Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Шигеллез

МКБ-10: A03

Шигеллез (дизентерия, dysenteria, shigellosis) – антропонозное инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается бактериями рода Shigella, характеризуется поражением кишечника (преимущественно дистального отдела толстой кишки), интоксикацией и поносом.

Исторические данные

Термин «дизентерия» (от греческих слов «dys» – нарушение, «enteron» – кишка) предложил Гиппократ (V в. до н.э.). Впервые в 1888 г. описали возбудителя дизентерии А. Шантамес и Ф. Видаль. В 1891 г. русский военный врач А.В. Григорьев впервые выявил возбудителя в стенке толстого кишечника погибших от шигеллеза людей. Подробно изучил возбудителя во время эпидемии дизентерии японский микробиолог K. Shiga в 1897 г. В дальнейшем были описаны различные возбудители дизентерии, объединенные под названием «шигеллы». Позже были выделены и изучены новые возбудители болезни бактерии Флекснера (C. Flexner, 1906 г.), Зонне (K. Sonne, 1915 г.), Штуцера-Шмитца (М.И. Штуцер, 1916 г.; K. Schmitz, 1916 г.) и др. Сейчас известно около 50 сероваров шигелл, которые различаются по антигенной структуре, биохимическим свойствам.
По рекомендации ВОЗ термины «бактериальная дизентерия», «дизентерия» заменены на термин «шигеллез».

Актуальность

Шигеллез – одна из самых распространенных кишечных инфекций, занимает ведущее место среди диарейных заболеваний. Среди общего числа бактериологически подтвержденных диарейных заболеваний удельный вес шигеллеза колеблется от 28 до 75%. 60% больных приходится на детей 1 до 8 лет. В большинстве малоразвитых стран шигеллез (чаще вызван шигеллами Флекснера) остается одной из основных причин смерти среди детей. Летальность при этом достигает 8-15%.
В развитых странах преобладает шигеллез, вызванный шигеллами Зонне. Летальность при этом не превышает 0,01-0,2%. Вместе с тем, ежегодно в мире от шигеллеза умирает более 1 млн. человек (Ю.В. Лобзин, 2003 г.).

Шигеллез достаточно распространен и в развитых странах. В США в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100000, незначительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфекций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она достигает 1%, а в странах Центральной Америки даже 8-13%, несмотря на достаточно квалифицированную медицинскую помощь (Ж.И. Возианова, 2001 г.).
За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости шигеллезом в странах Восточной Европы и странах бывшего СССР, в частности, в Украине.

Этиология

Возбудителями шигеллеза являются бактерии, принадлежащие к роду Shigella, семейства Enterobacteriaceae. Шигеллы – это короткие грамотрицательные бактерии длиной 2-4 мкм и шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижны, не имеют жгутиков и капсул, не образуют спор или пигмента, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Согласно современной классификации, различают 4 вида шигелл:
1. Sh. dysenteria (12 самостоятельных сероваров, в том числе Грирорьева-Шига, Штуцера-Шмитца, Лардж-Сакса).
2. Sh. flexneri (8 сероваров, включая шигеллы Ньюкасл).
3. Sh. boydii включает 18 сероваров.
4. Sh. sonnei (серологически не дифференцируют).
Этиологическая роль различных шигелл неодинакова. Наибольшее значение в большинстве стран мира имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера.
Возбудителей шигеллеза различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности.
Основным фактором патогенности шигелл является способность их к токсинообразованию. Шигеллы имеют эндотоксин, который связан с О-антигеном клеточной стенки бактерий и выделяется при их разрушении. К тому же, эндотоксинам шигелл присущ особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой кишки.
Шигеллы Григорьева-Шига способны вырабатывать мощный экзотоксин, который оказывает выраженное нейротоксическое действие, имеет энтеро- и цитотоксическую активность. Как правило, наиболее высокая вирулентность выражается у шигелл Григорьева-Шига, наименьшая – у шигелл Зонне.
Возбудители шигеллеза характеризуются неодинаковой устойчивостью в окружающей среде. Наиболее устойчивыми являются шигеллы вида Зонне, наименее устойчивыми – шигеллы вида dysenteriae. В воде и открытых водоемах шигеллы Зонне остаются жизнеспособными до 48 дней, Флекснера – до 13-16 дней. В молоке шигеллы dysenteriae сохраняют жизнеспособность 2-3 дня, Флекснера – до 6 дней.
Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах не только длительное время остаются жизнеспособными, но и могут размножаться.
Возбудители шигеллеза хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают от воздействия прямых солнечных лучей и нагрева (при 60 °С – через 30 мин., 100 °С – почти мгновенно).
Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и т.д.) в обычных концентрациях действуют губительно на шигеллы в течение нескольких минут. Важной особенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным препаратам.
До середины 30-х годов у подавляющего большинства больных выделялись шигеллы Григорьева-Шига (50-80%), с 40-х превалирующим стал шигеллез Флекснера (60-80%). С 60-х годов ХХ в. доминирующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимает шигеллез Зонне.

Эпидемиология

Источником инфекции при шигеллезе являются больные острой и хронической формой шигеллеза, а также бактерионосители. Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные острым шигеллезом, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное количество возбудителей.
Вместе с тем, выделение шигелл у реконвалесцентов может длиться несколько недель или даже месяцев. В зависимости от продолжительности бактериовыделения, различают: острое (в течение 3 месяцев), хроническое бактерионосительство (более 3 месяцев) и транзиторное. Опаснейшим источником инфекции являются бактерионосители и больные легкими и стертыми формами болезни, которые очень часто не проявляются.

Механизм передачи возбудителя при шигеллезе – фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным, бытовым путем, а также с помощью мух.
Пищевой путь распространения шигеллеза является основным.
Это объясняется тем, что многие продукты питания являются хорошей средой для размножения и накопления возбудителей шигеллеза при нарушении технологии и санитарных правил их изготовления, хранения и перевозки. Значительную роль в распространении возбудителя играют те продукты, которые не подлежат термической обработке перед употреблением (молоко и молочные продукты, салаты, холодные закуски, овощи, фрукты, напитки и др.).
Водный путь распространения шигеллеза характеризуется острым подъемом и относительно стремительным спадом заболеваемости с эпидемиологическими признаками, которые зависят от особенностей возбудителя, источника водоснабжения, места и интенсивности его загрязнения.
При бытовом пути передачи шигеллеза заражение происходит в результате непосредственного общения с больным, а также через загрязненные предметы обихода (через посуду, дверные ручки, судна и др.). При этом пути передачи на конечном этапе заражения осуществляются через руки, загрязненные выделениями больного. Загрязненными руками возбудители переносятся на пищевые продукты или посуду. Шигеллез при бытовом пути передачи чаще наблюдается в виде отдельных случаев, реже – групповых заболеваний.
Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева-Шиги является контактно-бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный).
Роль мух в распространении возбудителя инфекции обусловлена их доступом как к пищевым продуктам, так и к нечистотам. Возбудители шигеллеза сохраняют жизнеспособность на поверхности тела мух в течение 2-3 дней.
Восприимчивость к шигеллезу высокая, мало зависит от пола и возраста. Но наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей дошкольного возраста, что связывают с отсутствием у них достаточных гигиенических навыков.
Для шигеллеза, как и для других острых кишечных инфекций, свойственна летне-осенняя сезонность.

Патогенез

В патогенезе шигеллезной инфекции выделяют (В.И. Покровский и соавт. (2004 г.)) две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. При заражении шигеллы преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретирующих энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина (ЛПС-комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.
В толстой кишке в процессе взаимодействия шигелл со слизистой оболочкой специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой. Происходит активное размножение шигелл в клетках кишечника; гемолизин, выделяемый ими, обеспечивает развитие воспалительного процесса. Цитотоксический энтеротоксин, выделяемый шигеллами, поддерживает воспаление.
Наиболее тяжелую форму шигеллеза вызывают шигеллы Григорьева-Шига, которые прижизненно выделяют термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шига). Последний проявляет одновременно цитотоксическое действие, энтеротоксичность и нейротоксичность, которые и определяют низкую заражающую дозу этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В результате действия шигелл и соответствующей реакции макроорганизма развиваются нарушения функциональной деятельности кишечника и микроциркуляторных процессов, серозный отек и деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Шигеллез чаще всего имеет течение с явлениями дисбактериоза, который либо предшествует, либо сопровождает развитие заболевания. Все это и определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки.

Клиническая картина

Инкубационный период, в среднем, составляет 2-3 дня, но может колебаться от 2-12 ч до 7-10 дней.
Классификация шигеллеза предусматривает (М.А. Андрейчин и соавт., 2002) выделение следующих форм и вариантов течения инфекции.
По возбудителям: Sh. dysenteria, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei.
Клинические формы: колитическая, гастроэнтероколитическая, гастроэнтерическая.
Течение: острое, затяжное; рецидив, обострение.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Степень обезвоживания: без обезвоживания, с обезвоживанием I, II, III степени.
По повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки: катаральный, геморрагический, эрозивный, язвенный проктосигмоидит.

Колитическая форма шигеллеза превалирует в случаях заболевания, вызванных Sh. dysenteria и Sh. flexneri, сопровождается интоксикацией разной степени и дисфункцией кишечника. Начало заболевания – острое. Сначала развивается синдром общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ощущением жара, разбитости, снижением аппетита, головной болью, снижением артериального давления. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, вначале тупыми, а в дальнейшем они становятся острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева. Появляются ложные позывы, тенезмы. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного болезненного утолщенного тяжа.
Частота стула растет, количество фекалий каждый раз уменьшается, появляется примесь слизи, а в дальнейшем – крови, позже – гноя. Испражнения теряют свой каловый характер, приобретают вид кровянисто-слизистого, иногда слизисто-гнойного сгустка («ректальный плевок»). С самого начала заболевания у больного появляются адинамия, апатия.
Кожа и видимые слизистые оболочки становятся сухими, бледными, иногда с синюшным оттенком. Вследствие анорексии и страха боли больные отказываются от еды. Тоны сердца ослаблены, артериальное давление снижено. Иногда появляется систолический шум над верхушкой, нарушение ритма сердца.
Легкое течение шигеллеза характеризуется кратковременной (от нескольких часов до 2 суток) лихорадкой, которая повышается до 38 °С. Также наблюдается непродолжительная (1-2 дня) и нерезко выраженная дисфункция пищеварительной системы, без значительной интоксикации. Боль в животе умеренная, возникает перед актом дефекации, локализуется чаще в левой подвздошной области. Тенезмы возникают редко. Испражнения имеют каловый характер, с примесью слизи, а иногда и крови. Больные жалуются на незначительную слабость, снижение аппетита. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы при данной форме шигеллеза, как правило, не выражены. В общем анализе крови у части больных – умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При ректороманоскопии находят катаральное воспаление слизистой оболочки, иногда единичные геморрагии и эрозии. Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1-3 дней. Спазм и болезненность сигмовидной кишки продолжается несколько дольше. Полная репарация слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2-3 недели.
При среднетяжелом течении имеют место четкие признаки интоксикации и колитического синдрома. Начало болезни острое. Температура тела с ознобами повышается до 38-39 °С (иногда до 40 °С) и удерживается на этом уровне от нескольких часов до 2-4 суток. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, отсутствие аппетита. Появляются боли в животе, которые носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой подвздошной области. Одновременно с болями появляются позывы к дефекации. Постепенно объем каловых масс уменьшается, они становятся скудными, появляется примесь слизи и крови, а частота дефекаций нарастает. В разгар болезни стул принимает вид «ректального плевка» (состоящий только из густой слизи с примесью крови или гноя). Дефекация не приносит облегчения больному. Частота стула колеблется от 10-15 до 25 раз в сутки. Несмотря на это, обезвоживание у больных с колитической формой шигеллеза, как правило, не наступает.
При объективном обследовании выявляется бледность кожи. Она становится сухой, иногда – холодной (это связано с перераспределением крови, спазмом периферических сосудов). Язык покрывается буро-белым налетом, который состоит из продуктов распада расслоенных эпителиальных тканей и большого количества микроорганизмов. При пальпации живота выявляются выраженный спазм, уплотнение и болезненность толстой кишки, особенно сигмовидной. Она пальпируется в виде болезненного, плотного и малоподвижного тяжа.
Изменения сердечно-сосудистой деятельности проявляются лабильностью пульса, выраженной тахикардией во время физической нагрузки, снижением артериального и венозного давления. Иногда появляется боль в области сердца, приглушенность тонов сердца и систолический шум функционального характера.
При ректороманоскопии выявляются диффузные катарально-эрозивные изменения со многими кровоизлияниями, эрозиями и язвами на слизистой оболочке.
В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз до 8-10 х 109/л, умеренный сдвиг влево.
Интоксикация и диарея продолжаются до 4-5 дней, а спазм, инфильтрация и болезненность толстой кишки – несколько дольше. Полная морфологическая репарация слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организма наступают не ранее 1-1,5 мес.
Тяжелое течение колитической формы шигеллеза отличается от среднетяжелого большей пораженностью и продолжительностью интоксикационного и колитического синдромов. Чаще бывает очень острое, даже бурное, без продромальных явлений, начало заболевания с повышением температуры до 40 °С и выше, сильной головной болью, резкой общей слабостью, головокружением, зябкостью. Часто возникает обморок, бред, тошнота, рвота, икота. Из-за сильного головокружения больные не могут подняться с постели.
Колитический синдром развивается одновременно с токсикозом или чуть позже. Появляется и быстро усиливается до очень резкой боль в животе, которая сопровождается невыносимыми тенезмами и частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание. Испражнения частые, около 40-60 раз в сутки и более; нередко число дефекаций невозможно сосчитать («стул без счета»). Почти постоянные ложные позывы, очень частые опорожнения и тенезмы чрезвычайно истощают больных. Вследствие обессиленности, больные часто испражняются под себя. Через парез сфинктера нередко возникает зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические, в мизерном количестве, массы, которые часто имеют вид мясных помоев. Больные апатичны, малоподвижны, черты лица заострены, глаза запавшие, цианоз губ и концевых фаланг пальцев верхних конечностей. Пульс частый, слабый, артериальное давление снижено до 60/40 мм рт.ст. Тоны сердца заметно приглушены. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за резкой болезненности толстой кишки и напряжения мышц живота. Иногда в левой подвздошной области появляются симптомы раздражения брюшины вследствие перисигмоидита.
При ректороманоскопии определяется катарально-геморрагически-эрозивный, катарально-язвенный проктосигмоидит, реже – фибринозно-некротические изменения слизистой оболочки.
Нормализация температуры, уменьшение признаков общей интоксикации происходят медленно, не раньше 5-6-х суток. Еще дольше сохраняется колитический синдром, нормализация стула наступает не ранее 2-й недели от начала болезни, а болезненность и спазм при пальпации толстой кишки нередко сохраняются до 3-4 недель. Полная репарация целостности слизистой оболочки толстой кишки и ее функции наступает только к концу 2-го месяца, а иногда и позже.
Крайне тяжелое течение колитической формы шигеллеза характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом быстро повышается до 41 °С и выше. Резко выраженные явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, иногда – инфекционно-токсическая энцефалопатия.
В зависимости от возбудителя, течение шигеллеза имеет некоторые особенности. Так, шигеллез Григорьева-Шига имеет тяжелое течение, чаще всего, с выраженным колитическим синдромом, на фоне общей интоксикации, гипертермии, нейротоксикоза, иногда – судорожного синдрома. Шигеллез Флекснера характеризуется более легким течением, но сравнительно часто наблюдаются тяжелые формы с выраженным колитическим синдромом и более длительным освобождением от возбудителя. При шигеллезе Зонне, как правило, отмечается легкое течение, часто в виде пищевой токсикоинфекции (гастроэнтероколитическая форма). Чаще, чем при других формах, происходит поражение слепой и восходящей ободочной кишки. Подавляющее количество случаев бактерионосительства формируется при шигеллезе Зонне.

Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза вызывается, в основном, шигеллами Зонне. Для этой формы характерно: короткий инкубационный период, острое (часто внезапное) начало без продромального периода, одновременное развитие симптомов гастроэнтерита, общего токсикоза и обезвоживания. Симптомы колита выражены слабо или отсутствуют вовсе. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела до 38-39 °С, появления болей в эпигастральной области, тошноты и многократной рвоты. В дальнейшем появляются урчание и боли по всему животу, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтого или зеленоватого цвета, содержащие остатки непереваренной пищи, часто (изначально) без слизи и крови.
При объективном обследовании выявляются признаки обезвоживания – заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта и глотки, икота. Тяжесть течения гастроэнтероколитической формы шигеллеза зависит от степени обезвоживания. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания.
При среднетяжелом течении имеют место признаки обезвоживания I степени. Тяжелое течение болезни сопровождается обезвоживанием II-III степени с потерей организмом 4-10% жидкости от массы тела.
Для гастроэнтеритической формы характерно острое начало. Клиника этой формы развивается достаточно быстро и напоминает ее при сальмонеллезе и пищевой токсикоинфекции, что очень затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Многократная рвота и частый жидкий стул могут привести к дегидратации. В дальнейшем симптомы поражения толстой кишки не развиваются. Течение заболевания, несмотря на кратковременность, может быть бурным.
Острый шигеллез со стертым течением представляет собой очень легкую форму болезни с минимальными субъективными проявлениями болезни. При тщательном клиническом обследовании можно обнаружить спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки, а при ректороманоскопии – катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество лейкоцитов.
Течение острого шигеллеза можно считать затяжным, если симптомы болезни и выделение шигелл сохраняется более 2-х недель при легкой форме заболевания, 3 недели – при среднетяжелом и 4 недели – при тяжелой форме (Ю.А. Винакмен, Ю.П. Финогеев, 2003 г.). Затяжные формы острого шигеллеза (особенно Флекснера 2а) сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дают основание предположить возможность присоединения вторичной, в том числе анаэробной, инфекции.
«Хронический шигеллез» признается не всеми. Это связано с тем, что далеко не во всех случаях длительного течения болезни можно исключить возможность повторного заражения. К тому же, дисбактериоз с последующим нарушением функции кишечника случается нередко. Поэтому термин «постдизентерийный колит» точнее отражает суть процесса, который развивается у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирующую инфекцию, как шигеллез (Ж.И. Возианова, 2001 г.).

Осложнения

Среди возможных осложнений шигеллеза следует обратить внимание на следующие: инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, перфоративний перитонит, инвагинация тонкой или толстой кишки, кишечное кровотечение, гнойный (шигелезный) менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, шигелезные поражения мочевыводящих путей (уретрит, цистит), отек-набухание головного мозга, выпадение прямой кишки, трещины заднего прохода, обострение геморроя, стойкий дисбактериоз. В поздние сроки (через 1-4 недели от начала заболевания) могут возникнуть артриты различной локализации, ирит, иридоциклит.

Прогноз

Острый шигеллез в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Летальный исход у взрослых наблюдается редко, в основном, у лиц пожилого возраста с отягощенным преморбидным фоном и детей до 1 года.
Летальность от шигеллеза в развитых странах не превышает 0,1%, но в развивающихся странах она может достигать 30% и более.
Основной причиной смерти больных с колитической формой является инфекционно-токсический шок, а у больных с гастроэнтероколитической формой – гиповолемический шок.

Диагностика

Диагноз шигеллеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза (наличие вспышки болезни, случаев шигеллеза в окружении больного, употребление больным недоброкачественной пищи, питья воды из сомнительных источников, несоблюдение личной гигиены перед приемом пищи и т.д.), клинических данных (острое начало заболевания с симптомами общей интоксикации – головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, проявления дистального колита – приступообразные боли внизу живота, частый стул, который уменьшается в объеме, с примесями слизи и крови – «ректальный плевок», ложные позывы, тенезмы).
Наиболее вероятно диагноз подтверждается бактериологическим методом – выделение шигелл из каловых и рвотных масс, а при шигеллезе Григогьева-Шига – и из крови. Однако бактериологический метод даже при 3-разовом исследовании испражнений обеспечивает подтверждение диагноза у 40-60% больных (Ю.А. Венакмен, Ю.П. Финогеев, С.М. Захаренко, 2003 г.).
Ускоренная диагностика острых кишечных инфекций может осуществляться без выделения чистых культур по нахождению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах – слюне, моче, копрофильтратах, крови. С этой целью используют иммунологические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию агглютинации латекса (РАЛ), реакцию коаглютинации (РКА), иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Выявление антител осуществляются с помощью реакции непрямой гемагглютинации. Реакцию ставят с парными сыворотками. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 4 раза.
При атипичном течении шигеллеза целесообразно проводить ректороманоскопию. При остром шигеллезе, как правило, выявляются признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки (катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные).
Определенное диагностическое значение имеет и копроцитологическое исследования кала. С его помощью можно выявить поражение дистальных отделов толстой кишки. Наличие в испражнениях значительного количества слизи и нахождение большого количества лейкоцитов (более 15 в поле зрения) указывает на воспаление слизистой оболочки толстой кишки, а присутствие даже единичных эритроцитов указывает на нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.

Дифференциальный диагноз
Колитическую форму шигеллеза необходимо дифференцировать с амебиазом, балантидиазом, псевдотуберкулезом, кишечным шистосомозом, отравлением солями тяжелых металлов, неспецифическим язвенным колитом, тромбозом мезентериальных сосудов.
Гастроэнтероколитическую форму дифференцируют с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, кампилобактериозом, ротавирусным гастроэнтеритом, энетровирусным гастроэнтеритом, аденовирусной инфекцией, холерой.

Лечение

Лечение при шигеллезе, в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, проводят (М.А. Андрейчин, 2007 г.) дома или в стационаре.
Клинические показания к госпитализации: 1) тяжелое и средней степени тяжести, 2) наличие тяжелого сопутствующего заболевания, 3) затяжное течение и рецидив болезни, 4) возраст (дети до 3 лет и люди пожилого возраста).
Эпидемиологические показания: 1) отсутствие дома условий для соблюдения противоэпидемического режима, 2) сам больной или члены его семьи являются работниками пищевого предприятия или лица, приравненные к ним, 3) проживание с детьми, которые посещают дошкольные детские учреждения, 4) проживание в общежитии.
Постельный режим необходим для больных тяжелыми формами шигеллеза в разгар болезни. Больным со среднетяжелыми формами показан полупостельный режим. Больным с легкими формами – палатный режим.
Диетотерапии придают большое значение. Диета должна быть полноценной, механически и химически щадящей. Назначают диету 4а (или 4б), после нормализации стула – 4в с переводом в дальнейшем на диету 2 или 15. В питании предпочтение отдается слизистым супам из овощей, круп, блюдам из протертого мяса, приготовленным на пару, белыми сухарями. Рекомендуют пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключают цельное молоко (оно усиливает бродильные процессы из-за лактазной недостаточности в слизистой оболочке тонкой кишки).
До сих пор ведутся споры о том, следует ли применять антибактериальные препараты больным с легким и средней тяжести течением шигеллеза, тем более что эта инфекция самолимитирующаяся. Доказано (Ж.И. Возианова, 2001 г.), что назначение препаратов, к которым шигеллы чувствительны, существенно уменьшает интоксикацию, интенсивность диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике. В тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель резистентен, возникает обратная картина – затягивается течение болезни, усиливается диарея, нарушаются репаративные процессы в кишечнике, формируется дисбактериоз. Поэтому, назначая лечение больным шигеллезом, следует знать региональную чувствительность к антибактериальным препаратам.
М.А. Андрейчин (2007 г.) дает следующие рекомендации по этиотропной терапии больным шигеллезом:
- при шигеллезе легкой и часто средней степени тяжести достаточно использовать один из препаратов нитрофуранового ряда – фуразолидон, нифуроксазид, энтероседив, или производные 8-оксихинолина – интетрикс;
- взрослым больным с тяжелым и части больным со среднетяжелым шигеллезом можно применять невиграмон (неграм), детям – налидиксовую кислоту. Препаратами выбора у взрослых являются фторхинолоны: норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки. В случае крайне тяжелого течения шигеллеза назначают фторхинолоны парентерально (ципрофлоксацин 400 мг или офлоксацин 400 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 60 мин.) с последующим переходом на прием внутрь. Цефтриаксон назначают перентерально по 0,25-0,5 г/сут. Следует подчеркнуть, что антибиотики часто затягивают течение шигеллеза, усиливают дисбактериоз кишечника.
При среднетяжелой форме шигеллеза курс лечения этиотропной терапии ограничивается 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями.
Патогенетическая терапия. При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов проводится путем приема внутрь глюкозо-солевых растворов (например, оралит). За сутки больной должен получить количество жидкости, равной 40 мг/кг массы тела.
Больным среднетяжелыми формами шигеллеза с преобладанием колитического синдрома и температурой тела выше 38 °С рекомендуется питье сладкого чая, 5% раствора глюкозы или один из стандартных растворов для пероральной регидратации. В случае наличия рвоты назначаются соответствующие растворы для внутривенной регидратации.
При тяжелой интоксикации рекомендуют введение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактосоль, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствор глюкозы с инсулином. Глюкокортикостероиды не показаны, за исключением случаев, имеющих течение с явлениями инфекционно-токсического шока.
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов – энтеродез по 5 г в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день, смекту по 1 пакетику 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день.
В острый период инфекции для снятия спазма толстой кишки показано применение одного из следующих медикаментозных средств: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов белладонны (бесалол, беллалгин), папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день.
При значительно выраженном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м. Тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5% раствором новокаина (50-100 мл), введением ректальных свечей с белладонной или анестезином.
При затяжном течении шигеллеза, длительном бактериовыделении у лиц с иммунодефицитным состоянием проводят стимулирующую терапию – на 5-7 день назначают один из следующих препаратов: пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов: аскорбиновую кислоту (500-600 мг/сут), никотиновую кислоту (60 мг/сут), тиамин и рибофлавин (по 9 мг/сут).
Выписка реконвалесцентов из больницы осуществляется после клинического выздоровления, не ранее, чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела. Декретированным лицам, детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, оздоровительные учреждения, а также детям до 2 лет проводят однократное бактериологическое обследование через 2 дня после окончания лечения. Недекретированых лиц выписывают после клинического выздоровления, бактериологическое исследование – по решению врача-инфекциониста.
Лиц, перенесших шигеллез, допускают к работе сразу после стационара или лечения на дому. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, должны иметь справку о выздоровлении, результат бактериологического анализа. Детей школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после перенесенного заболевания не допускают к дежурствам на пищеблоке.
В случаях выделения шигелл из испражнений после повторного курса лечения реконвалесцентов декретированной группы временно переводят на работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов.
Профилактика и мероприятия в очаге
Большое значение имеет раннее выявление больных шигеллезом. Эпидемиологическое обследование проводят в домашних очагах шигеллеза только при заболевании декретированных групп населения, организованных детей или детей до 2-х лет, а также во всех очагах, где зарегистрировано несколько случаев заболевания. В случае роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями эпидемическому обследованию подлежат все очаги. В случаях лечения (и изоляции) больного на дому, в его квартире проводится текущая дезинфекция, а сразу после госпитализации – заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными лицами осуществляется в течение 7 дней. Контактные лица из декретированных групп, организованные дети, дети до 2-х лет подлежат однократному бактериологическому обследованию.
Важную роль в профилактике шигеллеза играют общесанитарные мероприятия, санитарно-просветительная работа среди населения, соблюдение санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, рынках, в магазинах, эпиднадзор за водоснабжением населения, очистка населенных пунктов от мусора, борьба с мухами.
Химиопрофилактика не проводится. Возможно назначение противошигеллезного поливалентного бактериофага.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования