического течения. Больным
назначают комплекс витаминотерапии, неспецифические стимуляторы кроветворения (пентоксил,
метилурацил). Учитывая прогрессирующую сенсибилизацию больных, можно
использовать такие препараты как диазолин, кларитин. Из симптоматических средств
может возникнуть необходимость в назначении анальгетиков и седативных
препаратов. В зимнее время рекомендуется проводить общее ультрофиолетовое
облучение или индуктотермию, парафиновые и озекеритовые аппликации. При стихании
острого процесса (но не ранее чем через 3 мес.) больных можно направлять на
санаторно-курортное лечение. По специальным комплексам проводят лечебную
физкультуру, бальнеотерапию. Критериями выписки больных из стационара являются:
стойкая нормализация температуры тела и стихание остроты очаговых проявлений
болезни или их отсутствие.
Профилактика
Неспецифическая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных
животных, тщательный контроль над продуктами питания. В очагах бруцеллеза
проводится специфическая профилактика живой ослабленной противобруцеллезной
вакциной. Вакцинируют лица из групп повышенного риска заражения с 18-летнего
возраста, но полной защиты от заболевания не гарантирует. Через 10-12 месяцев
необходима ревакцинация. Длительность иммунитета составляет всего 1-2 года.
|
|
