Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Вирусный гепатит А

МКБ-10: B15

Вирусный гепатит А – острое антропонозное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, передающееся фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся развитием воспалительных изменений в печеночной ткани и проявляющееся синдромом интоксикации, гепатомегалией, клинико-лабораторными признаками нарушения функции печени и желтухой, обычно заканчивающееся самоизлечением.

Актуальность. Исторические данные

Заболевания, которые сопровождаются развитием желтухи, известны со времен Гиппократа и Авиценны. Но только в 1888 году С.П. Боткин впервые предположил инфекционную природу данного проявления, и назвал её «катаральной желтухой». Увеличение числа больных, страдающих желтухой, закономерно увеличивалось при ухудшении санитарно-бытовых условий и войн. В период первой мировой войны разразилась пандемия желтухи, которая распространилась на все страны Центральной, Восточной Европы и США. В период второй мировой войны была отмечена вспышка заболеваний, сопровождавшихся желтухой в некоторых странах Европы, Северной Америке, на советско-германском фронте. Ряд исследований на добровольцах в то время, позволили получить достоверные доказательства вирусной природы желтухи и уточнить механизм заражения – фекально-оральный.
В 1971 году S.Feinstone из фекалий больных желтухой выделил вирус, который по своим свойствам отличался от австралийского антигена и вызывал желтуху с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи.

В 1973 году ВОЗ приняла решение о необходимости раздельной регистрации сывороточного гепатита и фекально-орального, а заболевания, которые они вызывают, называть вирусным гепатитом В и вирусным гепатитом А (ВГА) соответственно.
Раньше эта патология наблюдалась преимущественно у детей, поэтому относилась к группе так называемых «детских» заболеваний. У детей в 75-80% случаев наблюдаются преимущественно легкие формы, без симптома желтухи. Но в последнее время имеет место значительный рост заболеваемости ВГА среди взрослого населения с доминированием более тяжелых форм, которые сопровождаются желтухой и затяжным течением.

Этиология

Возбудитель – вирус гепатита А (ВГА) энтеровирус, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр 28 нм. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохранятся в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 оС – несколько месяцев или лет. ВГА инактивируется при кипячении в течение 5 минут, чувствителен к формалину и УФО, относительно устойчив к хлору. ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов зараженных лиц.

Эпидемиология

ВГА является антропонозом с фекально-оральным механизмом передачи. Пути передачи – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Вода, термически не обработанные пищевые продукты, грязные руки могут являться факторами передачи. Возбудитель выделяется из организма с фекалиями, при этом риск заражения максимален в преджелтушном периоде. Около 80% заболевших составляют дети. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. Хронизации процесса не происходит.

Патогенез

При попадании вируса гепатита А в организм человека именно в печени происходит репликация вируса. Гепатотропное действие вируса обусловлено рядом иммунопатологических реакций, а не прямым цитопатическим действием. В ответ на внедрение вируса вырабатываются специфические цитотоксические Т-клетки, которые приводят к элиминации вируса, способствуют активации макрофагальной системы, быстрой выработке специфических антител класса IgM и аутоантител. Некроз печеночных клеток возникает главным образом в результате развития клеточных иммунных реакций. Одновременно происходит активация гуморального звена иммунитета.

Патоморфология

Некробиотические и воспалительные изменения в печеночной ткани имеют характер фокальных некрозов и развиваются преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки. В случаях тяжелого течения болезни могут формироваться более обширные, зональные очаги некроза. Патологические изменения в печеночной ткани сопровождаются развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.

Клиническая картина

Инкубационный период колеблется от 7 до 40 дней.
Различают следующие формы, осложнения и исходы гепатита А:
1. По степени выраженности симптомов: субклинические и клинические: стертая, безжелтушная и желтушная.
2. По течению: острая, затяжная.
3. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

При манифестной желтушной форме выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. В ряде случаев наблюдается безжелтушный и субклинический (инаппарантный) варианты течения.
Преджелтушный период продолжается от 2 до 14 дней, начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 oС, признаков астеновегетативного (слабость, вялость), интоксикационного (грипподобные явления, характеризующиеся ломотой в теле, познабливанием, миалгиями, артралгиями, головными болями, болью в горле, кашлем) и диспепсического (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, горечь во рту, изменения характера стула) синдромов. Через несколько дней уже может наблюдаться гепато- и спленомегалия при объективном обследовании. У части больных отмечается кожный зуд. За 1-2 дня до появления желтухи наблюдается потемнение мочи и ахолия кала. Преджелтушный период длится 5-7 дней.
Появление желтушности склер свидетельствует о переходе заболевания в желтушный период, который, в среднем, продолжается 2 недели. Нарастание желтухи длится 2-5 дней, далее следует «плато» – 5-10 дней, затем начинается уменьшение ее интенсивности. С появлением желтухи самочувствие больного улучшается, нормализируется температура тела, постепенно угасают и исчезают симптомы преджелтушного периода. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия.
В большинстве случаев выздоровление наступает через 4-6 недель от начала клинических проявлений заболевания. В этот период, наряду с быстрым обратным развитием признаков болезни, нормализируются размеры печени, восстанавливается пигментный обмен. Несколько задерживается нормализация тимоловой пробы. Лишь активность АЛТ, которая повышается еще в инкубационном периоде и является первым симптомом поражения гепатоцитов, некоторое время после выписки может оставаться повышенной.
При безжелтушных формах гепатита А, которые обычно выявляются в эпидемических очагах, сохраняются основные клинические признаки болезни, закономерно повышается АЛТ, АСТ, содержание тимоловой пробы. Заболевание в таком случае протекает легко и продолжается не более 1-2 недель.

Осложнения

Фульминантные формы, острая печеночная энцефалопатия возникает крайне редко. После перенесенного ВГА или на его фоне возможно обострение или возникновение таких воспалительных заболеваний, как холецистит, холангит, панкреатит, гастрит и др. Возможна манифестация синдрома Жильбера.

Прогноз

Исход болезни, как правило, благоприятный. Летальность – менее 0,05%.

Диагностика

Диагностика ВГА основывается на эпидемиологических (контакт с больными, пребывание в эпидемических очагах), клинических (острое начало, повышение температуры тела, продромальный период с диспепсическими и гриппоподобными симптомами, непродолжительная желтуха, улучшение общего состояния с появлением желтухи) и лабораторных данных. Среди неспецифических анализов следует отметить повышение активности трансаминаз, увеличение количества уробилина и появления желчных пигментов в моче уже в преджелтушном периоде, гипербилирубинемию за счет преимущественно прямой фракции, повышение тимоловой пробы. Специфическими маркерами гепатита А являются антитела класса IgM (анти-HAV IgM), они появляются в крови еще в инкубационном периоде и сохраняются 3-6 месяцев. Несколько позже появляются в крови IgG. Они сохраняются длительное время, создавая противовирусный иммунитет. Наличие их в крови при отсутствии IgM свидетельствует о перенесенной в прошлом инфекции и не может служить подтверждением активности процесса. Методом ПЦР можно определять вирусную РНК в крови (в конце инкубационного периода и в первые 1-3 недели клинических проявлений) и в фекалиях (за 1-2 недели до начала заболевания и 1-2 недели желтухи).

Дифференциальный диагноз
Вирусный гепатит А следует дифференцировать с заболеваниями, которые протекают с желтухой, например, с вирусными гепатитами В, С, Е, токсическим, алкогольным, аутоиммунным гепатитами, с синдромом Жильбера, лептоспирозом и др.

Лечение

Лица с ВГА подлежат госпитализации в инфекционные стационары. Назначается диета № 5, с исключением жареных и острых блюд. Режим – постельный.
Учитывая легкое течение, благоприятные исходы заболевания, короткий контагиозный период, больные в противовирусной терапии не нуждаются.
Назначают энтеросорбенты обычно на ночь, через 2-3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи, во избежание так называемого «синдрома обкрадывания». В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, мезим форте, фестал, энзистал, панзинорм и др.), которые принимают во время или непосредственно после приема пищи. Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5% раствор аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (аминостерил, гепасол и т.п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. При продолжительной постгепатитной гипербилирубинемии могут быть использованы производные желчных кислот (урсофальк, урсосан), адеметионина (гептрал).

Профилактика

При ВГА основным направлением профилактики является: реализация гигиенических мероприятий по разрыву фекально-орального механизма передачи возбудителя; обеспечение доброкачественной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания; создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспитание людей.

В целях повышения невосприимчивости организма человека к возбудителю ВГА по эпидемическим показаниям для профилактики этой инфекции может применяться нормальный донорский иммуноглобулин человека. Наиболее эффективно использование препарата с известным содержанием специфических антител к вирусу ВГА. Пассивная иммунизация может обеспечить невосприимчивость к возбудителю на период до 4 месяцев. Препарат вводят внутримышечно однократно по 1,5-4,5 мл, повторное введение разрешается не более 4 раз.

Вакцинопрофилактика ВГА проводится вакцинами: «Хаврикс-А» (Havrix-A фирмы Smith Kline Beecham), «Аваксим» (Avaxim) фирмы Pasteur Merieux Connaught. Они рекомендуются лицам, выезжающим в неблагополучные по ВГА регионы (туристы, путешественники, военнослужащие и др.). Поствакцинальный иммунитет сохраняется на протяжении 10 лет.

За лицами, подвергшимся риску заражения ВГА, устанавливают усиленное медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия, лабораторные исследования) в течение 35 дней со дня разобщения с больным. По эпидемическим показаниям рекомендуется применение иммуноглобулина детям, подросткам и лицам, общавшимся с заболевшим в пределах семьи, класса, школы или группы детского дошкольного учреждения.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования