Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Стоматолог

Практична пародонтологія

Огляд

Під час огляду рекомендують дотримуватися певного плану та послідовності. Звертають увагу на загальний вигляд хворого, вираз обличчя, наявність патологічних змін на видимій шкірі та м’яких тканинах щелепно-лицевої ділянки, наявність або відсутність асиметрії, стан губ, кутів рота, характер дикції, носового дихання, ступінь відкривання рота тощо.
Після загального огляду зовнішніх відділів щелепно-лицевої ділянки обстежують присінок порожнини рота, оцінюють стан зубних рядів і пародонта. Огляд починають з лівої половини нижньої щелепи, потім оглядають її правий бік, праву половину верхньої щелепи і закінчують оглядати ліву половину в ретромолярній ділянці верхньої щелепи. Такої ж тактики дотримуються під час обстеження оральної поверхні. На кінцевому етапі оглядають інші ділянки слизової оболонки порожнини рота (язик, дно, тверде та м’яке піднебіння).
У здорової людини лице симетричне; губи достатньо рухомі, верхня – на 2-3 мм не доходить до різальних країв верхніх передніх зубів; відкривання рота, рухи нижньої щелепи вільні; лімфатичні вузли не збільшені, слизова оболонка рота і ясен блідо-рожевого або рожевого кольору, не кровоточить; ясна щільно прилягають до зубів. Ясенні сосочки утворюють чітку фестончаcтість, займають міжзубні проміжки в ділянках шийок зубів. Ясна щільні, безболісні, пародонтальні кишені відсутні, глибина ясенної борозни – в межах 0,5-1,0 мм. Поверхня прикріплених ясен у нормі має рівномірно розміщені незначні підвищення та заглиблення, що надають їй вигляду апельсинової шкірки. Зуби щільно прилягають один до одного, завдяки контактним пунктам утворюють єдину гнатодинамічну систему, прикус ортогнатичний. Вуздечки верхньої та нижньої губ прикріплені на нормальному рівні (мал. 1). Рухома слизова оболонка яскравіша, іноді на ній проявляється судинний малюнок капілярної сітки.
Потім обстежують щічно-ясенні зв’язки, що знаходяться у стромі перехідної складки, висоту їх прикріплення, рухомість, зв’язок із ясенним сосочком. У процесі обстеження вуздечки губ і язика звертають увагу на їх аномалії, висоту прикріплення, наявність діастеми (мал. 2). Вуздечки можуть прикріплюватися в ділянці перехідної складки, на відстані 1-5 мм від вершини міжзубного сосочка або безпосередньо до його вершини. В останньому випадку натягування губ і напруження вуздечки викликає збліднення або зміщення вільних ясен.
Під час огляду присінка порожнини рота звертають увагу на наявність відбитків зубів на слизовій оболонці, глибину присінка. Для визначення глибини вимірюють відстань від краю ясен до його дна градуйованим зондом. Присінок вважається мілким, якщо його глибина менше ніж 5 мм, середнім – 8-10 мм, глибоким – більше ніж 10 мм.
Під час безпосереднього обстеження порожнини рота оцінюють стан зубної системи, ступінь рухомості зубів, їх зміщення; наявність місцевих подразників тканин пародонта: зубні відкладення (наліт, бляшки, камінь); неповноцінні пломби, протези, ортодонтичні апарати; зубо-щелепні деформації, аномалії прикусу та окремих зубів, діастеми, високе прикріплення вуздечок тощо. Особливу увагу звертають на стан ясен, наявність та глибину ясенних і пародонтальних кишень, виділення із них тощо.
Ясна. Під час огляду оцінюють стан ясен з вестибулярного (присінкового) та язикового боків. Відзначають їх колір, консистенцію, кровоточивість, глибину ясенної борозни, збереження цілісності зубоясенного з’єднання, стан міжзубних сосочків. Зміни кольору ясен можуть спостерігатися у групи зубів або мати генералізований характер, проявлятися лише в ясенних сосочках або охоплювати весь ясенний край. Ясна бліді при анеміях, лейкозах; набувають синюшного відтінку в разі хронічних запальних процесів, лейкемії, діабету. На них можна спостерігати вроджені та набуті (при хворобі Аддісона, інтоксикаціях солями важких металів тощо) пігментації (мал. 3).
Клінічно здорові ясна блідо-рожевого кольору, безболісні під час пальпації, мають щільну консистенцію. При запаленні спостерігають набряк, пухкість, гіперемію ясен (мал. 4). Міжзубні ясенні сосочки гіперемовані, набряклі, виступають із міжзубних проміжків, їх поверхня втрачає сітчастий вигляд і стає глянцевою. Щоб виявити набряк ясен, злегка натискують на них тупим кінцем інструмента (наприклад, ґудзиковим зондом, зігнутою частиною стоматологічного зонда). За наявності набряку після такого натискування на яснах залишається невелике заглиблення, що зберігається протягом кількох хвилин (мал. 5). Під час деяких захворювань спостерігають гіпертрофію ясенних сосочків і ясен взагалі (мал. 6). Її оцінюють таким чином: І ступінь – збільшення висоти ясенних сосочків у межах 1/3 висоти коронки зуба, ІІ ступінь – у межах 1/2 висоти і ІІІ ступінь – більше ніж 2/3 висоти коронки зуба.
Часто виникає рецесія ясен, коли ясенний край розміщується нижче рівня емалево-цементного з’єднання (мал. 7). При цьому оголюються певні ділянки кореня зуба, починаючи від емалево-цементної межі. Розрізняють видиму та приховану рецесію (мал. 8). Видима – ділянка оголеного кореня зуба від емалево-цементного з’єднання до верхньої межі ясенного краю. Прихована являє собою ділянку оголеного (до якого не прикріплені ясна і волокна періодонта) кореня зуба, прикритого зовні ясенним краєм. Таким чином, реальна, дійсна рецесія становить суму видимої та прихованої.
Для оцінювання рецесії ясен використовують класифікацію за P.D. Miller (1985; мал. 9). Розрізняють чотири класи дефектів ясен, які можуть бути вузькими або широкими:
І – рецесія в межах вільного краю ясен, можлива її повна ліквідація;
ІІ – рецесія охоплює прикріплені ясна і продовжується за їх межами, але не зачіпає інтерпроксимальну поверхню кореня. Можна розраховувати на повне її усунення;
ІІІ – рецесія ясен за межами прикріпленої їх частини і на інтерпроксимальних поверхнях. Повне її усунення практично неможливе;
IV – втрата м’яких тканин і кістки навколо зуба.
Під час зондування вільного краю ясен та пародонтальної кишені відзначають наявність або відсутність кровоточивості ясен. Можна провести кількісну (у балах) оцінку рівня кровоточивості ясен (H.R. Muhlemann, S. Son, 1971). Його оцінюють наступним чином (мал. 10): 0 балів – кровоточивість відсутня; 1 бал – слабка кровоточивість (1 крапля під час зондування кишені); 2 бали – значна кровоточивість під час зондування; 3 бали – спонтанна кровоточивість. Кінцевий результат вираховують шляхом визначення середнього значення за кількістю обстежених ділянок ясен.
Водночас визначають наявність і глибину пародонтальних або ясенних кишень, кількість і характер виділень із них. Під час оцінювання зубного ряду враховують взаємовідношення зубів, наявність нальоту, зубних відкладень, відтінки емалі, форму коронок, ступінь їх стирання та зміщення, утворення діастеми та трем, наявність травматичної оклюзії, рухомість тощо.
Особливу увагу приділяють виявленню та оцінці характеру зубних відкладень, їх виду, консистенції, кількості та локалізації (мал. 11). Для виявлення наявності та рівня запалення ясен зручно застосовувати пробу Шіллєра-Писарева, яка ґрунтується на прижиттєвому забарвленні глікогену ясен (мал. 12). Використовують йодовмісний розчин, до складу якого входить 1 г йоду. 2 г калію йодиду та 40,0 мл дистильованої води (Д. Свраков, О. Атанасова, 1962) (мал. 12 А). За допомогою ватної кульки ясна змащують йодовмісним розчином. Глікоген, що знаходиться у запалених яснах, взаємодіє з йодом, унаслідок чого ясна забарвлюються у різні відтінки коричневого кольору, залежно від ступеня запалення (мал. 12 Б, В). Можна проводити кількісну оцінку проби Шіллєра-Писарева, оцінюючи інтенсивність забарвлення у балах: 1 бал – відсутність забарвлення; 2 бали – забарвлення від помірного до середнього; 3 бали – інтенсивне (коричневе) забарвлення. Кінцевий результат вираховують, визначаючи середнє значення за кількістю обстежених ділянок ясен. В.С. Іванов із співавторами (1982) пропонують дещо інший варіант її кількісної оцінки: 0 – відсутність забарвлення; 1 бал – забарвлені ясенні сосочки; 2 – забарвлені маргінальні ясна і 3 бали – забарвлені коміркові ясна. Підрахунок індексу аналогічний. Пробу Шіллєра-Писарева можна використовувати для визначення поширеності запалення та обсягу оперативного втручання при гінгівектомії, папілотомії, кюретажі пародонтальних кишень, для виявлення під’ясенних зубних відкладень. Вона може слугувати об’єктивним тестом для диференціальної діагностики, оцінки ефективності проведеного лікування тощо.

Пародонтальна кишеня утворюється внаслідок порушення цілісності зубоясенного з’єднання під впливом проростання вглиб епітелію, деструкції зв’язкового апарату періодонта, коміркової кістки та цементу кореня зуба. Наявність пародонтальних кишень, їх глибина та протяжність багато в чому визначають клініку захворювання пародонта, його прогноз і тактику лікування. Стан пародонтальної кишені визначають на основі її глибини, виразкування дна, наявності та характеру ексудату. Розрізняють ясенні та пародонтальні кишені (мал. 13). Також виділяють позакісткову пародонтальну кишеню (без деструкції кістки комірки) та кісткову (при вираженому руйнуванні кістки комірки). У разі ясенної кишені цілісність зубоясенного прикріплення не порушена, а глибина кишені збільшується за рахунок набряку або гіпертрофії тканин ясен. У разі пародонтальної кишені існує виразкування її дна порушення цілісності зубоясенного прикріплення та прилеглих до нього тканин.
Про наявність пародонтальної кишені можуть свідчити також непрямі ознаки, а саме: ціанотичний ясенний край із заокругленими, відшарованими від зубів міжзубними сосочками, гіперемія ясен у вигляді вертикальної зони від ясенного краю до перехідної складки, порушення вестибулоязикового з’єднання міжзубних сосочків, набряк ясен у поєднанні з оголенням коренів зубів, серозно-гнійні або гнійні виділення, рухомість зубів та їх зміщення, поява патологічної діастеми та трем між зубами. Найточнішим методом виявлення кишень, а також оцінки їх розмірів і конфігурації є обережне зондування ясенного краю вздовж поверхні кожного зуба по дну пародонтальної кишені.
Глибину пародонтальної кишені вимірюють каліброваною гладилкою, пародонтальним зондом із нанесеними на них міліметровими поділками, зокрема експертами ВООЗ запропоновані спеціальні калібровані зонди з фіксованою масою 25 г (мал. 14, г ). Вони мають заокруглений кінчик, щоб не травмувати тканини пародонта. З цією ж метою можна застосовувати спеціальний інструмент – пародонтометр М.Ф. Данилевського (мал. 14). Інструмент (зонд, гладилку) уводять у пародонтальну кишеню і повільно просувають до відчуття легкої перешкоди до дна (мал. 15, 16). Таким чином визначають рівень прикріплення м’яких тканин періодонта до цементу зуба. У разі виразкування дна пародонтальної кишені може виникнути легка кровоточивість дна. Необхідно враховувати зусилля, з яким натискують на зонд: воно становить 0,20-0,25 ньютонів (25 г). Для точного дозування зусилля запропоновані спеціальні механічні зонди (мал. 17) та електронні зонди типу «Florida Probe» (мал. 18). За допомогою такого електронного зонда можна визначити декілька параметрів: глибину пародонтальної кишені, рівень втрати зубоясенного прикріплення, кровоточивість, гноєвиділення, зубний наліт, рухомість зубів. Отримані дані автоматично заносяться в комп’ютер і їх можна легко проаналізувати.
Вимірюючи глибину кишені, інструмент розміщують уздовж довгої осі зуба чітко перпендикулярно до ясенного краю, а робочу частину інструмента щільно притискають до поверхні зуба (мал. 19, 20). Глибину кишень вимірюють з чотирьох боків зуба: медіального, вестибулярного (щічного, губного), дистального та язикового (піднебінного). Для повної оцінки розмірів та конфігурації кишені з вестибулярного та язикового боків зуба проводять кілька паралельних вимірів уздовж ширини його коронки (мал. 21). Для цього необхідно провести як мінімум по три виміри з кожного боку: один – у центральній частині кишені і два – по його периферії. Під час аналізу результатів вимірювання враховують отриману максимальну глибину кишені в найглибшому її місці. Іноді використовують зондування для визначення рівня гребеня кістки коміркового відростка. З цією метою зонд під анестезією уводять у кишеню з дещо більшим зусиллям, заглиблюючи його кінчик у м’які тканини до кістки коміркового відростка.
У разі використання стоматологічного неградуйованого зонда його кінчик обережно вводять у кишеню до відчуття легкої перешкоди, потім пінцетом захоплюють зонд на рівні ясенного краю і за допомогою лінійки вимірюють заглиблену в кишеню частину інструмента.
Оцінка глибини кишені від рівня ясенного краю дає точне уявлення лише за відсутності гіпертрофії ясен. У разі гіпертрофії потрібну глибину кишені вимірюють від рівня емалево-цементної межі, оскільки при вимірюванні глибини кишені від ясенного краю можливі неточності за рахунок гіпертрофії ясен.
Більш наочно це представлено на мал. 22 . Шукана величина глибини кишені L складається з двох компонентів – відстані від ясенного краю до емалево-цементної межі h1 і відстані від емалево-цементної межі до дна кишені – h2. Справжня глибина кишені при гіпертрофії ясен виражається L-h1 (мал. 22, А ), а при її атрофії – h2-h1 (мал. 22, Б).
Іноді для уточнення локалізації та глибини пародонтальної кишені проводять рентгенографію після введення в кишеню рентгеноконтрастних штифтів (мал. 23), турунд, змочених спеціальними розчинами рентгеноконтрастних речовин (сульфат барію, йодоліпол тощо). Отримані дані заносять до зубної формули або пародонтограми.
Під час зондування пародонтальної кишені одночасно проводять і оцінювання стану твердих тканин зуба, розміщених у її глибині. Зонд щільно притискують до поверхні зуба і обережно, щоб не травмувати ясна, ковзними вертикальними і горизонтальними рухами обстежують усю його поверхню, розміщену в кишені (мал. 24). При цьому мануально і по можливості візуально визначають стан цементу або оголеного дентину поверхні кореня зуба. Поверхня цих тканин може бути гладенькою, щільною або ж, навпаки, шорсткуватою і розм’якшеною. На ній можуть бути виявлені тверді зубні відкладення (під’ясенний зубний камінь), каріозні ураження, навислі краї пломб тощо. Таким чином, при зондуванні визначають наступні параметри: глибину пародонтальної (ясенної) кишені; рівень прикріплення (епітеліального) або волокон періодонта – визначають від емалево-цементної межі до дна кишені; рівень висоти гребеня кістки коміркового відростка (глибина кісткової кишені), величину рецесії ясен та набряк ясен.
Залежно від рівня розміщення дна пародонтальної кишені по відношенню до міжкоміркової перегородки, розрізняють (мал. 25) надкісткові, або супраоссальні, кишені, дно яких знаходиться вище гребеня коміркової кістки, і внутрішньокісткові (інтраоссальні) – їх дно нижче рівня гребеня міжкоміркової перегородки. Залежно від розміщення кісткової кишені відносно поверхонь зуба і наявності кісткових стінок, розрізняють (H.M. Goldman, 1949, 1958) одно-, дво-, три- та чотиристоронні, або циркулярні (комбіновані), пародонтальні кишені (мал. 26). Іншими словами, це означає наявність у кишені трьох (тристінкова кишеня), двох (двостінкова) або лише однієї (одностінкова кишеня) кісткової стінки. Кишеня, розміщена вздовж лише однієї поверхні зуба, називається простою, вздовж двох і більше поверхонь – складеною. Коли кишеня охоплює весь зуб або проникає в ділянку біфуркації, її називають складною (мал. 27). Рівень атрофії кістки не завжди відповідає глибині кишені: при значній її втраті кишеня може бути мілкою і навпаки (мал. 28). Слід пам’ятати, що рентгенологічно можна визначити кісткову кишеню, яка має кістковий дефект з трьох боків. Від характеру кишені залежить патологічна рухомість зубів: при однаковому рівні резорбції кістки вона більша в одностінкових і менша у тристінкових кишенях. Аналогічно це впливає на прогноз збереження зуба: у разі зменшення кількості кісткових стінок кишені прогноз збереження ураженого зуба при подальшому лікуванні погіршується.
У багатокореневих зубах відзначають рівень залучення в патологічний процес їх біфуркації (мал. 29). Для цього використовують спеціальні зігнуті зонди (мал. 30) або звичайний затуплений зонд.
Виділяють (S.E. Hamp et al., 1975) три класи (мал. 31 ) залучення в патологічний процес біфуркації (фуркації): І – початкове залучення – видно лише невелике вдавлення слизової оболонки на щічній поверхні, але зонд не проникає у біфуркацію (мал. 31, А, Б); ІІ – часткове залучення – зонд входить у біфуркацію, не проникаючи за її межі; ІІІ – повне залучення – місце фуркації (біфуркації) видно, зондом можна проникнути за її межі в місця з’єднання інших коренів (у трикореневих зубах).
У ІІ класі виділяють два ступені. На І ступені зонд можна ввести у біфуркацію на відстань від 1 до 3 мм, при ІІ – більш ніж на 3 мм, але не наскрізь (мал. 31, В).
У ІІІ класі також виділяють два ступені: при І – біфуркація прикрита м’якими тканинами, при ІІ – вона оголена і відкрита (мал. 31, Г).
Щоб визначити вміст пародонтальних кишень у клінічних умовах, злегка натискують пальцем або ватним тампоном на ясна у ділянці проекції верхівки кореня відповідного зуба і поступово переміщують тампон до ясенного краю (мал. 32 ). При цьому з кишені виділяється певна кількість ексудату. Візуально оцінюють наявність, характер та його кількість. Можна оцінювати інтенсивність гноєвиділення в балах: 0 балів – гноєвиділення відсутнє, 1 бал – гноєвиділення слабке (гній лише в порожнині кишені); 2 бали – гноєвиділення помірне (гній помітний над краєм кишені); 3 бали – сильне гноєвиділення (на маргінальних яснах помітні сліди гною, абсцедування). Кінцевий результат вираховують, визначаючи середнє значення за кількістю обстежених ділянок ясен.
Для більш точного визначення гнійного вмісту пародонтальної кишені використовують бензидинову пробу (S. Sorrin, 1960). З цією метою 1 краплю розчину, що складається з 0,5 мл бензидину, 10 мл поліетиленгліколю та 15 мл оцтової кислоти (1:1000) змішують з 1 краплею 3% розчину водню пероксиду й уводять на турунді в кишеню. Залежно від кількості гною, турунда набуває зеленого, голубувато-зеленого або голубого забарвлення. Інтенсивність забарвлення турунди свідчить про кількість гнійних виділень (мал. 33).
Для диференціальної діагностики ясенних та пародонтальних кишень доцільно використовувати формалінову пробу за C. Parma (1960), яка дозволяє виявити виразкування (порушення цілісності зубоясенного епітеліального з’єднання) на дні кишені. За допомогою шприца або турунди в кишеню вводять невелику кількість розчину, який містить 5 мл 40% розчину формаліну, 20 мл гліцерину та 175 мл дистильованої води. У разі виявлення порушення цілісності епітеліального прикріплення, тобто пародонтальної кишені, хворий відчуває незначний біль. Больова реакція обмежує застосування цього методу, а тому його рекомендують використовувати лише в утруднених випадках.

Запах з рота. Розрізняють 4 групи чинників, які спричиняють неприємний запах з рота: захворювання шлунка, ЛОР-органів, органів дихання та ротової порожнини. Неприємний запах з рота зумовлений гнійними виділеннями з пародонтальних кишень або виразково-некротичними процесами. Розпад залишків їжі, епітеліальних клітин та лейкоцитів у ретенційних ділянках, незадовільний стан порожнини рота, наявність каріозних зубів, незадовільно виготовлені протези, пломби тощо посилюють неприємний запах.

Визначення стану зубів та прикусу. Під час захворювань пародонта необхідно виключити наявність вузлів травматичної оклюзії. Оцінюючи стан зубних рядів, визначають прикус, до фізіологічних видів якого відносять ортогнатичний, прямий, прогенічний і біпрогнатичний. Порушення взаємовідношення зубних рядів, особливо глибокий, дистальний прикус, скупчення зубів, розміщення їх поза зубною дугою та інші аномалії створюють сприятливі умови для розвитку патологічних змін у пародонті. Зуби верхньої щелепи мають невеликий нахил уперед. Це обумовлює віялоподібне розходження їх коронок та зближення коренів, які розміщуються по дузі, дещо меншій, ніж дуга коронок. Різальні краї передніх зубів і жувальні поверхні малих кутніх зубів, великих кутніх зубів і горбик ікла утворюють оклюзійну поверхню, що має певну викривленість – оклюзійна крива. Верхній зубний ряд більш нестійкий, ніж нижній, унаслідок більшої кількості коренів зубів, їх величини та площі поверхні, що їх утримує.
Зуби нижньої щелепи мають незначний нахил уперед, що призводить до зворотного співвідношення їх коронок і коренів, ніж на верхній щелепі. Окрім того, коронки великих кутніх зубів нахилені наперед, а корені – назад, що перешкоджає їх зміщенню назад під час жування і надає їм відносної стійкості.
Зуби верхньої щелепи перекривають нижні, у зв’язку з чим розрізняють внутрішню та зовнішню лінії коміркових дуг, вписаних одна в одну. Перша проходить по верхівках коренів, друга – по різальних краях і жувальних поверхнях зубів.
Основною ознакою фізіологічного прикусу є те, що при змиканні зубів кожний зуб контактує з однойменним зубом-антагоністом – головним та побічним (розміщеним дистально або медіально). Сагітальна площина проходить між центральними верхніми та нижніми різцями. Взаємовідношення перших великих кутніх зубів є ключем оклюзії.
Ортогнатичний прикус (мал. 34 ) – передні зуби перекривають відповідні нижні та мають нахил наперед відносно тіла щелепи.
Прямий прикус характеризується безпосереднім контактом різальних країв передніх зубів і схилів різальних горбків жувальних зубів. При цьому зуби та коміркові відростки щелеп розміщуються вертикально, відповідно до форми щелеп (мал. 35).
Прогенічний прикус – нижні різці перекривають верхні. Різці верхньої щелепи дотикаються язикової поверхні різців нижньої щелепи. Коміркова частина розміщена дещо попереду відносно тіла нижньої щелепи (мал. 36). Цей вид фізіологічного прикусу є фактором ризику і обтяжує перебіг гінгівіту і генералізованого пародонтиту, оскільки зуби знаходяться в умовах постійного травмування.
Біпрогнатичний прикус – передні зуби верхньої і нижньої щелеп нахилені наперед, хоча перекриття верхніми зубами нижніх характерне для ортогнатичного прикусу, зберігається. Пародонт передніх зубів також зазнає постійного травмування (мал. 37).
Несприятливими для стану пародонта є аномалії прикусу і положення зубів: глибокий прикус, дистальний, медіальний, скупчення окремих зубів, розміщення їх поза дугою тощо, що створює умови для скупчення залишків їжі, утворення зубних відкладень, перевантаження окремих зубів і т.ін. Це створює передумови для виникнення захворювань пародонта (гінгівіту, локалізованого чи генералізованого пародонтиту) та обтяжує їх перебіг (мал. 38).
Зміщення зубів – одна із ранніх і вірогідних ознак патологічного процесу в пародонті. При цьому між зубами з’являються проміжки, в які під час жування потрапляє їжа і травмує пародонт. Найбільш характерним є зміщення зубів у вестибулярному напрямку, за якого різальний край або жувальна поверхня значно виступають за межі зубної дуги (мал. 39). Дещо інтенсивніше зміщуються зуби, які не мають розміщених поряд зубів або зубів-антагоністів. У даному разі спостерігається не тільки висування зуба із комірки, а й повороти його навколо осі (мал. 40 ). Нерідко відзначається патологічна рухомість зміщених зубів.

Бруксизм – нічний скрегіт зубами – може призвести до дифузних запально-деструктивних змін у пародонті. Хворі можуть скаржитися на клацання у скронево-нижньощелепному суглобі, біль при широкому відкриванні рота, кровоточивість ясен тощо. У важких випадках відзначають генералізовану стертість зубів, зниження прикусу, дистальне зміщення головки суглобового відростка нижньої щелепи, біль при пальпації суглоба, закладеність у вухах, парестезії слизової оболонки рота, гіперестезію твердих тканин зубів, хронічний гінгівіт та інші ознаки патологічних змін у пародонті (мал. 41).

Клиноподібні дефекти. При захворюваннях пародонта, окрім дистрофічно-запальних процесів, у його тканинах виникають також досить значні дистрофічні зміни у твердих тканинах зубів. Одним із найчастіших клінічних проявів цього стану є клиноподібні дефекти. Вони виникають у пришийковій ділянці зубів і мають форму трикутника, вершина якого направлена в бік порожнини зуба (пульпи). Ці дефекти знаходяться на вестибулярній, рідше – на язиковій поверхні і нагадують форму підсічки сокирою на дереві. Дефект має дві поверхні (ділянки). Одна з них розміщена майже горизонтально, дещо вище ясенного краю. Друга утворює з нею кут, що дорівнює близько 45°, причому її площина частково може поширюватися на емаль у пришийковій ділянці зуба. Їх поверхні гладенькі, відполіровані до блиску, іноді мають гострі краї. Дефекти можуть мати значну глибину і практично досягати заповненої вторинним дентином порожнини зуба.
На початку розвитку дефект має вигляд вузької поперечної тріщини з вестибулярної поверхні зуба, яку можна виявити лише тонким зондом або при забарвленні барвниками. Надалі дефект постійно збільшується, не викликаючи деструкції прилеглих до нього твердих тканин зубів. У результаті відкладання вторинного дентину пульпа під час розвитку дефекту не оголюється, незважаючи на те, що в деяких випадках дефект за глибиною перевищує половину діаметра зуба. Порожнина зуба звужується, у пульпі відбуваються дистрофічні зміни, аж до її атрофії. В окремих випадках дно дефекту пігментоване, може демінералізуватися, що призводить до запалення пульпи. Майже в усіх випадках клиноподібні дефекти супроводжуються больовою чутливістю зубів на температурні, хімічні та механічні подразники.
Клиноподібні дефекти здебільшого виникають при пародонтозі або в разі хронічного перебігу генералізованого пародонтиту на міцних, мінералізованих, резистентних до карієсу зубах. Однією з найважливіших причин розвитку цих дефектів вважають нейродистрофічні процеси в пародонті, що є ланками загального дистрофічного процесу тканин пародонта. Таке припущення підтверджено клінічними спостереженнями. Клиноподібні дефекти є частими симптомами пародонтозу, а глибина їх розвитку зазвичай корелює зі ступенем розвитку захворювання пародонта (мал. 42). Залежно від глибини ураження, розрізняють І, або початковий, ступінь, при якому спостерігають ураження поверхневого шару емалі; ІІ, або середній, ступінь – ураження поширюється на всю товщину емалі і дентину; ІІІ, або глибокий, ступінь, коли уражується утворений пульпою вторинний дентин.

Рухомість зубів. Для зубів характерна певна (у невеликих межах) рухомість зубів, унаслідок якої контактні поверхні зубів притираються одна до одної. Під час захворювань пародонта волокна періодонта і кістка коміркового відростка руйнуються і рухомість зуба значно зростає. Тоді її визначають як патологічну рухомість. Рівень рухомості зубів пов’язаний з тяжкістю та глибиною руйнування зв’язкового апарата зуба і характером перебігу деструктивного процесу в пародонті. Найбільш виражена рухомість зубів при вертикальній формі резорбції коміркового відростка і загостреному перебігу дистрофічно-запального процесу в пародонті. Усунення явищ запалення зазвичай супроводжується значним зниженням рухомості і певною стабілізацією зубів. Патологічну рухомість характеризують за напрямком і рівнем відхилення зуба від його нормального положення в зубному ряді (мал. 43, 44). Її визначають пальпаторно, за допомогою пінцета або спеціального апарата, який дозволяє з великою точністю вимірювати відхилення зуба від його нормального положення.
Розрізняють три ступені рухомості зубів (Д.А. Ентін, 1957): І – зуб відхиляється у вестибулярно-оральному (присінково-язиковому) напрямку в межах ширини його різального краю (1-2 мм); ІІ – окрім зазначеної при І ступені, спостерігається рухомість у медіодистальному напрямку; ІІІ – окрім зазначених переміщень, зуб рухомий також і у вертикальному напрямку (мал. 45).

Запропоновано також оцінку рухомості зубів у балах за модифікацією T.J. Fleszar et al. (1980):
0 – зуб нерухомий, наявна тільки його фізіологічна рухомість;
1 – зміщення зуба відносно вертикальної осі дещо більше, але не перевищує 1 мм;
2 – зуб зміщується на 1-2 мм у щічно-язиковому напрямку, функція не порушена;
3 – рухомість різко виражена, зуб зміщується в усіх напрямках, функція порушена.
На сьогодні розроблені також об’єктивні методи оцінювання патологічної рухомості зубів з використанням спеціальних пристроїв та комп’ютерів, що дозволяють точно (з точністю до 0,001 мм) оцінити відхилення зуба від вертикальної осі.
Патологічну рухомість зубів необхідно співвідносити зі станом тканин пародонта в цілому (вираженість запальних явищ, глибина пародонтальної кишені, ступінь атрофії кістки коміркового відростка тощо).
Травматична оклюзія спостерігається, якщо один або група зубів при змиканні зазнають перевантаження, яке травмує зв’язковий апарат зуба (періодонт, кістку комірки). Виникнення травматичної оклюзії є постійним симптомом генералізованого пародонтиту і пародонтозу, що виникає через порушення зв’язкового апарату зубів та їх зміщення. При цьому виникають передчасні контакти зубів-антагоністів. Їх виявляють за допомогою копіювального паперу, який накладають на зуби і просять хворого їх зімкнути до відчуття першого контакту. На жувальних або різальних поверхнях утворюються відмітки копіювального паперу, що відповідають точкам передчасних контактів зубів (мал. 46). Ступінь вираженості травматичної оклюзії тісно пов’язаний із тяжкістю захворювання і визначається на оклюзограмі.

Оклюзограма – отримання відбитків зубних рядів на пластичному матеріалі за звичного для даного індивіда змикання зубів у центральній оклюзії. При цьому просять пацієнта зімкнути зуби в положенні центральної оклюзії до першого відчуття змикання зубів, оскільки при подальшому стискуванні щелеп зуби зміщуються і відбувається змикання усіх зубів. Для реєстрації передчасних контактів використовують воскові пластинки, смужки фольги, копіювального паперу (мал. 47). Співвідношення зубних рядів і оклюзійних поверхонь зручно визначати за допомогою спеціальної реєстраційної вкладки (А.І. Пушенко, 1972). Вона являє собою складену навпіл смужку копіювального паперу (фарбуючою поверхнею досередини) і міліметрового паперу з калькою, вміщеними між двох половинок копіювального паперу (мал. 48). Методика визначення травматичної оклюзії наступна. На зубний ряд накладають реєстраційну вкладку (воскову пластинку, копіювальний папір тощо) і пропонують хворому спокійно закрити рота до першого відчуття змикання зубів. Потрібно проконтролювати, щоб зуби були зімкнутими в положенні центральної оклюзії. Після накушування виявляють відбитки на міліметровому папері (восковій пластинці, копіювальному папері, зубах-антагоністах) у місцях передчасних контактів перевантажених зубів. Не потрібно дозволяти хворому сильно стискати щелепи, оскільки при цьому рухомі зуби відхиляться від свого положення і на оклюзограмі будуть численні відбитки усіх зубів зубного ряду.

Місцеві травмувальні чинники. Виявлення місцевих чинників, що травмують тканини пародонта, є одним з основних завдань для клінічної оцінки стану пародонта. Мікробна зубна бляшка, зубний камінь, неправильно поставлені пломби та виготовлені ортопедичні конструкції; каріозні порожнини, особливо розміщені на контактних поверхнях і в пришийковій ділянці; відсутність контактного пункту, патологічний прикус і аномалії окремо розміщених зубів та інші є подразниками, що постійно несприятливо впливають на пародонт. Вони спричиняють розвиток запальних та дистрофічно-запальних процесів у пародонті та обтяжують їх перебіг (мал. 49). Під час обстеження хворого виявляють усі чинники, що ушкоджують пародонт, оцінюють їх роль у розвитку захворювання і необхідність усунення при комплексному лікуванні.
Одним із найважливіших чинників розвитку запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта є мікрофлора. У порожнині рота мікроорганізми скупчуються переважно на ділянках, які погано очищуються у процесі споживання їжі (ретенційні ділянки): на пришийкових ділянках, контактних поверхнях, неповноцінних зубних протезах, у пародонтальних кишенях, дефектах пломб тощо.
Скупчення мікроорганізмів, залишків їжі, складових частин ротової рідини, злущених епітеліальних клітин, лейкоцитів утворюють зубний наліт, який у подальшому трансформується в зубну бляшку. У порожнині рота здорової людини в 1 мм3 зубного нальоту міститься 100-200 млн колоній сапрофітів і патогенних мікроорганізмів. Сапрофіти за певних умов набувають патогенних властивостей. Основні мікроорганізми – грамнегативні коки, спірохети, вібріони, актиноміцети, найпростіші, гриби тощо – у звичайних умовах перебувають у стані збалансованої біологічної рівноваги.
Під впливом різних барвників (харчових, медикаментозних) зубний наліт набуває різного забарвлення (жовтого, коричневого, зеленого). Іноді наліт міцно з’єднується з емаллю або цементом. У процесі подальшого тривалого існування наліт поступово перетворюється на зубну бляшку. Бляшку, що щільно фіксується до поверхні зуба, не завжди можна видалити за допомогою зубної щітки, на її поверхні легко відкладаються подальші шари зубного нальоту (мал. 50, 51).

Мікробна зубна бляшка є первинним етіологічним чинником розвитку запалення у тканинах пародонта внаслідок дії на них продуктів мікробного метаболізму, токсинів та ферментів зубного нальоту (мал. 52). У ній виявляють неорганічні речовини (макро- та мікроелементи): кальцій, фосфор, калій, залізо, цинк, мідь тощо та органічні компоненти: білки, вуглеводи, протеолітичні ферменти. Мікроорганізми становлять основну масу зубного нальоту та бляшки: в 1 мг речовини бляшки міститься 500 х 106 мікробних клітин (стрептококи, вейлонели, нейсерії, стафілококи, фузобактерії, актиноміцети, дріжджоподібні гриби тощо). Бактеріальні протеолітичні ферменти, гіалуронідаза, колагеназа зубної бляшки руйнують структурні компоненти сполучної тканини, порушують мікроциркуляцію тканин пародонта. Зубна бляшка і зубний наліт мають антигенні властивості, спричиняють накопичення імунних комплексів антиген-антитіло з подальшою фіксацією комплементу, вивільненням вазоактивних амінів, активацією лейкоцитів, фагоцитів. Останні виділяють протеази, що спричиняють деструктивні процеси у сполучній тканині пародонта. Не менш важливим є значення бактеріальних ендотоксинів, які проникають через епітеліальний бар’єр у тканини ясен. Вони активують деякі компоненти імунної системи і викликають автоімунні реакції, що спричиняють розвиток запалення у пародонті. Щоб виявити зубні бляшки, їх забарвлюють різними барвниками (мал. 53, 54).

Зубний камінь – тверді мінералізовані конгломерати. Вони локалізуються переважно у пришийковій ділянці зубів; на поверхнях зубів, звернених до вивідних протоків слинних залоз (язикова поверхня нижніх фронтальних, вестибулярна (присінкова) поверхня верхніх великих кутніх зубів). Кількість зубного каменю залежить від індивідуальних особливостей організму, стану мінерального обміну, гігієнічного догляду за порожниною рота, наявності запальних процесів у пародонті та інших умов.
Клінічно розрізняють над’ясенний та під’ясенний зубний камінь (мал. 55, 56). Вони різняться за механізмом утворення, локалізацією, твердістю та впливом на розвиток патологічних процесів у пародонті. Над’ясенний зубний камінь локалізується у ділянці шийок зубів, легко виявляється під час огляду, більш м’який, ніж під’ясенний, добре забарвлюється барвниками їжі або спеціальними реактивами. Вважають, що над’ясенний зубний камінь утворюється здебільшого з компонентів ротової рідини, тому існує інша його назва – «слинний камінь». Під’ясенний зубний камінь знаходиться під яснами і безпосередньо під час огляду його можна не виявити. Він міцно з’єднаний з цементом кореня зуба і забарвлений пігментами крові в темний колір. Органічною основою під’ясенного зубного каменю є білки, які випотівають із судин тканин пародонта. Таке походження та склад під’ясенного зубного каменю знайшли відображення в його назві – «сироватковий камінь».
Зубний камінь являється постійним подразником тканин пародонта. Він містить ряд токсичних оксидів металів (ванадій, свинець, мідь тощо), різноманітні мікроорганізми та продукти їх життєдіяльності, токсини, ферменти протеолізу тощо. Камінь сприяє розвитку місцевого гіповітамінозу С у тканинах пародонта, травмує ясна, спричинює і підтримує їх запалення, руйнує циркулярну зв’язку та волокна періодонта, кісткову стінку комірки, підтримує хронічне запалення в пародонті.
Причини виникнення зубного каменю досить різноманітні. Зазвичай матрицею для утворення зубного каменю слугує мікробна зубна бляшка. У деяких випадках його утворення є наслідком порушення в організмі мінерального обміну, обміну вітаміну А, що супроводжуються зміною складної біологічної рівноваги в порожнині рота і випадінням мінеральних солей в осад. Відкладання зубного каменю пояснюють також змінами властивостей слини (порушення її рН і поверхневого натягу) та ростом зубних бляшок. Зубний камінь утворюється на органічній основі, яка поступово насичується мінеральними солями. Муцин, мікроорганізми, загиблі лейкоцити, епітеліальні клітини, залишки їжі, міцелій грибів тощо слугують матрицею для утворення каменю. Утворенню над’ясенного зубного каменю сприяють поганий гігієнічний догляд за порожниною рота, переважання м’якої їжі в раціоні харчування, хронічні запальні процеси в яснах, підвищена в’язкість слини тощо.

Оцінка кровоточивості ясен ґрунтується, в основному, на анамнестичних даних та зондуванні кишень. Розрізняють три ступені кровоточивості (H.R. Muhlemann, A.S. Mazor, 1958): І – кровоточивість спостерігається рідко, переважно під час споживання твердої їжі (2 бали); ІІ – кровоточивість з’являється при чищенні зубів (4 бали); ІІІ – симптом кровоточивості проявляється мимовільно (8 балів). Можна (див. мал. 10) провести й іншу кількісну оцінку (у балах) рівня кровоточивості при зондуванні пародонтальних або ясенних кишень (H.R. Muhlemann, S. Son, 1971). Її оцінюють наступним чином: 0 балів – кровоточивість відсутня; 1 бал – слабка кровоточивість (1 крапля при зондуванні кишені); 2 бали – значна кровоточивість при зондуванні; 3 бали – спонтанна кровоточивість. Кінцевий результат вираховують, визначаючи середнє значення за кількістю обстежених ділянок ясен.
W. Loesche (1979) цей індекс удосконалив так (у балах):
0 – нормальні ясна, кровоточивість при зондуванні ясенної борозни відсутня;
1 – набряклі, еритематозні ясна, кровоточивість при зондуванні ясенної борозни відсутня;
2 – легка кровоточивість при введенні зонда в ясенну борозну (кишеню);
3 – виразна кровоточивість при зондуванні ясенної борозни або кишені (ясенної, пародонтальної);
4 – виражений набряк і гіперемія ясен з тенденцією до спонтанної кровоточивості.
Для визначення середнього значення індексу кровоточивості суму їх значень біля кожного зуба розділяють на кількість зубів.
Кровоточивість можна визначити за кількістю гемоглобіну в слині. Метод ґрунтується на здатності гемоглобіну вступати в реакцію з бензидином у кислому середовищі та за наявності водню пероксиду. Реакція супроводжується утворенням сполук блакитного кольору, що поступово змінюється на бурий. Для цієї проби використовують ацетатний буфер рН 4,6, свіжоприготовлений 3% розчин водню пероксиду та бензидину гідрохлорид. У 3 мл слини еритроцити гемолізують сапоніном і центрифугують 20 хв при 3000 об/хв. Надосадкова рідина після центрифугування містить розчинений гемоглобін. У пробірку до 2 мл ацетатного буфера додають 1 мл водню пероксиду і 1 мл бензидину, тоді обережно відбирають 0,05 мл надосадкової рідини і відстоюють протягом 1 хв. Потім пробірку вміщують у кювету і колориметрують на ФЕК-56 при світлофільтрі № 6. За величиною оптичної щільності визначають кількість розчиненого гемоглобіну в грамах на 1 л за допомогою калібровочної кривої.

Визначення стійкості капілярів (В.І. Кулаженко, 1960) використовують для вивчення характеру внутрішньотканинних крововиливів унаслідок ушкоджувальної дії низького тиску. Появу крововиливів спричинює порушення проникності капілярів. Під час оцінювання результатів ураховують величину негативного тиску і швидкість утворення гематоми. Метод ґрунтується на визначенні часу утворення гематоми на яснах під впливом негативного тиску. Вигнуту скляну або пластмасову трубочку діаметром 6-7 мм приєднують до вакуумного апарата і прикладають до слизової оболонки ясен у ділянці рухомої частини ясен. Після створення від’ємного тиску трубочка присмоктується до слизової оболонки, а потім фіксують час утворення гематоми у слизовій оболонці ясен. Трубочку знімають після вирівнювання тиску в системі апарата і навколишнього повітря.
За нормальних умов у клінічно здорових тканинах ясен людини віком 20-40 років при розрідженні повітря до 720-740 мм рт.ст. (залишковий тиск – 20-40 мм рт.ст.) вакуумна гематома у слизовій оболонці утворюється протягом 50-80 с. За наявності захворювання пародонта з вираженим компонентом запалення цей час істотно знижується і може коливатися в межах від 15-25 с (при гінгівіті) до 5-10 с (при генералізованому пародонтиті). У разі пародонтозу час утворення гематоми залишається підвищеним і залежить від характеру клінічних проявів у пародонті. Вакуумні гематоми, окрім діагностичного значення, стимулюють ферментативну активність і регенерацію тканин пародонта. Метод дає можливість визначити тяжкість патологічного процесу і контролювати ефективність проведеного комплексного лікування (мал. 57).

Дослідження ясенної рідини проводять для визначення чинників місцевого імунітету. У разі інтактного пародонту кількість ясенної рідини в середньому дорівнює 0,06 мг. При доклінічних стадіях запалення вона зростає в середньому до 0,18-0,3 мг. Обстежувану ділянку зубного ряду ретельно очищують від зубних відкладень, ізолюють ватними валиками від слини і висушують ватними тампонами або слабким струменем повітря. З вестибулярного боку в кишені 16 11|24 та 14|21 26 зубів уводять смужки фільтрувального паперу розмірами 15х4 мм на 3-5 хв (мал. 58). Кількість ясенної рідини визначають за різницею маси сухої паперової смужки та просякнутої вмістом пародонтальної кишені. Зважування проводять на торсійних вагах, вираховуючи її середню кількість. Надалі можна проводити біохімічне та імунологічне дослідження ясенної рідини (мал. 59).

Запропонований (Г.М. Барер і співавт., 1987) індекс ясенної рідини досліджують у кишенях 20 зубів, або у скороченому варіанті 8 або 6 зубів. Для визначення індексу ясенної рідини отримані показники підсумовують і ділять на кількість обстежених зубів. Ці ж автори пропонують визначати кількість ясенної рідини за площею змоченої рідиною смужки фільтрувального паперу. У разі відсутності запалення ця площа становить 0-0,5 мм2, маса при зважуванні – 0-0,1 мг, при хронічному катаральному гінгівіті – відповідно 0,5-1 мм2 і 0,1-0,3 мг, при генералізованому пародонтиті – 1 мм2 і більше, а маса – 0,1 мг і більше. Показники величини ясенної рідини корелюють із нозологічною формою захворювання пародонта та характером перебігу запального або дистрофічно-запального процесу.

Визначення рН у пародонтальних кишенях дає змогу оцінити інтенсивність запальної реакції, гігієнічний стан порожнини рота, ефективність лікування. Використовують рН-метри (рН-340) з набором скляних електродів. Орієнтовні дані можна отримати за допомогою індикаторного паперу з кольоровими поділками – зміни інтенсивності кольору відображують величину рН. За наявності запалення реакція вмісту пародонтальних кишень знижується до 5,1-4,6, а при ефективному лікуванні – підвищується до основної – 9,0-11,0.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования