Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Дельта-гепатит

МКБ-10: В16.0, В16.1, В17.0, B18.0

Актуальность. Исторические данные

Исследования последних 20 лет показали, что значительная часть заболеваний печени, ранее считавшихся результатом заражения вирусом гепатита В (HBV), на самом деле оказываются следствием одновременного инфицирования вирусами В и дельта (HDV). Течение заболевания при этом, как правило, характеризуется особой тяжестью. Однако дельта-инфекция существует в нескольких формах, отличающихся по клинике, частоте, исходам. Вирус может вызывать как состояния, неотличимые от острого вирусного гепатита (ОВГ), так и типичные формы хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП). Имеются указания и на возможность бессимптомного носительства HDV. По оценкам 1994 года не менее 15 миллионов носителей HBsAg в мире имели одновременно и вирус дельта. В настоящее время это количество оценивается в 25000000 человек. Все вышеизложенное обусловливает значимость проблемы дельта-инфекции, как для теоретической, так и для практической медицины. Возбудитель дельта инфекции открыт M. Rizzetto в 1977 году.

Этиология

Этиологический агент гепатита дельта является наиболее необычным среди всех гепатотропных вирусов человека. Новейшие данные по молекулярной биологии HDV подтверждают его место среди так называемых «сателлитов» (спутников) – в семействе (family) субвирусных агентов, некоторые из которых являются патогенными для высших растений. HDV – единственный известный представитель семейства сателлитов, заражающий ряд видов животных и человека. Он имеет форму сферы диаметром 28-39 нм и состоит из однонитевой циркулярной молекулы РНК (примерно 1700 нуклеотидов), двух дельта-антигенов (DAg) – p24 (DAg-Small) и p27 (DAg-Large) и «оболочки», составленной из больших (large), средних (middle) и малых (small) покровных белков, кодируемых геномом вируса гепатита В (L, M и S-протеины).
Уникальной особенностью HDV является его теснейшая связь с HBV. Находясь в одном организме, два вируса оказывают влияние друг на друга, что выражается понятием «интерференция вирусов». Чаще всего HDV подавляет репликацию «вируса-помощника».
Сравнение последовательностей аминокислот из полуконсервативного региона от 14 изолятов HDV-РНК показало, что существуют не менее 3 генотипов HDV. Генотипы HDV разделяют на типы I, II и III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип I, характерный для Европы, Северной Америки, Среднего Востока, Южной части Тихоокеанского региона и Азии, а также для России. Он разделяется на субтипы Ia и Ib. При этом ХГ-D, вызываемый субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, который чаще встречается у наркоманов, тяжелее. Тип II обнаруживается только в Японии. Генотип III регистрируется преимущественно на Севере Южной Америки. Все генотипы относятся к одному серотипу, поэтому образующиеся к ним антитела универсальны.

Эпидемиология

Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной инфекцией. Сохранение вируса обусловлено его циркуляцией в человеческой популяции. Необходимость наличия HBV-«вируса-помощника» обусловливает общность путей передачи HDV и HBV. Источниками вируса являются больные острой или хронической инфекцией дельта. Заболеть может человек любого возраста, не имеющий антител против HbsAg/HbcAg (коинфекция), либо носитель HbsAg (суперинфекция). Распространение HDV происходит как естественными, так и искусственными путями, обеспечивая передачу вируса с кровью больного. По сравнению с HBV, для заражения дельта-гепатитом требуются большие концентрации возбудителя. Половой путь передачи может быть реализован при гетеро- и гомосексуальных контактах. Доказано существование вертикальной передачи HDV, то есть заражение ребенка от матери. Доказано наличие семейных очагов дельта-инфекции. При этом распространение вируса происходит при перкутанных бытовых контактах (микротравмы). Возможность передачи через кровососущих насекомых представляется малозначимой. Наибольшее значение имеют искусственные пути передачи, то есть при медицинских манипуляциях, в том числе при переливании крови, оперативных вмешательствах, в практике трансплантации, а также у наркоманов.
Регионами максимального распространения HDV являются страны Средиземноморья, особенно Южная Италия и Греция, а также Румыния, ряд государств Юго-Восточной Азии, Среднего Востока, Африки и Южной Америки. На территории СНГ и Балтии низка встречаемость дельта-инфекции среди носителей HBsAg. Гиперэндемична по данной патологии Молдавия.

Клиническая картина

Острый гепатит D возникает при внедрении в организм одновременно HBV и HDV. Течение дельта-инфекции включает широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного носительства вируса до фульминантного гепатита и цирроза печени. Оно может отличаться, в зависимости от географических, эпидемиологических и вирусологических факторов. Мягкое течение преобладает в популяциях, где циркуляция HDV медленная. Тяжелое течение и эпидемические вспышки чаще встречаются в группах и сообществах, подобных шприцевым наркоманам, где вирус циркулирует быстро. В преджелтушный период у 60% больных бывает повышение температуры, у 30% больных лихорадка сохраняется и в желтушный период. Характерным признаком этого периода является рано появляющаяся боль в правом подреберье и надчревной области. Остальные клинические проявления и течение заболевания типичны для ВГВ. Кроме того, в желтушный период может длительно (до 2 недель) сохраняется субфебрилитет, нередко появляется полиморфная сыпь. Основной особенностью ХГ-D является «циррозогенность»: ЦП развивается в более ранние сроки, чем при HBV- и HCV-инфекции. Рано выявляются начальные клинические проявления отечно-асцитического синдрома – отрицательный диурез, пастозность голеней, асцит, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, «часовые стекла», «лакированные» губы. Нередко ЦП можно оценить как «острый», развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Наряду с обычными для ЦП изменениями – гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, ускоренное СОЭ, геморрагический синдром – характерна выраженная гиперферментемия, постоянно повышенные уровни АЛТ, волнообразное течение с частыми обострениями и неполными ремиссиями.

Чрезвычайно характерной особенностью течения дельта-инфекции, как в остром периоде, так и в фазе хронизации, на фоне уже развившегося ЦП, является наличие обострений. У больных острыми формами они возникают после периода явного улучшения, количество их колеблется от 1 до 4 и более. Они носят как желтушный, так и безжелтушный характер. Обострения сочетаются с нарастанием гепатоспленомегалии и отечно-асцитического синдрома. После обострений течение заболевания часто утяжеляется. У большинства больных ХГ-D имеют место повторные кратковременные (2-3 дневные) повышения температуры до 38 °С и выше, подъем билирубина до 31-300 ммоль/л в 53,3%; нарастает уровень АЛТ. При этом наблюдается либо постоянно высокая активность гепатита, либо частая повторяемость обострений. Острая реактивация обычно протекает легче, чем острая суперинфекция. Однако и первое, и второе состояние могут привести к непосредственной декомпенсации функции печени и даже смерти, а позднее – к прогрессированию болезни, включая ЦП и ГЦК.

Спорным пунктом является вопрос о причинах обострений. Обнаружено, что в большинстве случаев выраженная биохимическая реактивация сопровождается изменением маркеров HDV (РНК-HDV, anti-D-IgG и IgM), что доказывает их связь именно с HDV. У небольшого числа лиц изменения вирусных маркеров согласовывались с обострениями вследствие реактивации HBV или имели неясный генез. Предполагают, что открытые ранее спонтанные реактивации HBV характерны и для HDV. Они могут возникать вследствие периодических «попыток» организма хозяина элиминировать реплицирующийся вирус с помощью иммунно-опосредованных механизмов, уничтожающих гепатоциты, содержащие HDV. Другим возможным механизмом может быть образование агрессивных мутантов HDV. Необходимы дальнейшие исследования для объяснения лежащих в их основе механизмов и обеспечении более эффективных способов предупреждения подобных состояний.

При максимальной активности гепатита при обострении процесса у больных нарастает желтуха, астеновегетативный и диспептический синдромы, усиливается выраженность печеночных знаков (телеангиоэктазии). Резко меняются биохимические показатели – билирубин, АЛТ, АСТ, γ-ГТП, ЩФ, холинэстераза, протромбиновый индекс, β-липопротеиды, альбумин, глобулин, тимоловая проба.

Диагностика

Диагностика

Лечение

На сегодняшний день лечение HDV-инфекции остаётся сложнейшей проблемой. Эффективность лечения перилированными интерферонами в течение 48-72 недель низкая – 17-21%. Большинство нуклеозидных аналогов (фамцикловир, ламивудин, рибавирин) неэффективны. Согласно современным рекомендациям, препаратом выбора при хронической HDV-инфекции является тенофорир дизопроксил фумарат (360 мг х 1 р/сутки). Максимальная длительность терапии не установлена.

Антиоксидантная и базисная терапия. Болезни печени, включая ХГ и ЦП, являются заболеваниями, в патогенезе которых важную роль играет активация перекисного окисления липидов. Консервативное лечение хронических гепатитов с помощью триады антиоксидантов (альфа-липоевая кислота, силимарин, селен-метионин) защищает печень от свободнорадикального повреждения, повышает концентрацию основных антиоксидантов и тормозит репликацию вирусов. В последние годы растет интерес к природному антиоксиданту – липоевой (тиоктовой) кислоте (Берлитион, Тиоктацид). Она может рассматриваться как витаминоподобное вещество или витамин. Биологическая роль липоевой кислоты, прежде всего, определяется ее участием в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и других кетокислот в качестве кофермента их оксидазы, в образовании энергии в организме. Отмечается положительное липотропное действие липоевой кислоты, которая уменьшает выраженность жировой дистрофии гепатоцитов. Антиоксидантный эффект обусловлен наличием двух тиоловых групп в молекуле, а также способностью связывать молекулы радикалов и свободное тканевое железо. Курс пролонгированной постоянной терапии включает в себя базисную терапию с устранением симптомов диспепсии (диета, режим, полиферментный препарат перед едой постоянно, спиронолактон, фуросемид, лактулозу). При наличии у пациентов признаков внутрипеченочного холестаза в последнее время в комплексной терапии успешно применяется препарат урсодезоксихолевой кислоты – Урсофальк.

Профилактика

Следует отметить чрезвычайно важную роль вакцинации против вирусного гепатита B («Энджерикс», «Комбиотех» и другие генно-инженерные вакцины) в борьбе и против HDV. Широкое распространение вакцинации в странах Запада уже привело к уменьшению заболеваемости как ХГ-B, так и D. Но до сих пор нет эффективных вакцин для предупреждения заражения HDV хронических носителей HBsAg. Терапевтические вакцины, подобные полипептидам с HLA-специфичными эпитопами HBcAg, находятся на II/III фазах клинических испытаний. Обсуждаются 2 новых подхода. Первый демонстрирует иммуногенность вакцины из нуклеиновой кислоты HDV у мыши. Второй подход подразумевает использование «пустых» HDV-частиц, получаемых генно-инженерным способом (с помощью дрожжей). Дальнейшие лабораторные исследования в данном направлении могут обеспечить новыми методиками для контроля за гепатитом D в будущем.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования