Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Инфекционный мононуклеоз

МКБ-10: В27

Инфекционный мононуклеоз (лат., mononucleosis infectiosa) – вирусное антропонозное заболевание с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи, вызывается в большинстве случаев Эпштейна-Барр вирусом и характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезёнки и специфическими изменениями гемограммы.

Актуальность. Исторические данные

Долгое время развитие инфекционного мононуклеоза (ИМ) связывали только с вирусом Эпштейна-Барр (EBV). Сегодня в возникновении ИМ доказана роль других возбудителей, преимущественно группы герпесвирусов. Актуальность проблемы обусловлена высокой степенью инфицированности населения во всём мире, лёгкостью заражения, часто латентным течением заболевания и пожизненной персистенцией вируса в организме человека.
Наиболее изученным среди герпесвирусов является ЕВV. В последнее время ЕВV-инфекция стала наиболее распространённой в Украине (антитела к ЕВV выявляют у 15% детей до 1 года и у 90% взрослых).

Доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр для таких заболеваний, как лимфома Беркитта, лимфогранулематоз, назофарингеальная карцинома, других злокачественных опухолей. Вирус может поражать центральную и периферическую нервную систему, с развитием серозного менингита, энцефалита, арахноидита, полирадикулоневрита, является оппортунистической инфекцией при СПИДе. Появляется всё больше свидетельств того, что вирус Эпштейна-Барр может вызывать патологические изменения в печени, почках, соединительной ткани, провоцировать возникновение болезни Альцгеймера, синдрома хронической усталости, аутоиммунных процессов.

Клинические проявления болезни впервые описал Н.Ф. Филатов (1885) и
Е. Пфайффер (1889). В соответствии с характерными изменениями гемограммы, американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эдванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. Возбудитель был выделен из клеток лимфомы Бёркитта в 1964 году М.А. Эпштейном и И. Барр.

Этиология

Эпштейн-Барр вирус – ДНК геномный вирус, принадлежит к семейству герпесвирусов (Herpesviridae) подсемейству g-herpesviruses, тропный к В-лимфоцитам. Размеры вируса – 180-200 нм. Выделяют А и В штаммы. В отличие от других герпесвирусов, не вызывает гибели клеток, а активирует их пролиферацию.
EBV имеет четыре основные антигена: ранний антиген (EA), капсидный антиген (VCA), мембранный антиген (МА), ядерный антиген (ЕВNA).
Культивируют EBV в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.
Вирус нестойкий в условиях внешней среды, быстро гибнет при высушивании, при действии высоких температур и дезинфектантов.

Эпидемиология

Источник инфекции: человек с манифестной или субклинической формой инфекции.
Механизм передачи: воздушно-капельный, контактный прямой (через слизистые или кожу), непрямой (через бытовые предметы, медицинский инструментарий, трансфузии биологических жидкостей), реже – вертикальный.
Обычно заболеваемость носит спорадический характер, иногда регистрируются случаи в виде семейных вспышек. Восприимчивость к данной инфекции высокая. Географическая распространённость: штамма А – повсеместная, штамма В – преимущественно в странах Азии и Африки.
Иммунитет: типоспецифический, нестерильный.

Патогенез. Патоморфология

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки и верхних дыхательных путей. Лимфогенно возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, где развивается первичный лимфаденит. В случае преодоления лимфатического барьера через 30-50 дней возникает вирусемия и происходит генерализация процесса. Следующая фаза патогенеза – инфекционно-аллергическая, которая предопределяет волнообразное течение болезни. Последняя фаза – формирование иммунитета и выздоровление. Поражение лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к увеличению в крови количества лимфоцитов, моноцитов и наличия моноцитоподобных лимфоцитов. Вирус не разрушает инфицированные клетки, а стимулирует их размножение, может долго персистировать в лимфоцитах, стимулируя их пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Одновременно в острый период возрастает количество Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию В-лимфоцитов, цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают пораженные вирусом клетки. Вирус остается в организме человека и персистирует всю жизнь, обуславливая хроническое течение инфекции. Реактивация процесса наступает при снижении иммунитета. Во время интенсивного разрушения инфицированных клеток в лимфо- и кровоток попадает значительное количество антигенов вируса, вызывающих общую аллергическую реакцию. Патогенез последней изучен плохо. Появляются разнообразные антитела, в том числе против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина. Антитела против VCA та ЕВNA сохраняются всю жизнь.
Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям.
Гистологически обнаруживают генерализованную гиперплазию лимфатической и ретикулярной ткани всех органов и систем, а также инфильтрацию мононуклеарного характера, иногда – неглубокий очаговый некроз в печени, селезенке, почках, центральной нервной системе.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 20-50 дней. ИМ может протекать бессимптомно или проявляться умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. В случае поступления большого количества инфекта и/или ослабления иммунной системы у пациента может развиваться клиническая картина заболевания.

Клинические формы ИМ:
• типичная;
• атипичная – мезаденит, псевдоаппендицит, гепатит, нефрит, пневмония, респираторная;
• инфекционный мононуклеоз неуточнённый.

Течение: острое, затяжное, хроническое.

Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжёлая.

Типичная форма ИМ характеризуется триадой клинических симптомов – лихорадкой, ангиной, гепатоспленомегалией. В первые 3-5 дней могут наблюдаться продромальные явления в виде умеренной головной боли и вялости, затем появляются основные клинические проявления: лихорадка, боль в горле, фарингит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гепатит, кожные высыпания. Лихорадка, как правило, длится в течение 5-10 дней, но может сохраняться свыше 2 недель. Обычно температура повышается до 39-40 °С. При осмотре миндалины увеличены, отёчны, иногда смыкаются между собой. Поражение носоглоточной миндалины приводит к затруднению носового дыхания, пациент дышит полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, с увеличенными фолликулами (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. На 5-17-й день болезни у 25% больных на мягком небе появляются петехии. В первые дни болезни, а иногда и через 3-4 дня, на миндалинах могут возникать налёты разной величины и характера, преимущественно вызванные активацией сопутствующей бактериальной флоры. Важным признаком ИМ является лимфаденопатия, с преимущественным увеличением шейных, особенно заднешейных, лимфоузлов, расположенных цепочкой по заднему краю m. sternoсleidomastoideus (они плотные, чувствительные при пальпации, размером от 1 до 4 см в диаметре). Иногда наблюдается массивное увеличение медиастинальных лимфатических узлов, что приводит к затруднению дыхания. При увеличении мезентериальных лимфоузлов появляется острая боль в животе. Лимфаденопатия занимает от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Спленомегалия отмечается примерно у 50% больных ИМ. Увеличение селезенки обычно наблюдается на 2-3-й неделе заболевания и может быть умеренным или значительным, но протекать бессимптомно. У подавляющего большинства больных наблюдается гепатомегалия. Максимальных размеров печень достигает на 4-10-й день заболевания. При ее пальпации отмечается умеренная болезненность. Иногда появляется незначительная желтушность кожи и склер, гипербилирубинемия. У 70-80% больных ИМ выявляется минимальное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови. У 3-19% больных ИМ в разгаре заболевания возникает сыпь на коже (чаще на туловище и руках), которая держится несколько дней и по характеру может быть пятнисто-папулезной (кореподобная), точечной (скарлатиноподобная), эритематозной, уртикарной, геморрагической. На слизистой оболочке ротовой полости появляется энантема. При ИМ поражаются практически все органы. В литературе описаны висцеральные формы ИМ с поражением отдельных органов (нервные, легочные, сердечные, желудочно-кишечные, печеночные, почечные).

После первичной EBV-инфекции в организме наблюдается персистенция вируса, которая может клинически никак не проявляться (бессимптомное вирусоносительство или латентная форма инфекции). Однако возможна реактивация процесса в виде хронической рецидивирующей EBV-инфекции, по типу хронического ИМ, генерализованной формы хронической активной инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др., EBV-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома, стертой или атипичной формы с длительным субфебрилитетом и клиникой вторичного иммунодефицита, онкологического лимфопролиферативного процесса, аутоиммунных заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.), синдрома хронической усталости.

Осложнения
Присоединение вторичной бактериальной микрофлоры (стафилококк, стрептококк и проч.) с развитием бактериального воспаления верхних дыхательных путей. Неврологические осложнения: асептический менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, паралич Белла, поперечный миелит. Гематологические осложнения: лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная анемия. Сердечно-сосудистые осложнения: миокардит, перикардит. Тяжёлым и очень редким осложнением может быть разрыв селезенки. В период реконвалесценции возможно развитие интерстициального нефрита аутоиммунного генеза.

Прогноз

В 90-95% случаев при отсутствии осложнений заболевание после манифестного периода переходит в латентную форму. У больных с иммунодефицитом, особенно у ВИЧ-инфицированных, часто развиваются тяжелые формы с поражением ЦНС и летальным исходом.

Диагноз

Эпидемиологический анамнез – учет особенностей эпиданамнеза.
Клинический – наличие характерной триады симптомов.

Лабораторные исследования
• Общий анализ крови: лейкоцитоз (до 15-30х109/л), реже – нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, незначительное увеличение СОЭ. В начале болезни у большинства больных снижается количество сегментоядерных и увеличивается содержание палочкоядерных нейтрофилов. Характерный признак – наличие атипичных мононуклеаров (вироцитов). Они появляются в крови в разгар заболевания и сохраняются в течение 2-3 недель, а иногда и нескольких месяцев. Количество вироцитов колеблется от 5-10 до 50% и выше. Существует прямая связь между количеством вироцитов и тяжестью болезни.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня трансаминаз, билирубина.
• Специфические лабораторные методы: EBV вызывает все случаи серопозитивного ИМ.

ИФА:
1. Определение NA, ЕА антигенов – показатели острого процесса.
2. Определение VCA, МА антигенов – показатели хронического процесса.
3. Анти-VCA EBV IgM могут определяться уже в инкубационный период и сохраняются еще 2-3 месяца после клинико-лабораторного выздоровления.
4. Анти-VCA EBV IgG появляются после анти-VCA EBV IgM и сохраняются пожизненно.
5. Анти-ЕА EBV (маркеры тяжелого течения) появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления.
6. Анти-NA EBV появляются через 3-4 недели после начала заболевания и могут сохраняться пожизненно.
7. ПЦР ДНК EBV в сыворотке крови, слюне и других биологических средах.
Возбудителями серонегативных ИМ могут быть цитомегаловирус, токсоплазма, вирусы краснухи, гепатита А, герпеса человека 6 типа (HHV-6), иммунодефицита человека (HIV), аденовирусы.

Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования, ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ.

Консультации специалистов
При наличии показаний: окулист, невропатолог, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бактериальной ангиной, дифтерией миндалин, краснухой, скарлатиной, листериозом, аденовирусной инфекцией, бруцеллёзом, СПИДом, туберкулёзом лимфатических узлов, вирусными гепатитами, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, лимфолейкозом.

Лечение

Острый ИМ не требует противовирусного лечения. В тяжелых случаях показано применение короткого курса глюкокортикостероидных гормонов. Иммуностимулирующую терапию при ИМ проводят только в период ремиссии. В острый период ИМ рекомендуются полоскания горла растворами антисептиков, приём гипосенсибилизирующих и симптоматических средств. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции, назначают антибактериальные препараты, за исключением ампициллина и его аналогов. В стадии реактивации ИМ применяют ганцикловир и фоскарнет. Противовирусный эффект ганцикловира после окончания его приема длительный. В лечении хронической активной EBV-инфекции используют также a-интерферон, специфический иммуноглобулин человека против вируса Эпштейна-Барр. В тяжелых случаях применяют иммуноглобулин человека нормальный. Другие методы лечения имеют второстепенное значение. Хирургическое лечение при опухолях челюстей противопоказано из-за значительной васкуляризации опухоли и опасности кровотечения. Лучевая терапия оказывает местный противоопухолевый и обезболивающий эффекты.

Лечение

Профилактика

Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности организма.
Больные EBV-инфекцией не требуют строгой изоляции. Взрослые, перенесшие ИМ, не могут быть донорами. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению.
Меры специфической профилактики не разработаны.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования