Етіологія та патогенез захворювань пародонта.Загальні фактори

Нейротрофічні порушення. Ще в дослідженнях, проведених на початку ХХ ст. М.М. Знаменським (1902), М.М. Несмеяновим (1905) та ін. згадується про нейротрофічну суть порушень пародонта при генералізованому пародонтиті. Низка робіт Д.А. Ентіна (1933-1937) експериментально підтвердила роль ЦНС у виникненні генералізованого пародонтиту. Подразнюючи ділянку сірого горба головного мозку, він отримав дистрофічні зміни у тканинах пародонта, що нагадували прояви генералізованого пародонтиту людини. В основі цих змін лежать органічні та функціональні розлади ЦНС, які посилюються при несприятливих умовах зовнішнього середовища (наприклад, гіповітамінозі С). Згодом різними дослідниками були отримані моделі ураження пародонта під час подразнення різних відділів центральної (аж до кори мозку) та периферійної нервової системи (Ю.Ю. Платонов, 1938; Е.Д. Бромберг, 1956-1966; В.С. Іванов, 1958; О.В. Удовицька, М.А. Кодола, 1960 та ін.).

Більшість із цих авторів у ході експериментального відтворення нейрогенних уражень пародонта застосовували низку оперативних втручань та неадекватних клінічних умов подразників, які спричинили грубе травмування різних відділів нервової системи. Більш фізіологічними були процеси, отримані при порушенні вищої нервової діяльності внаслідок “збиття” умовних рефлексів у тварин (М.А. Кодола, Л.А. Саржевська, 1958). У дослідженнях М.Ф. Данилевського (1962) у якості таких фізіологічних подразників було використано виникнення експериментальних неврозів у мавп, наприклад, при порушенні статевого та стадного рефлексів. Експериментальні дистрофічно-запальні ураження в пародонті посилюються при поєднанні нервово-трофічних порушень з гіпоксією, гіповітамінозами, змінами реактивності організму (Е.Д. Бромберг, 1960-1966).

З іншого боку, в осіб із захворюваннями пародонта спостерігають різні зміни нервової системи. В.Ф. Забродська (1952), В.С. Іванов (1958) відзначали певні зміни в судинах, гангліозних і нервових клітинах гессерового ганглію трійчастого нерва. У більшості хворих на генералізований пародонтит виявлено функціональні та органічні порушення (неврастенія, вегетативна дистонія тощо), які характеризуються зниженням гальмівних процесів та підвищенням процесів збудження. Було виявлено цікаву залежність: у більшості хворих з ураженнями нервової системи генералізований пародонтит зустрічається дещо частіше, ніж у здорових (І.О. Гілула, І.Й. Новик, 1952; І.О. Гілула та співавт., 1958; І.Й. Новик, 1964).

Висока частота захворювань пародонта спостерігається в дітей та підлітків у разі органічних порушень нервової системи – олігофренії, хворобі Дауна (Г.М. Вишняк, 1971). І, навпаки, у разі пригнічення кори головного мозку і ураженні другої сигнальної системи (у глухонімих) захворювання пародонта зустрічаються дещо рідше, ніж серед інших груп населення (І.Й. Новик та співавт., 1958; К.І. Золотухін, 1960; Г.Д. Овруцький та співавт., 1962 та ін.).

Окрім органічних уражень нервової системи, велике значення має емоційний або психологічний стрес. Він є тим провокаційним фактором, що спричиняє або стимулює розвиток уражень пародонта за різних ситуацій, у тому числі й у разі соматичних захворювань (R. Freeman, S. Gross, 1993). Вважають, що психосоматичні розлади можуть негативно впливати на тканини пародонта внаслідок розвитку шкідливих для пародонта звичок або безпосереднім впливом автономної нервової системи. Проведено дослідження, які підтверджують наявність зв’язку між тяжкістю захворювання пародонта і стресом (депресія), пов’язаних з роботою, несприятливими обставинами життя і роботи (Л.М. Тарасенко, Т.А. Петрушанко, 1999; R. Genco et al., 1998). Постійні стресові ситуації, зокрема пов’язані з умовами праці, певною мірою зумовлюють розвиток захворювань пародонта (W.S. Marcenes, A. Sheiham, 1992). Наприклад, у хворих з неврозами різні форми ураження пародонта спостерігаються більш ніж у 90% випадків (Г.В. Алексєєнко, 1986). З іншого боку, позитивні реакції на стресові ситуації дають змогу уникнути проявів стресу, що ушкоджують пародонт. Основні положення, які обґрунтовують роль стресу в ушкодженні тканин пародонта, наступні (Л.М. Тарасенко, Т.А. Петрушанко, 1999):
1) тісний зв’язок деструкції та дисфункції пародонта з порушеннями нейрогуморальної регуляції;
2) експериментальні підтвердження участі провідних механізмів стрес-синдрому в ушкодженні тканин пародонта, а також тривалий вплив стресу на тканини пародонта;
3) клінічне обґрунтування ролі стресових факторів в ушкодженні тканин пародонта;
4) захисний ефект стресопротекторних факторів на тканини пародонта.

Важливим моментом у патогенезі хронічного стресу є підвищене виділення стероїдних гормонів, що здатні несприятливо впливати на тканини пародонта. У патогенезі стресових ушкоджень пародонта мають значення реакції слинних залоз при стресі, які реагують зміною секреції гормонів, медіаторів та інших біологічно активних речовин. За допомогою даних регуляторів вони здатні змінювати імунний гомеостаз порожнини рота, а також і пародонт (Л.М. Тарасенко, 1986; О.І. Сукманський і співавт., 1987; Л.М. Тарасенко, Т.А. Петрушанко, 1999; R.E. Ballieux, 1991).

Порушення стану судин. О.І. Євдокимов (1937, 1966) обґрунтував судинну теорію патогенезу генералізованого пародонтиту. Проведені ним патогістологічні дослідження засвідчили наявність склеротичних змін у судинах пародонта. Виникнення і розвиток дистрофічного процесу в пародонті, зокрема в його судинному апараті, автор пояснював проявами місцевого атероматозу. Судини пародонта у хворих на генералізований пародонтит і в експериментальних умовах зазнають таких же змін, що й у разі атеросклерозу судин інших органів (О.І. Євдокимов, Є.В. Малько, 1966). Ця думка знайшла своє підтвердження в експериментально-морфологічних роботах (Б.І. Мігунов, Є.І. Жукова, 1961; Т.І. Лемецька, 1970; В.В. Панікаровський, 1961) і низці клініко-морфологічних досліджень (І.Й. Новик, 1964; М.Ф. Данилевський, 1968; Н.А. Колесова, 1985 та ін.). У хворих з атеросклеротичними ураженнями судинної системи спостерігають зростання ураження пародонта (E.B. Hancock, D.H. Newell, 1993). Аналогічні дані отримано під час обстеження хворих із порушеннями серцево-судинної системи (А.П. Канканян, В.К. Леонтьєв, 1998).

Ступінь змін судин корелює з тяжкістю проявів патологічного процесу в пародонті. Спочатку відбувається порушення окисно-відновних процесів у стінках капілярів пародонта, змінюється їх метаболізм (Н.А. Колесова, Г.М. Вишняк, 1974; А.М. Політун та співав., 1975), а потім у разі прогресування виникають і морфологічні зміни судин пародонта різного ступеня тяжкості.
Виражені порушення судин пародонта при генералізованому пародонтиті виявлено за допомогою клініко-фізіологічних методів досліджень. О.С. Тронова (1960),
С.І. Франковська (1968), В.Є. Приємський (1969) та інші виявили тонкі та звужені капіляри при пародонтозі й розширені застійні з явищами капіляриту – при генералізованому пародонтиті. Для пародонтиту є характерною дистонія кінцевих судин пародонта, що призводить до порушень кровообігу (Р.І. Карницький, 1966, 1971).
Такі функціональні зміни кровообігу і трофіки пародонта розглядають як ініціальний фактор у патогенезі генералізованого пародонтиту (А.А. Прохончуков, 1975). Про зміни тонусу судинної стінки свідчать реопародонтологічні дослідження (М.Ф. Краукліте, Б.І. Шріц, 1967; Ю.О. Розенбліт, 1967; Р.І. Михайлова, Т.П. Яздовська, 1971). Порушення, що виникають у капілярах пародонта, поєднуються зі змінами активності калікреїн-кінінової системи і накопиченням вазомоторних кінінів у патологічному вогнищі запалення (М.Ф. Данилевський, Л.А. Хоменко, 1973).

Згідно із проведеними численними дослідженнями (О.І. Євдокимов, 1967, 1977; М.Ф. Данилевський, Н.А. Колесова, 1971; Г.М. Вишняк, 1974; А.І. Рибаков, 1975;
А.А. Прохончуков та співавт., 1975, 1981; А.М. Політун, 1975, 1977; Н.А. Колесова, 1985), найбільш ранні зміни при генералізованому пародонтиті спостерігають в мікроциркуляторному руслі тканин пародонта. Морфологічні дослідження (М.Ф. Данилевський, Н.А. Колесова, 1975; Н.А. Колесова, 1985; А.М. Політун, Н.А. Колесова, 1976) виявили фазовість структурно-функціональних змін мікроциркуляторного русла пародонта в динаміці розвитку захворювання. При генералізованому пародонтиті домінуючими стають порушення проникності капілярів, які в подальшому розвитку певного мірою визначають клінічну симптоматику захворювання (мал. 163). Подібні зміни структури гемоциркуляторного русла характерні для всіх тканин пародонта, включаючи і пульпу зуба (Є.О. Фролова, 1975; Є.В. Ковальов, 1978). Грубі склеротичні зміни виникають переважно на кінцевих стадіях розвитку генералізованого пародонтиту (М.Ф. Данилевський, 1978; Н.А. Колесова, 1978, 1985).

Проведені (М.Ф. Данилевський, К.М. Веремєєнко, Л.О. Хоменко, 1975) дослідження показали, що зміни мікроциркуляції пародонта у хворих на генералізований пародонтит здебільшого пов’язані з активацією ферментів протеолізу в крові, слині, зубних відкладеннях. Активація протеолізу потенціює діяльність кінінової системи, про що свідчить як збільшення активності кінінутворювальних, так і зниження кінінрозщеплювальних ферментів – кініназ. У хворих на генералізований пародонтит (Л.О. Хоменко, 1976, 1980) активність кініназ різко знижується у слині й тканинах ясен. Водночас знижується вміст інгібіторів протеолізу в слині та яснах, що, безсумнівно, є тлом для дії кінінів.

Під час оцінювання можливих механізмів порушення проникності судин при генералізованому пародонтиті не можна не враховувати роль біологічно активних речовин, які продукують тканинні базофіли та лейкоцити (М.А. Кодола та співавт., 1981). Ураховуючи підвищення активності кінінутворювальних ферментів у яснах, змішаній слині та плазмі крові можна стверджувати, що виявлені ушкодження мікроциркуляторного русла навколо зубних тканин пов’язані певною мірою з дією кінінів. У разі зростання патологічних змін пошкоджуються основні механізми, що забезпечують транскапілярний обмін, трофіку тканин пародонта. Склеротичні зміни, які виникають унаслідок цього, призводять до незворотних порушень транскапілярного обміну і розвитку виражених дистрофічних змін у тканинах пародонта, що становить морфологічну сутність генералізованого пародонтиту.

Ендотелій кровоносних судин продукує низку біологічно активних речовин, які регулюють тонус судин і водночас впливають на живлення тканин. Серед цих факторів на сьогодні важливого значення надають вазоконстриктору ендотеліну та вазодилататору оксиду азоту (NO). Взаємодія цих речовин є дуже важливим фактором, порушення якого призводить до змін судин мікросудинного русла та їх ушкодження. Причиною таких порушень можуть бути ендокринні захворювання (цукровий діабет), артеріальна гіпертензія, атеросклероз, гіпоксія тощо. Ці процеси призводять до різкого зниження утворення NO клітинами ендотелію судин. Вазоконстриктори, які виділяють клітини ендотелію судин, своєю чергою активують тромбоцити і поліморфноядерні нейтрофільні гранулоцити (ПМЯЛ), що сприяє їх агрегації і тромбоутворенню. З іншого боку, цим процесам протидіє NO. Окрім того, він створює цитопротекторний ефект, запобігає ушкодженню ендотелію, протидіє деструктивним агентам (вільні радикали, цитокіни тощо), які виділяють ПМЯЛ і моноцити. У нормі переважає виділення вазодилататорів, але в разі гіпоксії, ішемії, артеріальної гіпертензії (і особливо на тлі цукрового діабету) утворення NO різко порушується. Це призводить до розвитку вазоконстрикторних реакцій з внутрішньосудинною активацією елементів крові, тромботичних і мікроциркуляторних розладів, ураження гістогематичних бар’єрів і власне тканин пародонта.
У нормі клітини крові знаходяться у стані суспензії і не утворюють великих скупчень агрегатів. У разі виникнення патологічного стану клітини крові набувають здатності до інтенсивної внутрішньосудинної агрегації з появою у кровотоці відносно великих частинок, проходження яких через вузькі петлі капілярної сітки утруднене, оскільки останні мають значно менший діаметр. Унаслідок цього можлива більш або менш виражена блокада капілярної сітки з розвитком ішемії тканин, ступінь якої залежить від кількості клітинних агрегатів, їх розмірів, міцності тощо. Така внутрішньосудинна агрегація особливо чітко спостерігається у вогнищах запалення та ішемії, що різко погіршує ураження тканин. При цьому мікроскопічно виявляють велику кількість мікросудин, блокованих тромбоцитарними і лейкоцитарними агрегатами.

Слід зазначити, що агрегацію тромбоцитів і ПМЯЛ розглядають як одну з безпосередніх причин несприятливих вазомоторних реакцій. У разі активації тромбоцити можуть виділяти або синтезувати велику кількість фізіологічно активних речовин. Серед них є такі потужні вазоконстриктори, як серотонін, норадреналін, тромбоцитактивуючий фактор (ТАФ) тощо.
Така вторинна активація тромбоцитів також спричинює ураження тканин за рахунок поглиблення мікроциркуляторних розладів при блокаді капілярів тромбоцитарними агрегатами і за рахунок руйнування гістогематичних бар’єрів агентами тромбоцитів. Локальна активація ПМЯЛ і тромбоцитів обумовлена самим ендотелієм, який під впливом етіологічних факторів захворювань пародонта (мікробіологічний, ішемія тощо) починає продукувати певну кількість вільних радикалів та інших агентів ураження. Таким чином, порушення гемоендотеліального балансу є його початком і сприяє його розвитку та набуттю процесом ураження тканин пародонта постійного характеру. Схематично розвиток даного процесу подано на мал. мал. 104 (за А.П. Канканяном, В.К. Леонтьєвим, 1998).

Ендокринні порушення. Існує певний стійкий зв’язок між станом пародонта та ендокринними залозами (підшлунковою, щитоподібною, прищитоподібними, статевими залозами, гіпоталамусом тощо).
Клінічні дослідження вказують на високу (від 50 до 87%) частоту захворювань пародонта, зокрема генералізованого пародонтиту, у хворих на цукровий діабет
(З.А. Фліс, 1958; Ю.Ю. Платонов, 1964; Є.М. Житковська, 1969; Т.І. Лемецька, Л.М. Неживенко, 1969; О.В. Удовицька, 1975; T. Tervonen, Oliver R.C., 1993; S. Grossi et al., 1994). У процесі обстеження хворих на цукровий діабет підлітків ураження пародонта виявлено більш ніж у 50% (Г.М. Вишняк, 1969). Захворюванням пародонта, зокрема генералізованому пародонтиту, у цієї категорії хворих властиві агресивний перебіг, дещо виражені ураження судин пародонта, що призводить до швидкої атрофії коміркової кістки.
Патогенез захворювань пародонта у хворих на цукровий діабет слід розглядати в тісному взаємозв’язку з мікроангіопатіями (В.Г. Борисов, Л.О. Ліберман, 1966) та ураженнями внутрішньокісткових судин, у тому числі і судин кістки коміркового відростка (О.І. Євдокимов, 1967), що характерні для цукрового діабету. Ураження судин мікроциркуляторного русла пародонта в разі цукрового діабету виявляють за допомогою функціональних (реографія тощо) та ультрамікроскопічних досліджень уже на ранніх стадіях захворювання (Д.О. Зербіно, 1977; С.С. Приходько, 1979). Змінюється ультраструктура кровоносних капілярів клінічно інтактного пародонта: помірне розширення просвітів капілярів, набухання мітохондрій, збільшення ядерної поверхні, помірне посилення мікропіноцитозу. Під час розвитку дистрофічно-запального процесу в пародонті порушення гемодинаміки у хворих на діабет наростають синхронно з ураженням судинної системи. Узагалі основні патомеханізми розвитку патологічного процесу в пародонті на тлі цукрового діабету можна звести до наступних положень (R.A. Seymour, P.A. Heasman, 1992; R.C. Oliver, T. Tervonen, 1993).
Судинні розлади: стовщення базальної мембрани мікросудин та їх облітерація, розвиток подальшої ішемії тканин пародонта.
Мікробіологічні порушення: посилення бактеріальної колонізації зубних бляшок із прискореним та більш інтенсивним їх утворенням.
Дисфункція нейтрофільних лейкоцитів: пригнічення хемотаксису та фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів, незначне зниження утворення імуноглобулінів.
Метаболізм колагену: пригнічення синтезу колагену в тканинах пародонта з одночасним посиленням його розпаду. Пригнічення росту і проліферації фібробластів. Усе це призводить до деструктивних змін і порушення нормальних репаративних процесів у тканинах пародонта.
У розвитку уражень мікросудин пародонта в разі цукрового діабету головна роль належить диспротеїнемії (О.М. Єфімов та співавт., 1971). Порушення процесів обміну при цукровому діабеті призводить до помітного зниження реактивності та рівня захисних процесів, різко послаблюються фагоцитарна активність лейкоцитів і показники реактивності тканин пародонта (Ю.М. Паламарчук, 1972).
Значно підвищеною є частота захворювань пародонта в осіб з ураженнями щитоподібної залози (О.І. Марченко та співавт., 1958; Е.Е. Керімов, 1968, 1990;
М.О. Єфремов, 1969; I. Glickman, 1958 та ін.). В експериментальних умовах встановлено, що гіпотиреоз і гіпертиреоз спричинюють дистрофічні та запальні зміни в тканинах пародонта з утворенням пародонтальних кишень, резорбцією кістки коміркового відростка, рухомістю та втратою зубів (М.О. Єфремов, 1968; Е.Е. Керімов, 1990; L.J. Baume, H. Becks, 1952). Видалення щитоподібної залози також спричинює дистрофічно-запальні процеси в пародонті (І.Й. Новик, 1964; L.J. Baume, H. Becks, 1952).
У хворих з порушеннями функції щитоподібної залози існує взаємозв’язок між поширеністю захворювань пародонта (генералізованого пародонтиту) з давністю захворювання та активністю процесу (О.В. Удовицька, М.П. Черенько, 1962; О.В. Удовицька, 1975; Е.Е. Керімов, 1990). З іншого боку, під час вивчення функціонального стану щитоподібної залози у хворих на генералізований пародонтит спостерігають певні порушення її функції, тобто тенденція до зниження її активності (Г.М. Вишняк, О.О. Бенікова, 1968; О.В. Удовицька, 1975). Відзначається також вплив порушень функції прищитоподібних залоз на розвиток генералізованого пародонтиту
(Е.Д. Бромберг, О.О. Сердюкова, 1966; Т.І. Лемецька, 1967). У разі гіперпаратиреоїдозу внаслідок надмірної секреції гормонів спостерігають порушення мобілізації кальцію. Це може призвести до остеопорозу і вираженої втрати кістки коміркового відростка (В.В. Поворознюк, І.П. Мазур, 2003). Подібні зміни спостерігають також при порушенні утилізації вітаміну D і в жінок з дефіцитом естрогенів.
Клінічне дослідження хворих на генералізований пародонтит показує наявність у них значних діенцефальних порушень, особливо виражених у підлітків при порушеннях статевого дозрівання (Г.М. Вишняк, 1974). Функціональний стан системи кора-гіпоталамус-гіпофіз-статеві залози у таких підлітків порушений і вона неадекватно реагує на вплив чинників зовнішнього середовища, що і визначає певну частоту захворювань пародонта.
Підтвердження ролі подібних функціональних порушень було отримано в процесі їх експериментального моделювання у тварин з відтворенням порушень системи гіпоталамус-статеві залози (Г.М. Вишняк, 1974). Через 4 міс після початку дослідження (уведення амізилу) у тварин відзначався розвиток вираженого дистрофічно-запального процесу в пародонті (мал. 105).
Роль порушення функції статевих залоз у розвитку генералізованого пародонтиту було доведено експериментальними (М.М. Прокопович та співавт., 1972; Г.М. Вишняк, 1974; I. Glickman, 1953) та клінічними (О.В. Удовицька, 1968, 1975; Г.М. Вишняк, 1974) дослідженнями. У разі порушень статевого дозрівання в дівчаток-підлітків, які страждають на генералізований пародонтит, виявлено дисфункцію статевих залоз (Г.М. Вишняк, Ю.О. Крупко-Большова, 1973). Кількісні та якісні зрушення у співвідношенні статевих гормонів, андрогенів і мінералокортикоїдів з їх анаболічними та катаболічними властивостями впливають на стан тканин пародонта. Генералізований пародонтит може розвинутися в умовах підвищеної або зниженої функції яєчників, проте точний механізм впливу статевих гормонів на тканини пародонта поки що не відомий. Під час вагітності значно зростає ризик розвитку запальних уражень пародонта, особливо в разі порушення нормального її перебігу. Під час вагітності спостерігають зміни бактеріального спектра зубних бляшок зі зміщенням у бік більш пародонтопатогенної мікрофлори (особливо збільшення Prevotella intermedia), які пояснюють зростанням циркулюючих в організмі вагітних естрогенів та прогестерону (M. Sooriyamoorthy, D.B. Gower, 1989).
Порушення функції гіпофіза розцінюють як один із вирішальних факторів розвитку генералізованого пародонтиту. У процесі експерименту було доведено, що подразнення або видалення гіпофіза призводить до виникнення дистрофічно-запальних змін у пародонті (Д.А. Ентін, 1933; П.І. Ломонос, 1970). Клінічними обстеженнями в осіб з гіпофізарним нанізмом було виявлено значну (до 50%) частоту ураження пародонта (А.А. Колесов, Н.П. Чуприніна, 1978).
Частота уражень пародонта і деякі особливості їх клінічних проявів спостерігають у разі захворювання Іценка-Кушинга (Т.О. Вилкова, 1966; Н.О. Ставрова, 1971; О.В. Удовицька, 1975; А.А. Колесов, Н.П. Чуприніна, 1978). Автори стверджують наявність нерівномірного («плямиста» кістка) або дифузного остеопорозу і кратероподібної, лійкоподібної резорбції кістки коміркового відростка. Виникнення цих уражень пояснюють дією стероїдних гормонів, надлишок яких призводить до остеопорозу кісток, у тому числі і коміркової кістки, гіпертрофії та дегенерації тканин пародонта із порушенням синтезу колагену (I. Glickman, G. Shklar, 1955; G. Shklar, 1965; R.J. Genco, 1994).

Порушення обміну речовин. Захворювання пародонта (генералізований пародонтит) розвиваються на тлі зниження енергетичного обміну, про що свідчить порушення тканинного дихання (Ю.О. Петрович, Р.П. Подорожна, 1965; Н.А. Колесова, 1971; М.Ф. Данилевський, І.І. Осадчий, 1975), зменшення напруження і кількості кисню в яснах (К.Т. Сомова, 1971; А.І. Матвєєва, Т.В. Нікітіна, 1972; О.О. Прохончуков та співавт., 1976). Порушення обміну речовин тісно пов’язане з фактором харчування (білкова повноцінність, вітамінна забезпеченість, мікроелементний склад тощо).

Вплив фактора харчування підтверджений експериментальними дослідженнями. О.О. Прохончуков та співавтори (1972, 1974) використовували спеціальну дієту з надлишком жирів та вуглеводів і спостерігали в експериментальних тварин ураження пародонта, подібні до генералізованого пародонтиту в людей. Подібні результаті отримали Ю.М. Нененова (1959), В.П. Пакалнс (1965), I. Glickman (1955), S.S. Stahl (1966) при утриманні тварин на безбілковій дієті або з невеликою їх кількістю у ній.

Численними клініко-лабораторними дослідженнями у хворих на генералізований пародонтит виявлено суттєві відхилення білкового, жирового, вуглеводного обміну, мікроелементного спектра, ферментативної активності тощо. У хворих виявлено значні порушення білкового обміну (М.Ф. Данилевський, Г.М. Вишняк, 1967; А.В. Борисенко, 1992). Про зміни вуглеводного обміну свідчать дослідження В.В. Жиліної (1961), Л.І. Фаліна (1963), Є.П. Афанасьєвої та співавторів (1977) та інших. Зокрема Є.П. Афанасьєва (1977) виявила зміни складу глікозаміногліканів, підвищення вмісту в змішаній слині вільної та загальної нейрамінової кислоти. В осіб молодого віку при початкових ступенях розвитку генералізованого пародонтиту виявлено тенденцію до гіперхолестеринемії (П.П. Журавльова та співавт., 1980).

Роль мікроелементів у формуванні кісткової тканини коміркового відростка та її мінералізації відзначають М.А. Кодола, О.П. Копйова (1974), що вказує на їх суттєве значення в патогенезі захворювань пародонта. Наявність зрушень у вмісті мікроелементів у кістці коміркового відростка в осіб із захворюваннями пародонта відзначали З.Н. Шараєвська (1958), Л.Г. Щербина (1970). За даними А.П. Грохольського (1979), при генералізованому пародонтиті в пародонті змінюється вміст міді і заліза. Виявлено також підвищення вмісту мікроелементів у твердих тканинах зубів: марганцю (Н.Н. Серебрякова, 1963), міді, свинцю (Л.Н. Неживенко та співавт., 1967), нікелю (Н.О. Віхм, 1962), селену (Н.М. Мамедова, 1965).

Важливим фактором у механізмі дистрофічно-запальних процесів у тканинах пародонта є виникнення гіпоксії, яка спричиняється або супроводжується значними змінами судин пародонта, порушеннями процесів обміну. Установлено, що дистрофічно-запальні процеси перебігають в умовах вираженого кисневого голодування і в тканинах відзначається порушення практично всіх видів тканинного дихання (І.Й. Новик, 1964; Ю.О. Петрович, Р.П. Подорожна, 1965; А.І. Матвєєва, Т.В. Нікітіна, 1972; М.Ф. Данилевський, 1981, та ін.). Одним із показників, що характеризує рівень та особливості окисно-відновних процесів у тканинах, є окисно-відновний потенціал, який знижується при генералізованому пародонтиті (Т.П. Давидович, 1977).
Хвороби пародонта досить часто виникають в осіб із різними загальними захворюваннями. Високу частоту уражень пародонта спостерігають у разі захворювань органів травної системи (З.А. Фліс, 1955; С.М. Волинський, 1960; Ю.Ю. Платонов, 1969; В.А. Єпішев, 1970; В.Є. Руднєва, С.О. Мещерякова, 1971; A. Chaput, 1976 та ін.), серцево-судинної системи (А.І. Жибіцька, Н.А. Рябухіна, 1967), нирок (Л.М. Мірзоєв, 1965; К.К. Байбулова, 1970), ревматизмі (І.М. Любомирова, 1964) тощо. Дані клінічних та експериментальних досліджень дозволили А.І. Рибакову (1965) зробити висновок, що при різних загальних захворюваннях організму виникає патологічна ситуація в порожнині рота, зокрема в пародонті.

Під час захворювання крові у тканинах пародонта швидко виникають патологічні зміни, які проявляються кровоточивістю, крововиливами, гіперплазією ясен, резорбцією кістки коміркового відростка. Вони мають агресивний перебіг та найбільш виражені в разі лейкозів і лейкемій, рідше – у разі анемій та нейтропеній (A. Chaput, 1976). В.С. Іванов, П.П. Беліков (1985) вказують на роль системи згортання крові, спостерігається зниження її фібринолітичної активності і фібринолізу.

Останніми роками велику роль відводять порушенням пероксидного окиснення ліпідів у патогенезі генералізованого пародонтиту. Вивченню процесів вільнорадикального окиснення ліпідів у разі захворювань пародонта присвячено ряд клінічних та експериментальних досліджень (О.М. Воскресенський, А.П. Левицький, 1970; Л.М. Тарасенко, 1986; Л.М. Тарасенко, О.М. Воскресенський, 1986; О.М. Воскресенський, О.К. Ткаченко, 1991; А.В. Борисенко, 1992; Т.М. Дунязіна, 1994;
Г.Ф. Білоклицька, 1996 та ін.). Підсумовуючи проведені дослідження, О.М. Воскресенський, О.К. Ткаченко (1991) сформулювали концепцію участі вільнорадикального окиснення ліпідів у патогенезі генералізованого пародонтиту, в якій основну роль відводять посиленню процесів неферментативного окиснення ліпідів.
Виділені такі основні причини активації неферментативного вільнорадикального окиснення ліпідів:
• зниження надходження в організм аліментарних антиоксидантів (токоферолу, аскорбату, біофлавіноїдів тощо);
• надходження в організм надлишку прооксидантів, до яких відносять пестициди, ліки-окиснювачі, фотохімічні продукти смогу, промислові відходи тощо;
• надлишкове споживання жирів при недостатньому вживанні білків;
• стреси різного походження;
• гіпокінезія і як наслідок – низький рівень біологічного окиснення;
• фізичні фактори – підвищений радіаційний фон, ультрафіолетове випромінювання, електромагнітне поле тощо;
• вікове зниження активності антиоксидантних ферментів;
• уроджені ензимопатії антиоксидантних ферментів.
Окрім цих загальних факторів, порушення процесів перекисного окиснення ліпідів безпосередньо в тканинах пародонта спричиняють зубні відкладення (наліт, зубна бляшка, зубний камінь, асоціації мікроорганізмів та інші подразники).
Поєднана дія всіх загальних та місцевих подразників призводить до лавиноподібного збільшення в тканинах пародонта найрізноманітніших активних вільнорадикальних та перекисних сполук. Вони порушують структуру та функціональну організацію клітинних мембран, їх проникність, ушкоджують основні компоненти сполучної тканини. Згодом це призводить до ушкодження ДНК, мутацій та порушення біосинтезу білків, ушкодження судин і всього комплексу тканин пародонта. Застосування в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту різних препаратів антиоксидантів (токоферол, дибунол тощо) показує їх високу клінічну ефективність.

Роль гіповітамінозів у розвитку генералізованого пародонтиту. Вітамінам належить важлива роль у перебігу та нормалізації багатьох процесів обміну в організмі. Унаслідок цього недостатність або порушення обміну вітамінів можуть спричинити різноманітні порушення у тканинах пародонта, а їх застосування з лікувальною метою може бути досить ефективним, незалежно від етіологічних факторів виникнення тих або інших захворювань пародонта.

Вітамін С (аскорбінова кислота). Численні спроби були зроблені, щоб з’ясувати взаємозв’язок між рівнем аскорбінової кислоти (мал. 106) та виникненням і ступенем тяжкості генералізованого пародонтиту. Д.А. Ентін (1942, 1957) вважав, що при всіх захворюваннях пародонта спостерігається гіповітаміноз С, як місцевий так і загальний. У подальшому було виявлене зниження кількості аскорбінової кислоти у крові хворих на генералізований пародонтит (В.Є. Аркід, 1945; В.І. Віленський, 1946; Г.М. Вишняк, 1956; І.Й. Новик, 1964; та ін.). При генералізованому пародонтиті спостерігається також місцевий гіповітаміноз С – коли на тлі оптимального насичення організму аскорбіновою кислотою існує її дефіцит у тканинах пародонта. Наявність зубного каменю спричиняє різке зниження вмісту аскорбінової кислоти в яснах (М.Ф. Данилевський, 1968). Аналогічні результати відзначені й іншими дослідниками (І.В. Швець, 1967; Г.Т. Гурошева, 1972; В. Азманова, 1973; та ін.).

Експериментальний гіпо- та авітаміноз С спричинює у тканинах пародонта зміни, що нагадують генералізований пародонтит. Подібні моделі були отримані I. Glickman (1948), J. Waerhaug (1958), H.J. Kotzschke et al. (1978) та ін. Однак ці автори відзначають, що гострий авітаміноз С, в основному, створює тло для виникнення змін у пародонті, оскільки при насиченні організму аскорбіновою кислотою запальний процес у пародонті досить швидко припиняється, що не спостерігається при генералізованому пародонтиті. Клінічні та експериментальні дані про роль вітаміну С у патогенезі запальних змін у пародонті визначили його успішне застосування в разі лікування захворювань пародонта (Д.А. Ентін, 1957; М.Ф. Данилевський, 1958; І.Й. Новик, 1964; О.І. Марченко та співавт., 1975 та ін.).

Вітамін Е. Має дуже широкий біологічний спектр дії та виражений вплив на виникнення дистрофічно-запальних процесів у тканинах пародонта. При відтворенні
Е-авітамінозу в експериментальних тварин спостерігається утворення пародонтальних кишень, рухомість та випадіння зубів, атрофія коміркової кістки (М.Ф. Данилевський, 1958, 1968; H. Goldbach, 1946; J. Munch, 1957 та ін.). Ці зміни розвиваються протягом тривалого часу (6-12 міс), у морфологічній картині ураження спостерігають значні дистрофічні зміни в судинах, нервових волокнах та інших тканинах пародонта (мал. 107, 108). Подібні зміни та повільний розвиток патологічного процесу подібні до проявів генералізованого пародонтиту в людини.

У хворих на генералізований пародонтит виявлено зниження концентрації вітаміну Е в крові, яке залежить від характеру перебігу патологічного процесу, рівня його розвитку (М.Ф. Данилевський, 1968; Г.М. Вишняк, 1974). З іншого боку, в осіб з нестачею в організмі вітаміну Е спостерігають значні зміни тканин пародонта: кровоточивість ясен, рухомість зубів тощо (E. Cheraskin, W.M. Ringsdorf, 1970; J.M. Goodson, D. Bowels, 1973).

Крім того, є праці, в яких не відзначено помітної різниці в рівні вітаміну Е у сироватці крові у хворих із захворюваннями пародонта і здорових осіб. Отримані дані автори пояснюють тим, що концентрація токоферолу в крові досить стабільно може підтримуватися його надходженням із жирової тканини (M.K. Horwitt, 1962;
E.W. Slade et al., 1976).

Застосування вітаміну Е в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту та інших захворювань пародонта детально розроблено і отримані позитивні результати. Після проведеного лікування спостерігають підвищення вмісту токоферолу в тканинах пародонта і сироватці крові хворих (М.Ф. Данилевський, 1968, 1981;
Г.М. Вишняк, 1972, 1974; J.M. Goodson, D. Bowels, 1973 та ін.).

Вітамін А (ретинол) також має широкий спектр біологічної дії. У разі експериментального А-авітамінозу спостерігають значні порушення в організмі з виникненням ураження пародонта: резорбція коміркової кістки, пародонтальні кишені, рухомість зубів тощо (J.D. King, 1940; D.C. Miglani, 1954: A.M. Frandsen, 1963 та ін.). A.L. Russel (1963) виявив певний зв’язок між вмістом вітаміну А у сироватці крові та станом пародонта в обстежених хворих. У 75% хворих із запальними захворюваннями пародонта був знижений вміст вітаміну А у сироватці крові (A. Schneider, 1965). Уведення ретинолу в комплекс медикаментозного лікування захворювань пародонта сприятливо впливає на стан тканин пародонта (Г.Н. Варава, 1976, 1980; А.В. Борисенко, 1984).

Вітаміни групи В. У разі їх нестачі можливе виникнення ураження пародонта. Патологічні прояви в порожнині рота рідко є наслідком недостатності одного з них, частіше – всього комплексу в цілому. При їх нестачі в експериментальних тварин діагностують ураження пародонта (гінгівіти, пародонтит) і слизової оболонки порожнини рота у вигляді виразкових стоматитів (В.Р. Окушко, 1964; D. Afonsky, 1955; A.H. Astaff et al., 1956). У осіб з генералізованим пародонтитом спостерігають дефіцит вітамінів групи В (Я.К. Шеметова, 1971). Після проведеного у клініці комплексного лікування захворювань пародонта з використанням вітамінів групи В отримано позитивні результати (Г.М. Вишняк, Б.З. Епштейн, 1975; В.Ф. Кохановський, 1977; О.Т. Єфанов та співавт., 1977 та ін.).

Імунологічні механізми патогенезу генералізованого пародонтиту. Розвиток генералізованого пародонтиту супроводжується послідовним зростанням імунологічних змін в організмі хворих. Під час прогресування захворювання зміни неспецифічних факторів захисту набувають різнонаправленого характеру залежно від віку, характеру перебігу та тривалості захворювання (М.Ф. Данилевський та співавт., 1975, 1984, 1986; В.В. Хазанова, О.А. Земська, 1976; А.М. Заверна, 1976; Т.М. Лемецька, 1979; І.С. Мащенко, 1980 та ін.). За даними цих авторів, напруження імуногенезу найбільш виражене на початковій стадії захворювання, при подальшому прогресуванні збільшується спектр антитіл до різних видів мікробів та патологічно змінених тканин пародонта. При цьому різко знижуються локальні фактори антимікробного захисту, наприклад, лізоцим слини.

Ознакою гіпосенсибілізації сповільненого типу є дані гістологічних досліджень, при яких виявлено лімфоцитарну інфільтрацію тканин пародонта (М.Ф. Данилевський, О.В. Петрова, 1960; О.В. Рижова, Е.А. Тер-Маркарян, 1967; Е.В. Бельчиков, 1975; О.Л. Шедогубов,1978; Л.Ю. Орехова та співавт., 1996, та ін.).

Численними дослідженнями було виявлено істотне послаблення специфічних та неспецифічних факторів місцевого імунітету, певну роль систем Т- і В-лімфоцитів у розвитку захворювань пародонта, розкриті автоімунні механізми його виникнення (І.С. Мащенко, 1980, 2003; Е.В. Бельчиков, 1983; В.Н. Ісаєв, 1984, та ін.). У разі розвитку запальних та дистрофічно-запальних процесів у пародонті спостерігають збільшення вмісту в тканинах пародонта імуноглобулінів G, А та інших (K. Saito et al., 1969; P. Brandtzaeg, 1973). Вважають, що збільшення кількості IgG свідчить про наявність активного процесу і бактеріальної агресії. Наявність значної кількості IgG антитіл до A.actinomycetemcomitans свідчить про агресивний перебіг генералізованого пародонтиту. Зниження концентрації IgA в ясенній рідині корелює з несприятливим прогнозом захворювання. Як відомо, цей імуноглобулін здійснює неспецифічні захисні функції епітеліальних шарів. Дезорганізація цього механізму сприяє бактеріальній агресії у тканини пародонта. З іншого боку (R.J. Genco et al., 1990; R.J. Genco, 1992), вказують на відсутність підстав вважати, що в разі захворювань пародонта наявні чітко виражені порушення гуморального імунітету.

На сьогодні практично єдиним параметром імунологічного статусу, який чітко корелює з клінічним станом, є концентрація різних імуноглобулінів у ясенній рідині.
Багато уваги приділяють визначенню ролі Т-лімфоцитів у патогенезі генералізованого пародонтиту. Т-лімфоцити утворюються в загруднинній залозі (тимусі) і здійснюють клітинну форму імунного захисту. Їх поділяють на Т-лімфоцити-хелпери (стимулюють В-лімфоцити), Т-лімфоцити-супресори, цитотоксичні Т-лімфоцити тощо. Останні безпосередньо впливають на антигени бактеріальних клітин. Вивчаючи роль Т-лімфоцитів при генералізованому пародонтиті, R.J. Genco et al. (1990), S. Hamada et al. (1991), R.J. Genco (1992) вважають, що під час захворювань пародонта не виявлено дефектів активності Т-лімфоцитів. Це означає, що первинне пригнічення клітинного імунітету не слід вважати найважливішим механізмом у виникненні уражень пародонта (S. Agarwal et al., 1996).

Проте необхідно зазначити, що Т-лімфоцити відіграють важливу роль у розвитку запального процесу в тканинах пародонта. Вони секретують значну кількість цитокінів, у тому числі фактор некрозу пухлин. Разом з макрофагами вони певною мірою зумовлюють хронізацію запалення.

Виникнення захворювань пародонта призводить до значної імунної перебудови його тканин. Встановлено, що порівняно з клінічно здоровими тканинами змінюється антигенний спектр тканин ясен (Е.В. Бельчиков та співавт., 1975 та ін.). У організмі хворих на генералізований пародонтит виявлені антитіла не тільки до мікроорганізмів пародонтальної кишені, а й до власних патологічно змінених тканин пародонта (М.О. Смирнов, 1972; Л.В. Ларіонова, 1974; І.С. Мащенко, 1980; та ін.).

Практично в усіх пацієнтів із захворюваннями пародонта утворюються антитіла до основних представників пародонтопатогенної мікрофлори зубних бляшок, яке корелює з тяжкістю захворювання. Однак нині вважають, що основне значення має не первинне системне ослаблення імунної системи (зокрема гуморального імунітету), а місцева реалізація його потенції. Отже, у разі розвитку захворювання пародонта імунна система не може обмежити проникнення пародонтопатогенних бактерій углиб тканин пародонта (W.P. McArtur, W.B. Clark, 1993). Це може бути пов’язано з низкою факторів:
- антитіла не можуть проникнути в зони ураження, наприклад, пародонтальні кишені у достатній для захисної реакції кількості;
- антитіла руйнуються наявними в ясенній рідині і вмісті пародонтальних кишень бактеріальними і тканинними протеазами;
- бактеріальні патогени мають варіабельну антигенну структуру і можуть маскувати антигенні детермінанти;
- для максимального прояву своєї активності антитіла повинні взаємодіяти з іншими захисними системами (наприклад, фагоцитарна активність), ефективність яких у тканинах пародонта дещо пригнічена.

Гуморальна відповідь. В-лімфоцити – клітини, відповідальні за гуморальний імунітет. Унаслідок інфікування і під впливом антигену вони диференціюються в плазмоцити, які продукують специфічні антитіла. Як і макрофаги, В-лімфоцити утворюють комплекси, які в подальшому розпізнаються Т-лімфоцитами. Важливість
В-лімфоцитів у патогенезі генералізованого пародонтиту була доведена під час експерименту на тваринах при видаленні загруднинної залози. При цьому їх організм був повністю позбавлений Т-лімфоцитів (M.A. Taubman et al., 1984). У таких тварин спостерігалася значна резорбція кістки коміркового відростка і руйнування тканин пародонта з розвитком у ньому інфільтратів, в яких переважали В-лімфоцити. Уведення Т-лімфоцитів призводило до значного сповільнення процесу резорбції кістки коміркового відростка. На цій основі автори зробили висновок, що прогресування генералізованого пародонтиту пов’язане з ураженнями, при яких домінують
В-лімфоцити. З іншого боку, R.J. Genco (1993) не відзначає у хворих на генералізований пародонтит відчутних порушень гуморального імунітету.
У разі розвитку запальних та дистрофічно-запальних процесів у пародонті спостерігається збільшення вмісту в тканинах пародонта імуноглобулінів – IgG, IgA, IgМ, IgЕ та інших. Виявляється велика кількість антитіл до всіх видів мікрофлори, яка наявна в пародонтальних та ясенних кишенях. Рівень їх дуже високий і, як правило, корелює із рівнем тяжкості генералізованого пародонтиту. Взаємодія комплексу антиген-антитіло та мікроорганізмів відбувається при активації системи комплементу. Імунопатологічні зміни в організмі хворих і тканинах пародонта призводять до розвитку цілої низки імунних механізмів (мал. 109), а саме: анафілактичних і цитотоксичних реакцій, реакцій імунних комплексів та інших (R.J. Nisengard, D.B. Blann, 1985). Вони є практично в організмі кожного хворого на генералізований пародонтит і відрізняються лише вираженістю та переважанням окремих з них.

Анафілактичні реакції, або реакції негайної гіперчутливості, відбуваються тоді, коли IgЕ, фіксовані на тканинних базофілах, реагують з антигенами, що призводить до вивільнення гістаміну та інших медіаторів запалення. Практично всі складові компоненти цієї реакції виявляються в тканинах пародонта генералізованого пародонтиту (R.J. Nisengard, 1977).
Плазмоцити, які містять IgЕ, трапляються в яснах при гінгівіті набагато частіше, ніж ті, що містять IgG, IgA та IgМ. Кількість тканинних базофілів залежить від ступеня захворювання і зростає у разі генералізованого пародонтиту до рівня середньої тяжкості, а потім знижується. Як передбачають, таке зниження є результатом анафілактичної реакції, яка призводить до дегрануляції тканинних базофілів і відповідно до зменшення їх кількості. У разі хронічного запалення ясен і пародонта дуже підвищується рівень гістаміну, що пов’язують з його вивільненням анти-IgЕ, які на цей момент фіксовані на ясенних тканинних базофілах.

Шкірні тести на виявлення підвищеної чутливості до різних видів мікроорганізмів, проведені у хворих на генералізований пародонтит, показують виражену чутливість у них до більшості бактерій пародонтальних кишень. Відзначається кореляція між вираженістю клінічних проявів генералізованого пародонтиту і частотою підвищеної чутливості до мікроорганізмів. Незважаючи на приведені багатьма авторами свідчення значної ролі анафілактичних реакцій у патогенезі гінгівіту і генералізованого пародонтиту, їх не можна вважати головним фактором патогенезу через незначну кількість в тканинах пародонта клітин, які містять IgЕ.

Цитотоксичні реакції відбуваються, коли антитіла реагують з клітинними або тканинними антигенами. Антигенами можуть бути також компоненти клітин хазяїна або мікроорганізмів (бактеріальні антигени), які можуть прикріплюватися до поверхні клітин хазяїна. Прикладом цитотоксичних реакцій є автоімунні захворювання. Незважаючи на різноманітність отриманих даних про роль цих реакцій у патогенезі генералізованого пародонтиту, немає достатніх підстав вважати цей механізм патогенезу переважаючим.

Реакції імунних комплексів відбуваються в тканинах пародонта, які оточують кровоносні судини, коли антиген формує мікропреципітати з IgG або IgМ, що містять антитіла. Ці мікрокомплекси активують систему комплементу, що призводить до розвитку гормональних, судинних та цитотоксичних реакцій. Необхідні елементи для виникнення імунних реакцій наявні у тканинах ясен і пародонта – це бактеріальні антигени, антитіла до бактерій і комплемент (R.J. Nisengard, D.B. Baum, 1985).

Клітинні реакції, або реакції сповільненої гіперчутливості (алергійні реакції сповільненого типу), залежать від Т-лімфоцитів і вивільнення лімфокінів. Численними дослідженнями доведена чутливість (реакції бласттрансформації тощо) лейкоцитів периферійної крові хворих на пародонтит у відповідь на антигени різних мікроорганізмів пародонтальних кишень. Експериментальне відтворення цих реакцій призводить до значної резорбції кістки коміркового відростка, ушкодження тканин пародонта, зменшення в них кількості фібробластів та інших проявів. Вважається, що втрата кістки при таких реакціях імунної відповіді є результатом прямої дії Т-лімфоцитів або збільшення активності В-лімфоцитів (R.J. Nisengard, 1977).
Проте пригнічення в експериментальних умовах клітинних реакцій за допомогою препаратів, що впливають на загруднинну залозу, не чинить належного інгібуючого впливу на розвиток гінгівіту або генералізованого пародонтиту. Більше того, у пацієнтів, що отримують імуносупресивну терапію та у хворих з імунодефіцитними станами, спостерігають значні ураження пародонта (H.I. Oshrain et al., 1983). Це підтверджується і в пацієнтів, хворих на СНІД, в яких спостерігають помітне зниження кількості Т-лімфоцитів-хелперів, і в той же час досить активний перебіг генералізованого пародонтиту.

На сьогодні точне місце цих клітинних реакцій у патогенезі генералізованого пародонтиту визначити складно внаслідок незначної кількості Т-лімфоцитів у інфільтратах тканин пародонта, тому їх значення не повинно бути перебільшене.

Клітинний і гуморальний імунітет тісно пов’язані з функціональною активністю лейкоцитів і, насамперед, поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ) та макрофагів. Ці клітини відіграють провідну роль у запальних реакціях і захисті від чужорідних факторів, включаючи бактерії та їх токсини. Системне пригнічення цієї властивості лейкоцитів і перш за все фагоцитарної активності може сприяти розвитку ураження пародонта. Дефекти функціональної активності ПМЯЛ виявлені у 60-90% осіб, які страждають на агресивний пародонтит (R.J. Genco et al., 1990; S. Hamada et al., 1991; R.J. Genco, 1992; S. Agarwal et al., 1996). З іншого боку, проникнення пародонтопатогенних мікроорганізмів призводить до утворення у тканинах пародонта комплексу високоактивних сполук – цитокінів, які здатні модифікувати активність ПМЯЛ і знижувати їх специфічні бактерицидні властивості. Цитокіни не тільки несприятливо діють на тканини пародонта, а й викликають подальшу активацію клітин, що їх синтезували. Цитокіни пригнічують тканинну репарацію, особливо процес ресинтезу фібробластами сполучної тканини. Водночас вони активують остеокласти, що призводить до посилення процесів резорбції кістки коміркового відростка. На основі реакцій лейкоцитолізу й автоалергійного гальмування міграції макрофагів у хворих на генералізований пародонтит виявлено підвищене ушкодження лейкоцитів у разі їх контакту із судинними та ясенними антигенами. Це призводить до дисфункції ПМЯЛ, коли одні властивості пригнічені, а інші, навпаки, посилені. Зокрема гіперактивація ПМЯЛ проявляється в секреції ними значної кількості вільних радикалів, протеаз, що може призводити до вогнищевої дезорганізації тканин пародонта. Такі властивості ПМЯЛ особливо починають проявлятися в разі переростання хронічних гінгівітів у пародонтит.

На ранніх стадіях ураження, у разі гінгівіту, у тканинах пародонта відзначають лише поодинокі ПМЯЛ, макрофаги, Т-лімфоцити і незначну кількість плазмоцитів. При подальшому наростанні запалення кількість клітинних елементів збільшується, вони проникають у глибші шари тканин. У більшій кількості скупчуються В-лімфоцити і плазмоцити. Усі ці клітини разом із дезорганізованими клітинами епітелію і сполучної тканини ясен і періодонта, бактеріями формують типовий інфільтрат у тканинах пародонта (D.M. Williams et al., 1992; T.G. Wilson, K.S. Kornman, 1996). Процеси взаємної активації між різними клітинними елементами інфільтрату та бактеріальними факторами призводять до утворення великої кількості високоактивних сполук, які значною мірою визначають прогресування ураження пародонта. У ясенній рідині спостерігають скупчення гранулярних ензимів ПМЯЛ – еластази, b-глюкуронідази тощо. Окрім того, патогенна дія цих клітин полягає також у прямій цитотоксичній дії на клітини ендотелію і гістогематичні бар’єри. Механізм такої дії полягає у виділенні ПМЯЛ вільнорадикальних продуктів (наприклад супероксиданіон, радикали гідроксилу тощо) і цитокінів. Таким чином, адгезовані на ендотелії ПМЯЛ перетворюються в центри постійної генерації вільних радикалів, протеаз і цитокінів. Своєрідність цього процесу полягає в тому, що ПМЯЛ втрачають нормальний бактерицидний потенціал і набувають підвищеної тканинно деструктивної потенції. Ці дані підтверджують важливість акумуляції ПМЯЛ у патомеханізмах уражень пародонта. Схематично цей механізм представлено на мал. 110 (за А.П. Канканяном, В.К. Леонтьевим, 1998).

Проведені дослідження показали, що у тканинах пародонта в разі розвитку їх уражень спостерігається поєднана локальна гіперактивація ПМЯЛ і тромбоцитів. Адгезія цих клітин на ендотелії є критичним моментом у розвитку їх цитотоксичної дії. Вважають (A.M. Lefer, D.J. Lefer, 1993; J.L. Matheny et al., 1993; R.S. Meidell, 1994), що причиною такої гіперактивації ендотелію кровоносних судин є низка етіологічних факторів, починаючи з мікробної інвазії у тканини пародонта і закінчуючи порушеннями обміну речовин. Тобто будь-який етіологічний фактор призводить насамперед до дисфункції ендотелію. Подальший хронічний процес, яким би етіологічним фактором він не був би запущений, призводить до стійкої перебудови внутрішньоклітинного метаболізму тканин.

Таким чином, виникнення захворювань пародонта призводить до значної імунної перебудови його тканин. Змінюється антигенний спектр ясен порівняно з клінічно здоровими тканинами. В організмі хворих на генералізований пародонтит утворюються антитіла не тільки до мікроорганізмів пародонтальної кишені, а й власних, проте патологічно змінених тканин пародонта. Наростання цих імунологічних змін та зрушення в імунологічних реакціях призводить у подальшому до виникнення такого стану, коли починається руйнування клінічно незмінених тканин пародонта.