|
|
Инфекционный мононуклеоз
МКБ-10: В27
Инфекционный мононуклеоз (лат., mononucleosis infectiosa) – вирусное
антропонозное заболевание с преимущественно воздушно-капельным механизмом
передачи, вызывается в большинстве случаев Эпштейна-Барр вирусом и
характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени,
селезёнки и специфическими изменениями гемограммы.
Актуальность. Исторические данные
Долгое время развитие инфекционного мононуклеоза (ИМ) связывали только с вирусом
Эпштейна-Барр (EBV). Сегодня в возникновении ИМ доказана роль других
возбудителей, преимущественно группы герпесвирусов. Актуальность проблемы
обусловлена высокой степенью инфицированности населения во всём мире, лёгкостью
заражения, часто латентным течением заболевания и пожизненной персистенцией
вируса в организме человека.
Наиболее изученным среди герпесвирусов является ЕВV. В последнее время
ЕВV-инфекция стала наиболее распространённой в Украине (антитела к ЕВV выявляют
у 15% детей до 1 года и у 90% взрослых).
Доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр для таких заболеваний, как
лимфома Беркитта, лимфогранулематоз, назофарингеальная карцинома, других
злокачественных опухолей. Вирус может поражать центральную и периферическую
нервную систему, с развитием серозного менингита, энцефалита, арахноидита,
полирадикулоневрита, является оппортунистической инфекцией при СПИДе. Появляется
всё больше свидетельств того, что вирус Эпштейна-Барр может вызывать
патологические изменения в печени, почках, соединительной ткани, провоцировать
возникновение болезни Альцгеймера, синдрома хронической усталости, аутоиммунных
процессов.
Клинические проявления болезни впервые описал Н.Ф. Филатов (1885) и
Е. Пфайффер (1889). В соответствии с характерными изменениями гемограммы,
американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эдванс назвали заболевание инфекционным
мононуклеозом. Возбудитель был выделен из клеток лимфомы Бёркитта в 1964 году
М.А. Эпштейном и И. Барр.
Этиология
Эпштейн-Барр вирус – ДНК геномный вирус, принадлежит к семейству герпесвирусов
(Herpesviridae) подсемейству g-herpesviruses, тропный к В-лимфоцитам. Размеры
вируса – 180-200 нм. Выделяют А и В штаммы. В отличие от других герпесвирусов,
не вызывает гибели клеток, а активирует их пролиферацию.
EBV имеет четыре основные антигена: ранний антиген (EA), капсидный антиген
(VCA), мембранный антиген (МА), ядерный антиген (ЕВNA).
Культивируют EBV в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.
Вирус нестойкий в условиях внешней среды, быстро гибнет при высушивании, при
действии высоких температур и дезинфектантов.
Эпидемиология
Источник инфекции: человек с манифестной или субклинической формой инфекции.
Механизм передачи: воздушно-капельный, контактный прямой (через слизистые или
кожу), непрямой (через бытовые предметы, медицинский инструментарий, трансфузии
биологических жидкостей), реже – вертикальный.
Обычно заболеваемость носит спорадический характер, иногда регистрируются случаи
в виде семейных вспышек. Восприимчивость к данной инфекции высокая.
Географическая распространённость: штамма А – повсеместная, штамма В –
преимущественно в странах Азии и Африки.
Иммунитет: типоспецифический, нестерильный.
Патогенез. Патоморфология
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки и верхних
дыхательных путей. Лимфогенно возбудитель попадает в регионарные лимфатические
узлы, где развивается первичный лимфаденит. В случае преодоления лимфатического
барьера через 30-50 дней возникает вирусемия и происходит генерализация
процесса. Следующая фаза патогенеза – инфекционно-аллергическая, которая
предопределяет волнообразное течение болезни. Последняя фаза – формирование
иммунитета и выздоровление. Поражение лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к
увеличению в крови количества лимфоцитов, моноцитов и наличия моноцитоподобных
лимфоцитов. Вирус не разрушает инфицированные клетки, а стимулирует их
размножение, может долго персистировать в лимфоцитах, стимулируя их пролиферацию
и дифференцировку в плазмоциты. Одновременно в острый период возрастает
количество Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию В-лимфоцитов,
цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают пораженные вирусом клетки. Вирус остается
в организме человека и персистирует всю жизнь, обуславливая хроническое течение
инфекции. Реактивация процесса наступает при снижении иммунитета. Во время
интенсивного разрушения инфицированных клеток в лимфо- и кровоток попадает
значительное количество антигенов вируса, вызывающих общую аллергическую
реакцию. Патогенез последней изучен плохо. Появляются разнообразные антитела, в
том числе против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина. Антитела
против VCA та ЕВNA сохраняются всю жизнь.
Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям.
Гистологически обнаруживают генерализованную гиперплазию лимфатической и
ретикулярной ткани всех органов и систем, а также инфильтрацию мононуклеарного
характера, иногда – неглубокий очаговый некроз в печени, селезенке, почках,
центральной нервной системе.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 20-50 дней. ИМ может протекать бессимптомно или
проявляться умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных
путей. В случае поступления большого количества инфекта и/или ослабления
иммунной системы у пациента может развиваться клиническая картина заболевания.
Клинические формы ИМ:
• типичная;
• атипичная – мезаденит, псевдоаппендицит, гепатит, нефрит, пневмония,
респираторная;
• инфекционный мононуклеоз неуточнённый.
Течение: острое, затяжное, хроническое.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжёлая.
Типичная форма ИМ характеризуется триадой клинических симптомов – лихорадкой,
ангиной, гепатоспленомегалией. В первые 3-5 дней могут наблюдаться продромальные
явления в виде умеренной головной боли и вялости, затем появляются основные
клинические проявления: лихорадка, боль в горле, фарингит, лимфаденопатия,
гепатоспленомегалия, гепатит, кожные высыпания. Лихорадка, как правило, длится в
течение 5-10 дней, но может сохраняться свыше 2 недель. Обычно температура
повышается до 39-40 °С. При осмотре миндалины увеличены, отёчны, иногда
смыкаются между собой. Поражение носоглоточной миндалины приводит к затруднению
носового дыхания, пациент дышит полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также
отечна, гиперемирована, с увеличенными фолликулами (гранулезный фарингит),
покрыта густой слизью. На 5-17-й день болезни у 25% больных на мягком небе
появляются петехии. В первые дни болезни, а иногда и через 3-4 дня, на
миндалинах могут возникать налёты разной величины и характера, преимущественно
вызванные активацией сопутствующей бактериальной флоры. Важным признаком ИМ
является лимфаденопатия, с преимущественным увеличением шейных, особенно
заднешейных, лимфоузлов, расположенных цепочкой по заднему краю m.
sternoсleidomastoideus (они плотные, чувствительные при пальпации, размером от 1
до 4 см в диаметре). Иногда наблюдается массивное увеличение медиастинальных
лимфатических узлов, что приводит к затруднению дыхания. При увеличении
мезентериальных лимфоузлов появляется острая боль в животе. Лимфаденопатия
занимает от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Спленомегалия
отмечается примерно у 50% больных ИМ. Увеличение селезенки обычно наблюдается на
2-3-й неделе заболевания и может быть умеренным или значительным, но протекать
бессимптомно. У подавляющего большинства больных наблюдается гепатомегалия.
Максимальных размеров печень достигает на 4-10-й день заболевания. При ее
пальпации отмечается умеренная болезненность. Иногда появляется незначительная
желтушность кожи и склер, гипербилирубинемия. У 70-80% больных ИМ выявляется
минимальное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови. У 3-19% больных
ИМ в разгаре заболевания возникает сыпь на коже (чаще на туловище и руках),
которая держится несколько дней и по характеру может быть пятнисто-папулезной
(кореподобная), точечной (скарлатиноподобная), эритематозной, уртикарной,
геморрагической. На слизистой оболочке ротовой полости появляется энантема. При
ИМ поражаются практически все органы. В литературе описаны висцеральные формы ИМ
с поражением отдельных органов (нервные, легочные, сердечные,
желудочно-кишечные, печеночные, почечные).
После первичной EBV-инфекции в организме наблюдается персистенция вируса,
которая может клинически никак не проявляться (бессимптомное вирусоносительство
или латентная форма инфекции). Однако возможна реактивация процесса в виде
хронической рецидивирующей EBV-инфекции, по типу хронического ИМ,
генерализованной формы хронической активной инфекции с поражением ЦНС, миокарда,
почек и др., EBV-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома, стертой или
атипичной формы с длительным субфебрилитетом и клиникой вторичного
иммунодефицита, онкологического лимфопролиферативного процесса, аутоиммунных
заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.), синдрома
хронической усталости.
Осложнения
Присоединение вторичной бактериальной микрофлоры (стафилококк, стрептококк и
проч.) с развитием бактериального воспаления верхних дыхательных путей.
Неврологические осложнения: асептический менингит, энцефалит, менингоэнцефалит,
синдром Гийена-Барре, паралич Белла, поперечный миелит. Гематологические
осложнения: лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура,
аутоиммунная анемия. Сердечно-сосудистые осложнения: миокардит, перикардит.
Тяжёлым и очень редким осложнением может быть разрыв селезенки. В период
реконвалесценции возможно развитие интерстициального нефрита аутоиммунного
генеза.
Прогноз
В 90-95% случаев при отсутствии осложнений заболевание после манифестного
периода переходит в латентную форму. У больных с иммунодефицитом, особенно у
ВИЧ-инфицированных, часто развиваются тяжелые формы с поражением ЦНС и летальным
исходом.
Диагноз
Эпидемиологический анамнез – учет особенностей эпиданамнеза.
Клинический – наличие характерной триады симптомов.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови: лейкоцитоз (до 15-30х109/л), реже – нормальное количество
лейкоцитов или лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, незначительное увеличение СОЭ.
В начале болезни у большинства больных снижается количество сегментоядерных и
увеличивается содержание палочкоядерных нейтрофилов. Характерный признак –
наличие атипичных мононуклеаров (вироцитов). Они появляются в крови в разгар
заболевания и сохраняются в течение 2-3 недель, а иногда и нескольких месяцев.
Количество вироцитов колеблется от 5-10 до 50% и выше. Существует прямая связь
между количеством вироцитов и тяжестью болезни.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня трансаминаз, билирубина.
• Специфические лабораторные методы: EBV вызывает все случаи серопозитивного ИМ.
ИФА:
1. Определение NA, ЕА антигенов – показатели острого процесса.
2. Определение VCA, МА антигенов – показатели хронического процесса.
3. Анти-VCA EBV IgM могут определяться уже в инкубационный период и сохраняются
еще 2-3 месяца после клинико-лабораторного выздоровления.
4. Анти-VCA EBV IgG появляются после анти-VCA EBV IgM и сохраняются пожизненно.
5. Анти-ЕА EBV (маркеры тяжелого течения) появляются через несколько недель
после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления.
6. Анти-NA EBV появляются через 3-4 недели после начала заболевания и могут
сохраняться пожизненно.
7. ПЦР ДНК EBV в сыворотке крови, слюне и других биологических средах.
Возбудителями серонегативных ИМ могут быть цитомегаловирус, токсоплазма, вирусы
краснухи, гепатита А, герпеса человека 6 типа (HHV-6), иммунодефицита человека
(HIV), аденовирусы.
Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования, ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ.
Консультации специалистов
При наличии показаний: окулист, невропатолог, пульмонолог, кардиолог,
гастроэнтеролог.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бактериальной ангиной, дифтерией
миндалин, краснухой, скарлатиной, листериозом, аденовирусной инфекцией,
бруцеллёзом, СПИДом, туберкулёзом лимфатических узлов, вирусными гепатитами,
лимфогранулематозом, лимфосаркомой, лимфолейкозом.
Лечение
Острый ИМ не требует противовирусного лечения. В тяжелых случаях показано
применение короткого курса глюкокортикостероидных гормонов. Иммуностимулирующую
терапию при ИМ проводят только в период ремиссии. В острый период ИМ
рекомендуются полоскания горла растворами антисептиков, приём
гипосенсибилизирующих и симптоматических средств. В случае присоединения
вторичной бактериальной инфекции, назначают антибактериальные препараты, за
исключением ампициллина и его аналогов. В стадии реактивации ИМ применяют
ганцикловир и фоскарнет. Противовирусный эффект ганцикловира после окончания его
приема длительный. В лечении хронической активной EBV-инфекции используют также
a-интерферон, специфический иммуноглобулин человека против вируса Эпштейна-Барр.
В тяжелых случаях применяют иммуноглобулин человека нормальный. Другие методы
лечения имеют второстепенное значение. Хирургическое лечение при опухолях
челюстей противопоказано из-за значительной васкуляризации опухоли и опасности
кровотечения. Лучевая терапия оказывает местный противоопухолевый и
обезболивающий эффекты.
Лечение
Профилактика
Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Неспецифическую
профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности
организма.
Больные EBV-инфекцией не требуют строгой изоляции. Взрослые, перенесшие ИМ, не
могут быть донорами. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному
наблюдению.
Меры специфической профилактики не разработаны.
|
|
