Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – неотложное состояние, обусловленное действием бактерий и их биологически активных веществ (прежде всего, токсинов), которое проявляется каскадным комплексом патологических сдвигов деятельности всех физиологических систем вследствие чрезмерных или неадекватных компенсаторных реакций и нарушения жизненно важных функций организма – системного кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы (ЦНС), свертывания крови, эндокринной регуляции.

Исторические данные. Актуальность

Довольно долго шок обозначал лишь те изменения, которые происходят в организме при огнестрельных ранениях и травмах. В 1879 г. G. Mapother опубликовал работу, в которой впервые коснулся патофизиологических нарушений при шоке (в том числе и при лихорадочных болезнях), связав их с вазоконстрикцией. До 1950 г. в литературе рассматривались только травматический, операционный, анафилактический и дегидратационный шок. В работах G. Selye и D. Wiggers (1950) были сформулированы основные патофизиологические и классификационные понятия шока, впервые выделен шок вследствие септицемии. В 1955 г. L. Spink проводит исследования бактериального шока, данные которых быстро стали общепризнанными в мире.
Около трети больных, попадающих в отделения реанимационного профиля, составляют пациенты с ИТШ. Своевременное распознавание и лечение ИТШ по-прежнему остаются глобальными задачами медицины: в 1909 г. уровень летальности при данном состоянии составил 41%, в 1985 г. – 40%, то есть существенного прогресса в решении этой важной проблемы не произошло.

Этиология

ИТШ встречается чаще всего при менингококцемии, чуме, болезни легионеров, шигеллезе, сальмонеллезах, гипертоксической форме дифтерии, чуме, гемморагических лихорадках, малярии, гриппе, сибирской язве.

Патогенез

Механизм поражающего действия у каждого вида бактерий довольно индивидуален и определяется специфическими факторами патогенности возбудителя, которые активно воздействуют на организм человека. Вероятность развития и течение ИТШ определяют не только свойства возбудителя, но и в значительной степени состояние организма человека, в котором развиваются эти патологические процессы. Взаимодействие между внешними и внутренними факторами происходит, в основном, в микроциркуляторном русле, изменения которого в дальнейшем и предопределяют развитие ИТШ. Последнее обусловлено проникновением в кровь большого количества бактерий и их токсинов. В результате активизации различных повреждающих факторов развивается вазодилатация, повышается сосудистая проницаемость, активизируется агрегация клеток крови и поступление в кровь активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов. На фоне этих процессов в микроциркуляторном русле происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Как компенсаторная реакция, на этом фоне происходит увеличение продукции адренокортикотропного гормона, кортизола и альдостерона.
Ухудшение микроциркуляции ускоряет формирование гипоксии тканей. Именно нарушение микроциркуляции и связанная с ней прогрессирующая гипоксия ткани органов являются основными факторами, способствующими прогрессированию ИТШ.
Когда бактериальная стимуляция доминирует над восстановительными процессами, начинают усугубляются начавшиеся реологические расстройства, развивается сладж-синдром и ДВС-синдром, а локальные гипоксические нарушения приводят к существенному увеличению ацидоза в тканях. Происходит своеобразное закачивание крови в микроциркуляторное русло с повышенной проницаемостью стенок и выпотевание плазмы крови в интерстициальное пространство, что приводит к дополнительным потерям ОЦК. Капиллярное русло расширяется и депонирует до 10% ОЦК.
При ИТШ происходит перераспределение крови с тем, чтобы в первую очередь ее получили жизненно важные органы – сердце, мозг, печень. Такое изменение кровоснабжения называется централизацией кровообращения. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, она зависит от функциональной активности их и некоторых других причин. Точно также различна и восприимчивость к повреждающему действию гипоксии различных органов. Наиболее страдает при этом ЦНС, наименее – кожа, мышцы. Печень может нормально функционировать в условиях гипоксии более часа.
Так, вследствие централизации кровообращения сохраняется максимальность поступления крови в сердце, поэтому в течение определенного времени сохраняется минимально необходимый сердечный выброс. Однако метаболический фон, на котором миокард в условиях шока испытывает высокую нагрузку, неблагоприятный, и при отсутствии эффективного лечения постепенно ухудшается (уменьшается ОЦК, снижается PаО2, повышается PаСО2, нарастает токсическое воздействие и ацидоз). Минимально необходимый ОЦК удается сохранить за счет тахикардии. Обычно в этот период снижается артериальное давление (АД), но оно еще способно обеспечить необходимый уровень почечной фильтрации.
Достаточное кровоснабжение мозга имеет значение не только для его нормальной жизнедеятельности, но и для последующего течения шоковых реакций. Так, на начальной стадии ИТШ распространенное возбуждение ЦНС обусловливает усиление функции сердечно-сосудистой системы, возникновение одышки, интенсификацию обмена веществ, усиление деятельности эндокринных желез (гипофиз, надпочечники). В последующем наступает так называемая торпидная фаза – торможение различных отделов ЦНС. Торможение сосудодвигательного центра сопровождается подавлением рефлекторной регуляции сосудистой системы.
Печень имеет высокий уровень метаболической активности и играет важнейшую роль в процессе очищения организма. Вследствие уменьшения поступления кислорода в печени истощаются запасы гликогена, снижается синтез альбумина, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови, уменьшается уровень энергетических фосфатов, угнетается образование мочевины и дезактивация других токсических метаболитов.
Легкие – наиболее уязвимый орган при ИТШ, поскольку они являются естественным фильтром для находящихся при шоке в плазме крови токсичных субстанций, которые вызывают воспалительную инфильтрацию и повышенную проницаемость. На фоне прогрессирующей гипоксии увеличиваются частота и глубина дыхания, нарастает цианоз.
В ткани почек возникают дистрофические нарушения. Существует определенная зависимость: чем более выражен ацидоз, тем меньше почечный кровоток. С уменьшением ОЦК и спазмированием почечных сосудов развивается своеобразная почечная ишемия – уменьшается фильтрационное давление, возникает олигурия, нарушается концентрационная функция.
Прогрессирование ИТШ сопровождается каскадом новых патологических реакций. Так, продолжающееся снижение ОЦК приводит к открытию все новых артериовенозных шунтов, дальнейшему замедлению периферического кровотока и нарастанию гипоксии тканей и клеток.
При прогрессировании ИТШ компенсация гипоксии становится невозможной, поэтому постепенно прекращаются высокоэнергетические реакции в связи с дефицитом АТФ, нарушается внутриклеточный калиево-натриевый насос. Вследствие этого возникает внутриклеточный отек, поражающий лизосомы и митохондрии, что способствует механическому повреждению лизосомальных мембран, высвобождению ферментов. Недостаточная протективная функция мембран в конечном итоге приводит к гибели клетки. Особенно быстро эти процессы развиваются и прогрессируют в ЦНС. На этом фоне в тканях, а затем и в крови, нарастает уровень кислых метаболитов и особенно лактата, что приводит к системному ацидозу. Если ишемическая гипоксия в микроциркуляторном русле обратима, то следующий этап (застойная гипоксия) необратим, так как появляются грубые клеточные морфологические поражения, образуются очаги некроза, которые в дальнейшем сливаются и становятся генерализованными. Глубокий ацидоз существенно меняет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровообращение и может привести к необратимости ИТШ.

При глубоком ИТШ кровоток в печени по воротной системе может снижаться до 40-50% от необходимого, что блокирует фильтрационную и детоксикационную функцию органа, способствует переходу ИТШ в необратимую фазу.
Вследствие нарастающего дефицита почечного кровотока возникает шоковая почка с развитием олигурии или анурии на фоне ишемии, прогрессирующего некроза канальцев. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза.
ДВС-синдром, который в сочетании с тотальной тканевой гипоксией обусловливает неблагоприятный прогноз.
Несмотря на максимально измененный объем кровоснабжения, сердце еще продолжает функционировать в таких тяжелых условиях. Однако и в нем на фоне прогрессирующих нарушений, накопления метаболитов и токсинов формируются крайне неблагоприятные условия для функционирования миокарда, токсически и гипоксически обусловленная дистрофия. Постепенно угнетаются сердечный и дыхательный рефлексы, тормозится сосудодвигательный центр. При снижении АД до 40-50 мм рт.ст. исчезают условные рефлексы.

Классификация

Вне зависимости от этиологического фактора, ИТШ принято делить на определенные стадии развития.
Классификация по Hardaway
1. Обратимый шок, имеющий три стадии развития:
1.1. Ранний обратимый шок.
1.2. Поздний обратимый шок.
1.3. Устойчивый обратимый шок.
2. Необратимый шок.
Стадия 1.1 характеризуется спазмом в микроциркуляторном русле и начальными явлениями гипоксии в тканях.
Стадия 1.2 отличается дилатацией микроциркуляторного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей наиболее чувствительных и уязвимых органов.
При стадии 1.3 развивается ДВС-синдром (до уровня не менее его 2-й стадии). Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих кислотно-основное состояние (КОС). Появляются признаки нарушения функции отдельных органов (полиорганная недостаточность).
На стадии 2 прогрессирует ДВС-синдром до глубокого уровня с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови. Выраженный внутриклеточный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Эти изменения обусловливают появление тяжелой необратимой системной полиорганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель организма.

Клиническая картина

Стадия 1.1 ИТШ достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством, может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохранен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка розовая. Пульс учащен, напряжен, частота пульса несколько превышает таковую при повышении температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глубокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего на этой стадии ИТШ уровень АД не снижается или даже немного повышается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит ОЦК компенсируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего возрастает сердечный выброс. Диурез снижается. Центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы или снижено незначительно. В крови наблюдаются незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипергликемия.
Начиная со стадии 1.2, ИТШ характеризуется постепенным снижением АД и увеличением тахикардии. Критическим становится снижение систолического АД (ниже 70-60 мм рт.ст.), при котором почти прекращается почечная фильтрация и существенно нарастает гипоксия почек. Тоны сердца глухие или несколько ослаблены, пульс частый и слабый, шейные вены постепенно спадают. ЦВД существенно снижается. Психомоторное возбуждение постепенно меняется на угнетение сознания. Увеличивается бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, становится холодной и влажной, с выраженным периферическим цианозом – отмечается акроцианоз, лицо приобретает серо-цианотическую окраску. Развивается явная, постепенно увеличивающаяся одышка, дыхание в легких жесткое.
Вследствие прогрессирования ДВС-синдрома может появиться различная, чаще всего геморрагическая сыпь. Особенно она выражена при менингококковом сепсисе – менингококкемии. Снижается температура тела до субфебрильной или нормальной, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться. Нарастает тахикардия, АД может не определяться. Пульс настолько мягкий и частый, что подсчет его представляется практически невозможным. Тоны сердца глухие, резко ослаблены. Частота дыханий превышает 30/мин, дыхание становится поверхностным и неэффективным. В терминальном периоде ИТШ, когда рН снижается до 7,25 и ниже, может наблюдаться дыхание по типу Чейн-Стокса. Появляются признаки начинающегося отека легких – жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Постепенно влажных хрипов становится все больше, они распространяются на остальные участки легких. Цианоз распространяется на все участки тела, часто приобретает тотальный характер. Температура тела достигает уровня субнормальной. Углубляются симптомы гипоксии мозга, у больного развивается сопорозное состояние, постепенно переходящее в мозговую кому. Наступает остановка сердечной деятельности и дыхания.

Дифференциальная диагностика

ИТШ необходимо отличать от дегидратационного, геморрагического, анафилактического, кардиогенного шока, от тяжелых форм брюшного и сыпного тифа.

Диагностика

Общеклинические методы: общий анализ крови – отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В случаях глубокого шока возможна лейкопения. Достаточно остро при ИТШ стоит проблема вязкости крови, так как усиливаются агрегационная способность не только тромбоцитов, но и эритроцитов. В общем анализе мочи возможна цилиндрурия, эритроцитурия. На начальной стадии может отмечаться респираторный алкалоз, который достаточно быстро сменяется на метаболический ацидоз.
На ранних стадиях ИТШ количество тромбоцитов, уровень протромбина, фибриногена, время свертывания крови может быть в пределах нормы. При дальнейшем прогрессировании ИТШ эти показатели снижаются, время свертывания удлиняется, становятся положительными этаноловый и b-нафтоловый тесты.
На 2-й стадии уменьшается уровень калия, повышается – натрия, в артериальной крови снижается концентрация углекислоты, бикарбонатов плазмы.
Одна из важнейших проблем диагностики ИТШ – оценка транспорта кислорода и уровня гипоксии. Гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы на начальном этапе ИТШ обусловливает как повышение доставки кислорода, так и увеличение его потребления. Расход кислорода снижается, так как уменьшается экстракция его на периферии из-за раскрытия артериовенозных шунтов. В период 1-й стадии тканям временно удается извлекать до 60% О2 и даже больше. Увеличение элиминации кислорода в тканях может свидетельствовать как о повышении его потребления, так и об уменьшении его доставки. Высокое поглощение кислорода тканями в сочетании с низким кислородным потоком свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода. При ИТШ существенно нарушен периферический кровоток и шунтирование. Поэтому даже при высоких показателях кислородного снабжения имеет место гипоксия с высоким кислородным дефицитом. Резкое падение потребления кислорода, которое ранее было чрезвычайно высоким, может быть неблагоприятным признаком, свидетельством скорого летального исхода.

Лечение

Это чрезвычайно сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой больной поступает в стационар.
Обязательно проводить лечение основного заболевания. При этом следует учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бактерицидных антибиотиков, которые нельзя назначать при ИТШ, ибо они, увеличивая образование эндотоксина, могут существенно утяжелять течение шока. Поэтому возможно применение бактериостатических препаратов, а также с осторожностью бактерицидных с наименее низким эндотоксинообразующим потенциалом. К последним относятся имипенем, фторхинолоны, амикацин. Лечение основного заболевания прерывать нельзя!
Основным патогенетическим механизмом ИТШ является патологическое перераспределение жидкости в организме и развитие дефицита ОЦК. Поэтому основой лечения шока в первой фазе является восстановление ОЦК с применением кристаллоидов сочетания 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-инсулино-калиевого (ГИК) раствора. Так, чрезвычайно велика опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме капиллярного просачивания, который часто наблюдается при ИТШ. Формирующийся при этом отек легких является главным компонентом синдрома дыхательной недостаточности, наиболее трудно поддающимся лечению. Однако на поздних стадиях развития шока синдром капиллярного просачивания выражен всегда и практически все виды инфузионных сред становятся опасными. Поэтому имеет смысл применение комбинации вышеуказанных кристаллоидных препаратов в сочетании с раствором сывороточного альбумина, плазмой, растворами желатины, декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), перфтораном в соотношении 3:1, 2:1. При наличии гипотензии олигурия не служит противопоказанием для продолжения введения жидкости. Определенными критериями длительности инфузионной терапии могут служить стабилизация систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. (при рабочем 120-130 мм рт.ст.), ЦВД 8-10 см вод.ст., достижение скорости мочеотделения свыше 20 мл/ч. Основным салуретиком, применяемым в неотложной терапии, является фуросемид. Непосредственно диуретический эффект фуросемида проявляется через 20 мин. после введения и длится около 2 ч, причем он может быть причиной стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации, вплоть до 10 мл/мин. Начинать введение фуросемида необходимо с дозы 40 мг, при отсутствии эффекта в течение 1 ч препарат вводят повторно. Важным элементом лечебных мероприятий является поддержание дыхательной функции. В связи с этим, с самого начала важно обеспечить свободное дыхание и поступление кислорода через носовой катетер, маску или трахеостому, чтобы предупредить развитие ацидоза и гипоксии. Восстановление микроциркуляции и ликвидация гипоксии тканей являются важнейшим элементом лечения шока.
Коррекция КОС осуществляется 3% раствором натрия гидрокарбоната. В большинстве случаев его вводят для того, чтобы довести рН крови до 7,3 для оптимизации диссоциации оксигемоглобина.
Фаза 1.2 шока. Одними из основных препаратов на этой стадии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Следует подчеркнуть, что эффективность ГКС сохраняется до фазы 1.3 шока. Наиболее эффективным является преднизолон, суточная доза которого может достигать 30 мг/кг в сутки, возможно применение дексаметазона в дозе до 3 мг/кг в сутки. Препараты должны вводиться внутривенно капельно и струйно. Несмотря на более быструю элиминацию при внутривенном введении, чем при внутримышечном, первое предпочтительнее вследствие нарушения всасывания из мышечного депо при шоке. После выведения из шока препарат обычно быстро отменяют. Показано применение дофамина. Он является предшественником норадреналина, прямо стимулирует дофаминовые рецепторы и опосредованно активирует a- и b-адренорецепторы, причем эффект стимуляции зависит от дозы. При сохранении сердечного выброса дофамин применяется в малых дозах 12 мкг/кг в 1 мин., при снижении его в средних дозах (3-10 мкг/кг в 1 мин.), что приводит также к увеличению сердечного выброса. Следует помнить, что дофамин несовместим с гидрокарбонатом натрия и другими щелочными растворами. При сниженном сердечном выбросе и высоком уровне периферического сопротивления показано применение добутамина. Он уменьшает периферическое сопротивление, что улучшает условия функционирования сердца и приводит к снижению пред- и постнагрузки на него, причем ЧСС, как правило, остается неизменной, но у пациентов с явлениями гиповолемии наблюдается тахикардия. Добутамин также существенно увеличивает сердечный выброс, но это увеличение дозозависимо. По сравнению с дофамином, добутамин обладает более выраженной кардиотонической активностью и реже вызывает желудочковые аритмии. Обычная доза составляет 5-15 мкг/кг в 1 мин. при внутривенном медленном капельном введении. Добутамин несовместим с растворами щелочной реакции. Фаза 1.3. шока является критической. Терапия прессорными аминами, которая проводится на этой стадии развития шока, является терапией отчаяния. По сути, они дают время (иногда недостаточное) для ликвидации тех нарушений микроциркуляции и гипоксии органов и тканей, которые развиваются при шоке. Поэтому обязательно проведение лечебных мероприятий предыдущих этапов развития шока. С лечебной целью может применяться гиперосмотический (7,5%) раствор натрия хлорида. Механизм его положительного действия заключается в снижении выраженности интерстициального отека миокарда, уменьшении субэндокардиальной ишемии и, следовательно, повышении сократительной способности миокарда. Дофамин применяют в дозе 10-20 мкг/(кг х мин) и более внутривенно капельно. В такой дозе он будет повышать АД без чрезмерной вазоконстрикции, усиливая одновременно почечный кровоток, уменьшая риск почечных осложнений. Однако у некоторых больных может развиться нечувствительность к препарату. Как побочное действие достаточно часто формируется тахиаритмия, а в очень больших дозах дофамин может вызвать выраженную вазоконстрикцию. Возможно уменьшение его эффективности после нескольких дней введения вследствие истощения запасов норадреналина, высвобождаемого препаратом из гранул пресинаптических мембран. Добутамин вводят в дозе 15-20 мкг/(кг х мин) внутривенно капельно.
При лечении шока может применяться также и норадреналин в случае неэффективности лечения дофамином. Однако риск развития выраженной вазоконстрикции после введения норадреналина существенно ограничивает его применение. Норадреналин является стимулятором б-адренорецепторов, но при введении малых доз (менее 2 мкг/мин) может оказывать кардиостимулирующее действие. Инфузию норадреналина начинают со скоростью 5 мкг/мин, увеличивая ее до достижения необходимого эффекта. Средняя терапевтическая доза находится в пределах
0,5-1 мкг/мин, или 30-70 мкг/мин. Следует помнить о несовместимости норадреналина с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Лактасоль (рингер-лактат). При длительной инфузии препарата может развиться гангрена конечностей, при его попадании в ткани, даже при достаточной фиксации иглы в вене, происходят некроз и изъязвление больших участков тканей. Возможно появление почечной недостаточности, а также иных проявлений периферической вазоконстрикции. ИВЛ показана во многих случаях фазы 1.3 шока, но основным показанием является неэффективное внешнее дыхание. Ее необходимо начинать при РаО2 ниже 60 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт.ст. при дыхании кислородом, а РаСО2 при этом выше 56 мм рт.ст.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования