Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Туляремия

МКБ-10: A21

Туляремия – острое инфекционное заболевание, относящееся к зоонозам. Характеризуется поражением лимфатических узлов, кожных покровов, слизистых оболочек и лёгких, сопровождается выраженной интоксикацией.

Актуальность. Исторические данные

В 1910 г. в районе озера Туляре в Калифорнии Д. Мак-Кой обнаружил у сусликов заболевание, напоминающее по клинической картине бубонную чуму. Вскоре он же и Ч. Чапин выделили от больных животных возбудитель, который был назван Bacterium tularense (1912 г.). Позже было выяснено, что к данной инфекции восприимчивы и люди, и по предложению Э. Френсиса (1921 г.) она была названа туляремией. Позднее возбудитель был назван в честь Э. Фрэнсиса, подробно его изучившего. Туляремия – распространенная инфекционная болезнь. Спорадические случаи туляремии регистрируются в Украине. Стойкие природные очаги выявлены на Керченском полуострове, в Херсонской, Одесской, Николаевской областях.

Этиология

Возбудитель туляремии – неподвижная грамотрицательная аэробная коккобацилла F.tularensis рода Francisella, семейства Brucellaceae. Проявляет выраженный полиморфизм. У бактерий выделяют три подвида:
1. Неарктический (американский).
2. Среднеазиатский.
3. Голарктический (европейско-азиатский).

Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных веществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. При нагревании до 60 °С возбудитель погибает через 5-10 минут. К низким температурам возбудитель малочувствителен и выживает при – 30 °С. Устойчив к высыханию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – многочисленные виды диких и синантропных грызунов, домашние животные. Резервуаром возбудителя являются также многие виды клещей, комары, слепни. Больной человек не опасен для окружающих.
Механизм передачи – множественный, чаще всего, трансмиссивный (через укусы кровососущих насекомых). Человек может заразиться туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Возможно заражение и аспирационным путём (при вдыхании инфицированной пыли при обмолоте зерна). Иммунитет после заболевания стойкий пожизненный.
Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Патогенез. Патоморфология

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ЖКТ. Входные ворота определяют развитие определенной клинической формы болезни. В области входных ворот инфекции иногда развивается первичный аффект. В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При дальнейшем распространении возбудителя развивается бактериемия, что ведет к появлению общей интоксикации и специфическому поражению различных органов с формированием в них инфекционных гранулем, образованию вторичных бубонов. Образование гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и самопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

Клиническая картина

Инкубационный период длится 3-7 дней. Болезнь начинается остро, без продромального периода, с повышения температуры тела до 38 °С-39 °С. Появляются головная боль, разбитость, боль в мышцах, тошнота, рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Наблюдается брадикардия, тоны сердца приглушены, гипотония. Увеличивается печень и селезенка. В ряде случаев появляется экзантема различного характера: эритематозная, макулопапулёзная, розеолёзная, везикулезная или петехиальная. В крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. По классификации, предложенной Г.П. Рудневым, различают следующие клинические формы туляремии: бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную, генерализованную.

Бубонная форма. При бубонной форме на 2-3-й день болезни наблюдается увеличение лимфатических узлов (бубоны). Бубоны малоболезненные, имеют четкие контуры, кожа над ними не изменена. Чаще поражаются подчелюстные и шейные узлы, реже – подмышечные, бедренные и паховые. Величина бубонов варьирует от лесного ореха до куриного яйца. Бубоны, как правило, односторонние, вначале плотные, неспаянные с окружающими тканями. Обычно бубон вскрывается с выделением густого сливкообразного гноя, реже полностью рассасывается или склерозируется.

Язвенно-бубонная форма. Чаще развивается при трансмиссивном заражении. На месте внедрения микроорганизма в течение нескольких дней последовательно сменяют друг друга пятно, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрывается тёмной корочкой в форме «кокарды». Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон). В последующем рубцевание язвы происходит медленно.

Глазобубонная форма. В случаях проникновения возбудителя через конъюнктиву возникает глазобубонная форма туляремии. При этом происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Поражения роговицы наблюдают редко. Эти клинические проявления сопровождают выраженный отёк век и регионарный лимфаденит. Течение заболевания обычно достаточно тяжёлое и длительное.

Ангинозно-бубонная форма. Развивается после проникновения возбудителя с инфицированной пищей или водой. Больные жалуются на умеренные боли в горле, затруднённое глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отёчны. На их поверхности, чаще с одной стороны, образуются серовато-белые некротические налёты, снимаемые с трудом. Выражен отёк нёбных дужек и язычка. В дальнейшем происходит разрушение ткани миндалины с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим образованием рубца. Туляремийные бубоны возникают в подчелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне поражённой миндалины.

Абдоминальная форма. Развивается вследствие поражения мезентериальных лимфатических узлов. Клинически проявляется сильными болями в животе, тошнотой, изредка рвотой, анорексией. Иногда развивается диарея. При пальпации отмечают болезненность около пупка, возможны положительные симптомы раздражения брюшины. Как правило, формируется гепатолиенальный синдром. Пальпировать брыжеечные лимфатические узлы удаётся редко, их увеличение устанавливают с помощью УЗИ.

Лёгочная форма. Протекает в виде бронхитического или пневмонического варианта.

Бронхитический вариант обусловлен поражением бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов. На фоне умеренной интоксикации появляется сухой кашель, боль за грудиной, в лёгких выслушивают сухие хрипы. Обычно этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлением через 10-12 дней.

Пневмонический вариант характеризуется острым началом, вялым изнуряющим течением с высокой длительной лихорадкой. Патология в лёгких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмонию отличают довольно тяжёлое и ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (сегментарной, лобулярной или диссеминированной пневмонии, сопровождающейся увеличением вышеперечисленных групп лимфатических узлов, бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).

Генерализованная форма. Клинически напоминает тифопаратифозные инфекции или тяжёлый сепсис. Высокая лихорадка становится неправильно ремитирующей, сохраняется долго. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, озноб, миалгии, слабость. Возможны спутанность сознания, бред, галлюцинации. Пульс лабилен, тоны сердца глухие, артериальное давление низкое. В большинстве случаев, с первых дней заболевания развивается гепатолиенальный синдром. В дальнейшем возможно появление стойкой экзантемы розеолёзного и петехиального характера с локализацией элементов сыпи на симметричных участках тела – предплечьях и кистях рук, голенях и стопах, на шее и лице. При этой форме возможно развитие вторичных бубонов, обусловленных гематогенным диссеминированием возбудителей и метастатической специфической пневмонии.

Осложнения

В большинстве случаев осложнения развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают развитие менингита и менингоэнцефалита, миокардита, перикардита, перитонита, полиартрита.

Прогноз

Прогноз благоприятный, летальность не превышает 1%.

Диагностика

Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических данных. Следует учитывать картину крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, СОЕ ускорена. В общем анализе мочи – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

В клинической практике широко применяют серологические методы исследования – РА (минимальный диагностический титр 1:100) и РНГА с нарастанием титра антител в динамике заболевания. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6-10-х суток после заболевания, диагностический титр 1:400; по чувствительности он в 10-20 раз превышает другие методы серологической диагностики туляремии. Также распространена постановка кожно-аллергической пробы с тулярином: 0,1 мл препарата вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья с внутренней стороны; результат реакции учитывают через 1-2 дня. Проба высокоспецифична и результативна уже на ранних этапах (на 3-5-й день) болезни. Её положительный результат выражается в появлении инфильтрата, болезненности и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Следует учитывать, что проба может быть положительной также у лиц, переболевших туляремией.

Бактериологический и биологический методы большого практического значения не имеют.
Молекулярно-генетический метод: ПЦР положительна в начальный лихорадочный период заболевания и является ценным методом ранней диагностики туляремии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить с чумой, сибирской язвой, брюшным тифом, бруцеллезом, туберкулезом, банальными лимфаденитами, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, ангиной Симановского-Венсана.

Лечение

Лечение больных необходимо проводить в стационаре. Основной метод лечения туляремии – антибактериальная терапия. Назначают стрептомицин по 7,5-10 мг/кг 2 раза в сутки внутримышечно. Можно использовать левомицетин 2 г в сутки внутримышечно, тетрациклин 1,5-2 г в сутки (per os), доксициклин 0,2-0,4 г в сутки
(per os).

Курс лечения антибиотиками продолжают до 5-7-го дня нормальной температуры тела, но не меньше 8-10 дней. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 2 г в сутки, цефотаксим 2 г в сутки внутримышечно). При затяжных и рецидивирующих формах используют антибиотики в комбинации со специфической вакциной, которую вводят подкожно или внутримышечно. Курс лечения – 6-12 инъекций.

Проводят дезинтоксикационную терапию, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты, витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые повязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию. При нагноении бубона проводят его вскрытие и дренирование.
Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки.

Профилактика

Основу профилактики туляремии составляют мероприятия по обезвреживанию источников возбудителя инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбудителя, а также вакцинация угрожаемых контингентов населения. Большое значение имеет борьба с грызунами и членистоногими (дератизационные и дезинсекционные мероприятия). Вакцинацию проводят в плановом порядке (среди населения, проживающего в природных очагах туляремии, и контингентов, подвергающихся риску заражения) и по эпидемиологическим показаниям (внеплановая) при ухудшении эпидемиологической и эпизоотологической ситуации и возникновении угрозы заражения определённых групп населения. Для иммунопрофилактики применяют живую аттенуированную вакцину. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и длительного иммунитета у привитых (5-7 лет и более). Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования