Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Легионеллез

МКБ-10: A48.1, A48.2

Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтианская лихорадка, легионелла-инфекция) – острое сапронозное инфекционное заболевание, обусловленное различными видами легионелл, характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, тяжелым течением, поражением легких, ЦНС, органов пищеварения.

Актуальность. Исторические данные

Впервые легионеллы выделены в 70-х годах нашего века. Возбудитель заболевания Legionella pneumophila впервые зафиксирован в 1976 году в США в Филадельфии, где среди делегатов съезда Американского легиона возникла вспышка пневмонии (отсюда название болезни). Вспышки и спорадические случаи болезни легионеров выявляются повсеместно, наиболее часто – в промышленных регионах Европы и США, что позволяет считать легионеллез болезнью индустриально развитых стран. Заболевание выявляется круглогодично, но пик заболеваемости падает на весенние и летние месяцы.

Этиология

Возбудитель – Legionella pheumophila – грамотрицательная палочка, имеющая ширину 0,3-0,4 мкм и длину 2-3 мкм (в ряде случаев достигает 50 мкм). В настоящее время насчитывается 22 различных вида легионелл, включающих в себя 35 серотипов. L. pneurnophila находят в воде естественных и искусственных водоемов, ирригационных систем, промышленного и лабораторного оборудования с диапазоном температур от 4 до 65° и различными физическими, химическими и биологическими характеристиками. Легионеллы длительно сохраняются и размножаются в водной среде, во влажной почве, образуют пленки и осадок на различных поверхностях, а также паразитируют в водных и почвенных амебах, других простейших. Могут выдерживать температуру до 70°, высокие концентрации хлора.

Эпидемиология

Источник возбудителя инфекции остается невыясненным. Чаще всего местом размножения легионелл являются кондиционеры, башни-градирни, компрессорные устройства, душевые установки, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование для ингаляционной терапии и искусственной вентиляции легких.
Механизм передачи возбудителей инфекции – аэрогенный. Факторами передачи являются почва в эндемичных районах, вода из системы кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, вода из головок душевых установок.
Данные о естественном и приобретенном иммунитете при легионеллезе отсутствуют. Чаще заболевают лица среднего и пожилого возраста; заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, применение иммунодепрессантов, СПИД.

Патогенез

Воротами инфекции служат слизистые оболочки респираторного тракта. Бактерии имеют фимбрии, посредством которых они прикрепляются к эпителию дыхательных путей. Все состояния, при которых нарушается функция ресничек мерцательного эпителия (курение, ХОЗЛ, алкоголизм), предрасполагают к развитию болезни.
Легионеллы быстро фагоцитируются альвеолярными макрофагами. В зависимости от их функционального состояния, в том числе завершённости фагоцитоза, бактерии либо разрушаются, либо длительно сохраняются в фагоцитах, обусловливая затяжное течение инфекции с рецидивами. Также доказана способность бактерий размножаться в фагоцитах, приводя к их гибели и быстрому прогрессированию патологического процесса. Существует мнение, что при высокой активности альвеолярных макрофагов заболевание развивается не в виде тяжёлой пневмонии, а в более доброкачественно протекающих формах, таких как лихорадка Понтиак или острый легионеллёзный бронхит. У лиц с ослабленным клеточным иммунитетом (реципиенты внутренних органов, ВИЧ-инфицированные и больные, постоянно принимающие глюкокортикоиды) болезнь легионеров встречается чаще и протекает тяжелее.
Инфицированные альвеолярные макрофаги выделяют большое количество провоспалительных цитокинов, стимулирующих воспалительную реакцию в зоне газообмена. При этом преимущественно поражаются терминальные бронхиолы и альвеолы без вовлечения в патологический процесс бронхиального дерева. Отмечается выраженный отек интерстиция. Диссеминация легионелл в легких происходит лимфогенно. Далее микробы могут поступать в кровь, развивается бактериемия.
Распространение возбудителя с током крови по различным органам и системам приводит к развитию нарушений микроциркуляции вплоть до дистресс-синдрома, воспалительного процесса с геморрагическим компонентом, формированием лимфоплазмоцитарных инфильтратов и некрозов. Эти реакции связаны с воздействием определённых факторов бактерий (цитотоксин, цитолизин, фенилаланинаминопептидаза). Особенно часто поражаются лёгкие, почки, печень, костный мозг. При выраженной бактериемии иногда заболевание может протекать по септическому типу с развитием септического эндокардита, перикардита и вторичных гнойных очагов.
Высвобождение эндотоксина после гибели бактерий обусловливают клинические проявления интоксикации вплоть до токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического шока. С воздействием токсических факторов связывают возможность угнетения процессов кроветворения в костном мозге, некроза печёночных клеток, эпителия почечных канальцев, что, наряду с микроциркуляторными нарушениями в почках, ведёт к развитию острой почечной недостаточности.

Клиническая картина

Инкубационный период – 2-10 дней (чаще – 5-7 сут.).
При наиболее типичном течении болезнь начинается остро – с недомогания, озноба, повышения температуры тела, достигающей 38,5-40°. В первые дни болезни главным является общеинтоксикационный синдром: стойкая головная боль, миалгии, артралгии, выраженная общая слабость. При тяжелом течении характерна токсическая энцефалопатия, проявляющаяся спутанностью сознания, бредом, галлюцинациями, нарушением координации движений, дизартрией и атаксией.
На 2-4 день заболевания появляются сухой кашель, насморк, боли в груди при дыхании, затем одышка. У половины больных через несколько дней при кашле начинает выделяться мокрота – вязкая, слизистая, иногда с прожилками крови, редко гнойная. У 20% больных отмечается кровохарканье. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца, тахипноэ, влажные хрипы в легких. При этом однако отсутствуют физикальные признаки уплотнения легочной паренхимы. Вместе с тем, рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения легочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания примерно у 65% больных обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У 30% больных отмечается незначительный плевральный выпот. У части больных появляются диарея, реже рвота и боли в животе. Часто нарушается функция почек. Может развиться геморрагический синдром. При тяжелом течении быстро нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, развивается инфекционно-токсический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни.

Лихорадка Понтиак (протекает по типу острой респираторной вирусной инфекции, как правило, без поражения легких). Инкубационный период составляет 6-48 ч. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Протекает по типу острого трахеобронхита без очаговой лёгочной симптоматики. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможно головокружение, спутанность сознания, лихорадка 38-40 °С длится 2-5 сут. Характерен сухой кашель, насморк, возможна рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.
Лихорадка Форт-Брагг. Инкубационный период длится от нескольких часов до 10 суток. Основные клинические симптомы: лихорадка до 38-38,5 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобная, петехиальная с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни – 3-7 дней. Течение благоприятное.

Диагностика

- В гемограмме – лейокоцитоз с нейтрофилёзом, повышение СОЭ.
- Бактериологичный метод: выделение возбудителя из крови, мокроты, плевральной жидкости, промывных вод бронхов.
- Серологические методы: 4-кратное нарастание титров АТ в парных сыворотках или диагностический титр 1:128.
- ПЦР-диагностика.

О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего и пожилого возраста при наличии предрасполагающих факторов (курение, алкоголизм, сахарный диабет и др.). Имеет значение и отсутствие терапевтического эффекта от обычно применяемых при пневмонии антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина). Дифференцировать необходимо от других пневмоний. Для подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы.

Лечение

Наиболее эффективен эритромицин по 0,4-0,5 г 4-6 раз в сутки до стойкой нормализации температуры. В тяжелых случаях можно в/в назначить эритромицина фосфат 2-3 раза в сутки по 0,2 г. Эффективность повышается при сочетании эритромицина с рифампицином.

Прогноз

Прогноз серьезный. В США летальность достигала 20%; при использовании эритромицина летальность – около 4%.

Профилактика

Обеззараживание воды, ванных помещений, душевых сеток, контроль за кондиционированием воздуха. Больных помещают в отдельных палатах. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования