Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Анафилактический шок

МКБ-10*

 

*Код МКБ-10:

Т 78.2 – анафилактический шок не уточненный.
Т 78.0 – анафилактический шок на пищевые продукты.
Т 80.5 – анафилактический шок на введение сыворотки.
Т 88.6 – анафилактический шок на адекватно назначенный медикаментозный препарат.

Анафилактический шок – это опасное для жизни состояние, которое остро развивается в результате возникновения аллергической реакции немедленного типа в ответ на повторное введение аллергена, сопровождается IgE- и IgG4-опосредствованным выделением медиаторов, которые влекут резкое увеличение емкости сосудистого русла, повышение проницаемости сосудов, спазм гладких мышц и нарушения работы ЦНС.

Актуальность. Исторические данные

За последние 30 лет во всем мире резко увеличилась частота анафилактического шока, что является следствием общего роста заболеваемости на аллергические болезни в целом. Чаще всего причинами анафилактического шока являются медикаментозная, пищевая и инсектная аллергия.
Упоминания о смерти египетского фараона Мензеса от ужаления осы или шершня в 2641 г. к н.е., возможно, являлись первым описанием анафилактического шока у человека. Впервые же анафилактическую реакцию у собак на повторное введение им экстракта щупалец актиний открыли в 1902 г. P. Portier и C. Richet, тогда же они предложили термин «анафилаксия» (anaphylaxis; ana – опять и aphylaxis – беззащитность).

Этиология

Причинами анафилактических реакций с развитием шока являются введение лекарственных средств (антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, анестетиков, ферментных препаратов), сывороток, вакцин, рентгенконтрастных веществ, латекса, укус насекомыми, пищевые продукты и охлаждение тела при холодовой аллергии.

Патогенез

Как правило, анафилактический шок возникает у лиц с повышенной чувствительностью к антигенам. В основе анафилаксии лежит реагиновый механизм повреждения тканей, который протекает при участии IgE и IgG4 на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. Анафилактическая реакция развивается в соответствии со следующими стадиями:
- І стадия: иммунопатологическая – предыдущая сенсибилизация и обратимое связывание аллергена после его повторного введения с реагином на поверхности мембран клеток-эффекторов.
- ІІ стадия: патохимическая – выброс и синтез базофилами и тучными клетками медиаторов анафилаксии (гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины). Отсроченная фаза: активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов.
- ІІІ стадия: патофизиологическая – биологически активные вещества повреждают ткани и мишени органов: сосуды, гладкие мышцы бронхов, кишок, матки, мочевого пузыря, миокарда, ЦНС.

Клиническая картина

В ходе анафилактического шока выделяют такие периоды: скрытый («инкубационный»), продромальный, разгара, восстановительный. В зависимости от клинической симптоматики, различают типичную форму АШ и атипичные: асфиксический, гемодинамический или коллаптоидный, абдоминальный, церебральный. За типом течения: острый доброкачественный, острый злокачественный, затяжной, рецидивирующий, абортивный. Так же, как и при всех шоках, есть 4 степени тяжести АШ.

Основными клиническими проявлениями анафилактического шока является внезапное появление страха, резкой общей слабости, головной боли; нарушение гемодинамики (падение артериального давления, тахикардия, глухость сердечных тонов); нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм); нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боль в животе); кожная сыпь (крапивница, другие экзантемы, отек Квинке). Могут возникать судороги, непроизвольные мочеиспускания, дефекация, кровянистые выделение из влагалища, носа и желудочно-кишечные кровотечения, потеря сознания.

Осложнения

Ранние специфические осложнения: отек легких, механическая асфиксия, отек-набухание головного мозга, острая почечная недостаточность, остановка сердца. Поздние осложнения: миокардит, перикардит, васкулит, бронхиальная астма, гломерулонефрит, демиелизирующие поражения нервной системы, энцефалит, неврит, аллергический гепатит.

Прогноз

При тяжелой форме летальность может достигать 60-70% среди пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Диагностика

1. Сбор аллергологического анамнеза, если позволяет состояние больного.
2. Учет характерных клинических проявлений АШ.
3. Лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови), изменения показателей которых зависят от периода, формы, типа и тяжести АШ.
4. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, рентгенография, УЗИ).
5. Определение специфических IgE.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать АШ следует от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии, внематочной беременности, солнечных и тепловых ударов, синокаротидных головокружений и других видов шока.

Лечение

Оптимальными условиями относительно лечения АШ являются реанимационные отделения больниц, однако при возникновении шока спонтанно, неотложную помощь должны оказывать медицинские работники дорогой профессии, в любых условиях.

Лечебные мероприятия должны включать:
1. Прекращение поступления аллергена (АГ) в организм больного.
В случае парентерального поступления АГ (лекарственный препарат, яд при укусах насекомых) следует наложить жгут выше места введения АГ на 25 мин. (каждые 10 мин. следует ослаблять жгут на 1-2 мин.), прикладывать к этому месту лёд на 15 мин.; обколоть место 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина с 4,5 мл изотоническим раствором хлорида натрия.
При пероральном поступлении АГ целесообразно попробовать его удалить или связать (промывание желудка, введение сорбента – активированного угля, полисорба, полифепана, каопектата), в дальнейшем – назначить слабительные, очистительные клизмы.

2. Контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
- При нарушении сознания провести прием Сафара: в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот. При возможности вводят воздухопровод или интубационную трубку.
- При нарушении проходимости дыхательных путей в результате отека глотки и гортани – интубация трахеи, при невозможности выполнения последней – коникотомия.
- После возобновления проходимости верхних дыхательных путей – оксигенотерапия, со скоростью 4-6 л/мин.

3. Введение прессорных аминов.
Подкожно вводится 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1-0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20-40 мин. под контролем уровня артериального давления). При нестабильной геодинамике, с непосредственной угрозой для жизни, возможное внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяется в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин.). При необходимости скорость введения может быть увеличенной до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем артериального давления. При асистолии – внутрисердечное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.
При отсутствии эффекта от введения 2 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в/в: норадреналин в/в 2,5-5 мкг/кг/мин (2 мл 0,2% раствора норадреналина развести в 500 мл раствора, ввести со скоростью 10 капель/мин).
При САД меньше 100 мм рт.ст.: дофамин в/в от 10 капель/мин, увеличивая каждые 5 мин. на 5 капель/мин к САД 110 мм рт.ст. (5 мл 4% раствор развести в 400 мл физиологического раствора).

4. Введение кортикостероидов.
Используют только парентеральное введение. Доза ГКС зависит от степени тяжести АШ. Начальные дозы: гидрокортизон 125-250 мг, дексаметазон 8-32 мг, преднизолон 90-120 мг в/в капельно. Можно повторять введение до купирования острой реакции. В дальнейшем – ГКС энтерально на протяжении 4-6 суток с постепенным снижением дозы на 1/4 - 1/2 таблетки за сутки.

5. Инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии.
Под контролем уровня АД, ЦВД и диуреза через катетер в центральную вену вводят физиологический раствор натрия хлорида (0,5-1 л), 5% раствор глюкозы (1-4 л), 5% раствор альбумина (0,5-1 л), 5% натрия бикарбоната (0,1-0,2 л) со скоростью 1 л в час.

6. Для купирования бронхоспазма, что остается после введения адреналина гидрохлорида.
Сальбутамол аэрозоль: 1 доза, 4 дозы, далее по 2 дозы каждых 20 мин. до 10 доз. Вместе или без сальбутамола – эуфиллин в/в в дозе 5-6 мг/кг м.т. на протяжении 20 мин., а в дальнейшем при необходимости – инфузия со скоростью 0,2-0,9 мг/кг/час.

7. Антигистаминные средства.
Эти препараты могут вводиться в начале развития шока при АД не ниже от 90/60 мм рт.ст. или после стабилизации гемодинамики. Димедрол в/в 2-3 мл 1% раствора, дальше в/м 1 мл 1% раствора 4 раза/сутки.

8. Симптоматическая терапия.

Профилактика

Верно собраный аллергологический анамнез и избежание полипрагмазии при назначении лечения.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования