|
|
Корь
МКБ-10: B05
Корь – антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным
путем передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, этапным
высыпанием пятнисто-папулезной сыпи, энантемой, катаральными явлениями со
стороны конъюнктивы, носоглотки и верхних дыхательных путей.
Исторические данные. Актуальность
Подробное клиническое описание составили арабский врач Разес (IX век), англичане
Т. Сиднэм и Р. Мортон (XVII век). С XVIII века корь рассматривают как
самостоятельную нозологию. Вирусную этиологию заболевания доказали А. Эндерсон и
Д. Гольдбергер (1911). Возбудитель выделили Д. Эндерс и Т.К. Пиблс (1954).
Эффективную серопрофилактику кори разработал Р. Дегквитц (1916-1920). Живую
вакцину, применяемую с 1967 г. для плановой вакцинации, разработали А.А.
Смородинцев с соавт. (1960). Корь в прошлом иногда называли коревой краснухой,
однако этот термин вносит путаницу, поскольку его ошибочно использовали и для
обозначения краснухи. Корь наиболее тяжело протекает у истощенных и ослабленных
детей и в развивающихся странах до сих пор остается частой причиной детской
смертности.
Этиология
Корь вызывается РНК-содержащим вирусом из семейства парамиксовирусов
(Paramyxoviridae), к которому также относят вирусы инфекционного паротита
(свинки), чумки собак и чумы рогатого скота. Наиболее важные антигены –
гемагглютинин, гемолизин, нуклеокапсид и мембранный белок. Вирус малоустойчив во
внешней среде: быстро инактивируется под влиянием солнечного света,
ультрафиолетовых лучей, при нагревании до 50 °С. При комнатной температуре
сохраняет активность около 1-2 сут., при низкой температуре – в течение
нескольких недель. Оптимальная температура для сохранения вируса – (-15)-(-20)
°С.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек, выделяющий вирус в последние 1-2
сут. инкубационного периода, в течение всего продромального периода (за 3-4 дня
до появления сыпи) и в первые 4 дня высыпаний. Передача вируса происходит вместе
с микрокапельками слизи из носа, гортани и ротовой полости больного,
рассеивающимися при кашле, чихании и разговоре. Воздушно-капельный способ
передачи кори является основным, однако заражение может происходить и при
вдыхании инфицированной пыли. Корь чрезвычайно заразна: восприимчивость к ней
приближается к 100%. После перенесенного заболевания у выздоровевших сохраняется
пожизненный иммунитет; случаи повторной болезни чрезвычайно редки. Большинство
«повторных» случаев объясняется тем, что одно из заболеваний было вызвано
вирусом краснухи. Дети, родившиеся от перенесших корь матерей, остаются
иммунными (невосприимчивыми к болезни) до 4 или даже 6 месяцев, так как в
течение этого периода в их крови сохраняются защитные материнские антитела. При
заболевании беременной корью возможна реализация вертикального пути передачи
инфекции. Сезонный пик заболеваемости приходится на конец зимы.
В последние годы на фоне снижения общей заболеваемости корью, обусловленной
массовой вакцинопрофилактикой, наблюдается рост кори среди взрослых. Это
обусловлено тем, что прививочный иммунитет у них отсутствует, а естественный не
выработался, так как в детстве они не болели.
Патогенез. Патоморфология
Проникновение вируса в организм человека происходит через слизистую оболочку
верхних дыхательных путей, и далее с током крови (первичная виремия) вирус
попадает в ретикулоэндотелиальную систему (лимфатические узлы) и поражает все
виды белых кровяных клеток. С 3-го дня инкубационного периода в лимфоузлах,
миндалинах, селезенке можно обнаружить типичные гигантские многоядерные клетки
Warthin-Finkeldey с включениями в цитоплазме. После размножения в лимфатических
узлах вирус снова попадает в кровь, развивается повторная (вторичная) виремия, с
которой связано начало катаральных симптомов заболевания. Вирус кори подавляет
деятельность иммунной системы (возможно непосредственное поражение
Т-лимфоцитов), происходит снижение иммунитета и, как следствие, развитие тяжелых
вторичных бактериальных осложнений с преимущественной локализацией процессов в
органах дыхания. Специфический воспалительный очаговый процесс с аллергической
реакцией, дистрофией эпителия, увеличением проницаемости сосудов,
периваскулярной инфильтрацией и отёком лежит в основе формирования коревой
энантемы, пятен Филатова-Коплика-Бельского на слизистой оболочке щёк и губ, а
позже – и экзантемы.
ММикроскопическая картина: слизистая дыхательных путей – отек, полнокровие
сосудов, очаги некроза, участки метаплазии эпителия, очаговая
лимфогистиоцитарная инфильтрация в подслизистом слое. Ретикулоэндотелиальная
система – клетки Warthin-Finkeldey. Кожа – изменения в сосочковом слое в виде
отека, полнокровия сосудов, кровоизлияний с периваскулярной лимфогистиоцитарной
инфильтрацией, фокусы некроза в эпидермисе.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается 7-14 дней, обычно около 10 суток.
Цикличность течения заболевания в типичной форме позволяет выделить три
последовательных периода клинических проявлений кори:
• катаральный период;
• период высыпания;
• период реконвалесценции.
Катаральный период начинается остро. С первых дней болезни отмечают насморк с
обильными слизистыми, иногда слизисто-гнойными выделениями, повышение
температуры (при тяжёлых формах она достигает 39-40 °С). Примерно через
12 часов отмечается выраженное покраснение и раздражение слизистой оболочки
глаз; развивается светобоязнь; к концу первых суток появляются признаки
катарального воспаления слизистых верхних дыхательных путей (насморк, саднящий
кашель). Признаки интоксикации у взрослых больных выражены значительно больше,
чем у детей. Примерно через 2-4 дня после первых симптомов болезни на слизистой
оболочке щек (напротив коренных зубов) возникают мелкие, с маковое зерно,
беловатые высыпания (пятна Филатова-Коплика-Бельского) – патогномоничный симптом
для кори. Через 1-2 дня (3-5-й день болезни) внезапно появляется сыпь,
соответствует периоду высыпания. Сначала она обнаруживается за ушами и на лбу,
затем быстро распространяется ниже – на лицо, шею, тело и конечности. Характерно
появление яркой пятнисто-папулёзной экзантемы, имеющей тенденцию к слиянию и
образованию фигур с участками здоровой кожи между ними. У взрослых сыпь бывает
обильнее, чем у детей, она крупнопятнисто-папулёзная, часто сливная, при более
тяжёлом течении заболевания возможно появление геморрагических элементов. В
период максимального высыпания, через 2-3 дня после появления сыпи, температура
может подниматься до 40,5°. Сыпь сохраняется 4-7 дней, а затем постепенно
исчезает в том же порядке, как и появляется. На месте сыпи остаются участки
коричневатой пигментации, которая держится 7-10 дней (период реконвалесценции).
Диагностические ошибки в периоде высыпания чаще бывают при атипичном течении
(митигированная корь, корь со злокачественным течением – гипертоксическая,
геморрагическая).
Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших противокоревой гамма-глобулин
или, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Заболевание
характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова могут
отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь необильная,
неяркая.
Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается
явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу,
слизистые оболочки, кровавый стул, гематурия. Эта форма может быстро закончиться
летальным исходом.
Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой
сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.
Также к атипичным формам заболевания относится абортивная корь. Начинается как
типичная форма, но прерывается через 1-2 дня от начала болезни. Сыпь появляется
только на лице и туловище, повышение температуры тела наблюдают обычно только в
первый день высыпаний.
Осложнения
Смертность при неосложненных формах кори невысока, однако осложнения бывают
часто и могут протекать в тяжелой форме. По частоте они располагаются в
следующем порядке:
• воспаление среднего уха (отит);
• мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости);
• бронхопневмония;
• воспаление шейных лимфоузлов;
• ларингит;
• энцефалит.
Прогноз
При не осложненных формах – благоприятный. При развитии энцефалита – всегда
серьезный.
Диагноз
• Клинический
В катаральной стадии диагноз кори основывается на наличии типичного комплекса
явлений: лихорадка (до 38-39 °С), конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью,
одутловатость лица, пятнистая энантема на слизистой оболочке неба, обнаружение
пятен Филатова-Коплика. В период разгара развитие экзантемы, упрощает постановку
диагноза.
• Дополнительные методы обследования
В ОАК при неосложнённой кори отмечают лейкопению или нормоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, появление плазматических клеток,
увеличение СОЭ. У взрослых возможны нейтрофилия, лимфопения и анэозинофилия.
Используются серологические реакции: РПГА, РН, РСК, РТГА. Диагностическим
считается нарастание титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых
с интервалом в 2 нед.
Дифференциальный диагноз
В ряде случаев корь приходится дифференцировать с краснухой, скарлатиной,
гриппом и другими ОРЗ, менингококкемией, инфекционным мононуклеозом,
лекарственными сыпями и другими заболеваниями.
Лечение
Специфическое лечение отсутствует, поэтому проводится симптоматическая терапия.
Больного необходимо изолировать от окружающих (в особенности от детей).
Рекомендуются постельный режим и жидкая пища. Тяжелое же течение, осложнения
требуют терапии в инфекционных стационарах. Госпитализируют больных корью также
и по эпидемиологическим показаниями (казармы, общежития и т.д.).
Противокоревой гамма-глобулин эффективен при введении в первую половину
инкубационного периода. Лечение неосложненной кори – это борьба с интоксикацией
и воспалительными изменениями дыхательных путей и глаз. Также назначают
антигистаминные и симптоматические препараты. Существуют сообщения о позитивном
эффекте интерферона (лейкинферона) при назначении в ранние сроки болезни
взрослым больным. В некоторых случаях, при тяжёлом и осложнённом течении кори,
возможно назначение антибиотиков. При коревом энцефалите необходимо применять
большие дозы преднизолона под прикрытием антибактериальных препаратов. Для
предупреждения вторичных бактериальных инфекций назначают антибиотики.
Профилактика
Исследования по разработке противокоревой вакцины начались в 1954 году, когда
вирус кори (штамм Edmonston) впервые удалось вырастить в тканевой культуре. Из
этого же штамма Дж.Эндерс приготовил первую живую вакцину. Проведенные в 1961
испытания подтвердили ее эффективность. В 1963 г. Министерство здравоохранения
США разрешило производить два типа коревых вакцин: живую аттенуированную (из
ослабленного вируса) и инактивированную («убитую»). Использование
инактивированной, создающей непродолжительный иммунитет, вакцины не оправдало
себя; с 1968 года вакцинация ею в США не проводилась.
Для активной иммунопрофилактики кори применяют живую коревую вакцину (ЖКВ). Её
готовят из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов
японских перепелов. В Украине разрешено применение ЖКВ «Рувакс» (Авентис-Пастер,
Франция), комплексной вакцины против кори, краснухи и паротита ММР (Мерк Шарп
Доум, США).
Живую коревую вакцину прививают детям, не болевшим корью, с 12-15-месячного
возраста. Ревакцинацию проводят так же, как и вакцинацию, однократно в 6 лет,
перед поступлением в школу. Её цель – защита детей, у которых по той или иной
причине иммунитет не сформировался. Иммунизация не менее 95% детей обеспечивает
хороший защитный эффект.
Пассивную иммунопрофилактику проводят введением противокоревого иммуноглобулина.
|
|
