Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Стоматолог

Практична пародонтологія

Диференціальна діагностика захворювань пародонта

Ціла низка захворювань пародонта має клінічну симптоматику, подібну до дистрофічно-запальних захворювань пародонта. Це спричиняє необхідність у проведенні ретельної їх диференціальної діагностики на основі сукупності клінічних та лабораторних даних обстеження хворого.

Катаральний гінгівіт. Самостійний катаральний гінгівіт являє собою окреме захворювання із своєрідною і багатогранною етіологією та клінічною картиною. Виникає внаслідок дії механічних (гострий край каріозної порожнини або кореня зуба, неповноцінні пломби, протези тощо), термічних, хімічних та мікробних факторів. Значний вплив на реалізацію патогенного потенціалу місцевих ушкоджувальних факторів справляють ендогенні порушення, інфекційні захворювання тощо. У дітей з тимчасовим прикусом обмежені катаральні гінгівіти можуть виникнути в разі неповного прорізування зубів і травмах, пришийкового або циркулярного карієсу, повного руйнування зубів, порушень прикусу.
При диференціальній діагностиці катарального гінгівіту та інших захворювань пародонта потрібно враховувати стан тканин, які оточують зуб. Дистрофічно-запальний процес у комірковій кістці в разі генералізованого пародонтиту проявляється в рельєфі слизової оболонки ясен. При початковому ступені генералізованого пародонтиту верхівки ясенних сосочків затуплені, біля їх основи спостерігають утворення валикоподібного стовщення. При І і ІІ ступені помітна атрофія краю ясен і ясенних сосочків. Подовження клінічної коронки зуба призводить до зяяння міжзубних проміжків.

При початковому ступені генералізованого пародонтиту і хронічного катарального гінгівіту виявляють лише ясенну кишеню, яка виникає внаслідок набряку ясен. А тому цілісність епітелію дна кишені та зубо-ясенного з’єднання не порушені. При І, ІІ і ІІІ ступені генералізованого пародонтиту розвиваються пародонтальні кишені різної глибини.
Вирішальне значення при диференціальній діагностиці самостійного і симптоматичного гінгівіту має визначення цілісності епітелію дна кишень (формалінова проба) і рентгенологічне дослідження. Катаральний гінгівіт перебігає без явних рентгенологічних змін у комірковій кістці. Лише іноді в разі хронічного катарального гінгівіту можна виявити незначний обмежений остеопороз без порушення цілісності кортикального шару коміркової кістки. У разі збереження органічної матриці та ліквідації факторів, що ушкоджують ясна, знову настає мінералізація вершин міжкоміркових перегородок. Тільки під час тривалого перебігу катарального гінгівіту і його трансформації в пародонтит із наступним утворенням пародонтальних кишень виникає остеопороз і зменшення висоти верхівок міжкоміркових перегородок. При цьому спостерігають розширення періодонтальної щілини біля шийок зубів.

Хронічний катаральний гінгівіт, який виникає внаслідок безпосередньої дії місцевих ушкоджуючих факторів, слід диференціювати від симптоматичного гінгівіту, спричиненого низкою загальних факторів. Найчастішими з них є захворювання органів травлення, серцево-судинної та ендокринної систем тощо. Запальний процес у яснах таких хворих відрізняється значною поширеністю, інтенсивністю ураження, стійкістю до більшості лікарських засобів, схильністю до рецидивування. Хвороби кровотворної системи (гемолітична, апластична, залізодефіцитна анемії) супроводжуються різко вираженою кровоточивістю ясен, зазвичай за відсутності запальних явищ. Гіповітамінози (А, С, Е) клінічно проявляються не лише первинними катаральними змінами в пародонті, а й специфічними змінами в порожнині рота, характерними для дефіциту кожної з груп вітамінів.

Гіпертрофічний гінгівіт. Самостійний гіпертрофічний гінгівіт спостерігається переважно у дітей та підлітків у пубертатний період. Для диференціального діагностування самостійного та симптоматичного гіпертрофічного гінгівіту велике значення мають дані рентгенологічного дослідження.
При самостійному гіпертрофічному гінгівіті спостерігають розростання ясенних сосочків без утворення пародонтальних кишень, що виявляється за допомогою формалінової проби. Рентгенологічно виявляють остеопороз міжкоміркових кісткових перегородок без деструкції компактної пластинки. Згодом перебіг захворювання обтяжується впливом місцевих подразників тканин пародонта (неправильно виготовлені пломби, зубні відкладення тощо). На рентгенограмах при цьому виявляють більш або менш виражену атрофію коміркової кістки з деструкцією верхівок міжкоміркових перегородок.
Для симптоматичного гіпертрофічного гінгівіту характерна наявність пародонтальних кишень, виділення з них ексудату, травматична оклюзія та рухомість зубів, резорбція коміркової кістки. Рентгенологічно виявляють головні ознаки генералізованого пародонтиту: порушення цілісності кортикальної пластинки, остеопороз і резорбцію міжкоміркових перегородок, розширення періодонтальної щілини.
Фіброзну форму гіпертрофічного гінгівіту слід диференціювати від фіброматозу ясен, при якому відзначають щільне та дифузне їх розростання. Коміркова частина ясен може бути не ураженою патологічним процесом, пародонтальні кишені відсутні. Під час патологоанатомічних досліджень виявляють проростання сполучної тканини щільними фіброзними волокнами, кератинізацію поверхневих шарів епітелію.

Виразковий гінгівіт характеризується некрозом та руйнуванням ясенних сосочків. Може супроводжуватися остеопорозом та резорбцією міжкоміркових перегородок у місцях вираженого некрозу тканин унаслідок дії різних ушкоджувальних факторів. Однак при цьому не спостерігається розвиток інших кардинальних симптомокомплексів генералізованого пародонтиту: пародонтальних кишень, травматичної оклюзії, прогресивної атрофії коміркової кістки. Раціональне лікування самостійного виразкового гінгівіту призводить до повного виліковування та відновлення мінералізації (зникнення рентгенологічних ознак остеопорозу) кісткової тканини коміркового відростка щелеп.
Симптоматичний виразковий гінгівіт зазвичай буває дифузним і розвивається на тлі помітних дистрофічно-запальних змін у пародонті: атрофії коміркової кістки, наявності пародонтальних кишень з гнійним виділенням і травматичної оклюзії. Клінічні симптоми підтверджуються рентгенологічним дослідженням, при якому виявляють усі характерні рентгенологічні ознаки генералізованого пародонтиту.

Епулід – доброякісне сполучнотканинне розростання на ніжці, що розміщується на яснах або у товщі щелепи. Зазвичай м’якої консистенції, синюшно-червоного кольору, з гладенькою поверхнею. Іноді воно буває поділене на часточки, легко кровоточить під час доторкання, оскільки містить численні кровоносні судини. У разі переважання в епуліді фіброзних елементів, він більш щільний, блідо-рожевого кольору. Можливі вогнищеві зміни коміркової кістки, які виявляють у міжкомірковій перегородці, з якої розвивається епулід. Патологічні зміни на інших ділянках коміркової кістки і пародонті можуть бути відсутні. Епулід росте повільно, у разі травмування в ньому легко виникає запалення. Часто виникає в жінок у період гормональної перебудови (вагітність, клімакс).
Епулід диференціюють від гіпертрофічного гінгівіту, при якому ясенні сосочки дещо болісні, гіперемовані, кровоточать. Подібні зміни можуть охоплювати ясна біля кількох зубів, іноді вздовж усього зубного ряду. Епулід виростає біля одного-двох зубів, де спостерігаються вогнищеві зміни в комірковій кістці, а на інших ділянках зубного ряду патологічні зміни не виявляють. У разі симптоматичного гіпертрофічного гінгівіту виявляють також пародонтальні кишені, травматичну оклюзію, рентгенологічне дослідження дає змогу виявити характерні ознаки генералізованого пародонтиту.

Еозинофільна гранульома має деякі ознаки, властиві для генералізованого пародонтиту та запальних захворювань пародонта. На відміну від них, гранульома характеризується розростанням у кістковому мозку щелепної кістки грануляційної тканини, яка складається з великих ретикулярних клітин зі сполучнотканинними прошарками та чималої кількості еозинофільних лейкоцитів. Еозинофільна гранульома зазвичай виникає в дитячому та молодому віці, може вражати, окрім щелеп, інші кістки скелета та внутрішні органи. У разі локалізації в щелепі у процес нерідко залучається слизова оболонка порожнини рота.
На відміну від генералізованого пародонтиту, еозинофільна гранульома локалізується в товщі коміркової та щелепної кісток, переважно в ділянці великих і малих кутніх зубів. Кістка з ушкодженим кортикальним шаром резорбується і набуває округлої форми за рахунок розростання гранульоми. На цій ділянці спостерігають ексудативний запальний процес слизової оболонки ясен, значне оголення коренів та патологічну рухомість зубів. Рентгенологічно відзначають дефект різної форми в кістці щелепи, аналогічні дефекти можна виявити і в інших кістках скелета.
Характерні особливості в разі еозинофільної гранульоми виявляють і під час лабораторного дослідження. У морфологічному складі периферійної крові виявляють лейкоцитоз і еозинофілію. Цитологічне дослідження дає можливість виявити в мазках помітну кількість еозинофільних лейкоцитів. У разі біопсії – гранулематозну тканину, що містить ретикулярні клітини та скупчення еозинофільних лейкоцитів.

У разі генералізованого пародонтиту уражується кістка коміркового відростка і навіть після втрати зуба патологічний процес не поширюється на кістку щелепи. Спостерігається наявність пародонтальних кишень із серозно-гнійними виділеннями. Рентгенологічно виявляють характерні симптоми генералізованого пародонтиту.

Хвороба Леттерера-Зіве (E. Letterer, 1924; S.A. Sive, 1933) – варіант проявів гістіоцитозу Х із переважно гострим перебігом захворювання. В основі патогенезу хвороби лежить проліферація гістіоцитів, «атипових» гістіоцитів, в яких накопичується чимала кількість складних ліпідів типу холестерину.

Хвороба Леттерера-Зіве трапляється переважно в дітей віком до 2-3 років, що не властиво для генералізованого пародонтиту. Має характерний гострий початок, тяжкий перебіг, плямисто-папульозні висипання на шкірі, розвиток дефектів у різних кістках скелета. У тканинах пародонта виникає гінгівіт, вогнищева деструкція кістки тіла щелепи з утворенням кишень, оголенням шийок зубів, їх передчасною рухомістю та випадінням. Рентгенологічно відзначають вогнищеві дефекти кісток щелеп та коміркового відростка, аналогічні дефекти кісткової тканини можна виявити і в інших пласких кістках скелета.

Хвороба Генда-Шіллєра-Кріщена є хронічним системним прогресивним гістіоцитозом. Характерні порушення ліпідного обміну, утворення дефектів пласких кісток скелета, екзофтальм і нецукровий діабет. Хвороба уражує зазвичай дітей віком від 1 до 7 років, але може траплятися і в більш старшому віці.
У порожнині рота можуть виникати дуже подібні до генералізованого пародонтиту симптоми: гнилісний запах з рота, кровоточивість, пухкість ясен, глибокі ясенні та пародонтальні кишені з гнійними виділеннями, оголення шийок зубів. Ураження коміркової кістки призводить до розвитку патологічної рухомості і подальшої втрати зубів. Запальний процес у яснах має дифузний характер і супроводжується некрозом та виразками. Маргінальний край ясен та виразки вкриті оранжево-жовтим нальотом, пародонтальні кишені – з рясними гнійними виділеннями. Водночас розвивається поліурія, двосторонній екзофтальм, збільшення печінки та селезінки.
Такі клінічні симптоми в пародонті сильно нагадують прояви генералізованого пародонтиту. Проте, на відміну від нього, патологічний процес зазвичай розвивається в дітей у період тимчасового прикусу, що, як правило, не характерно для генералізованого пародонтиту. Процес повторюється під час прорізування постійних зубів і швидко призводить до їх втрати. Рентгенологічно відзначають численні остеолітичні вогнища в кістці щелеп та інших кістках скелета, тоді як при генералізованому пародонтиту зміни спостерігають лише в кістці коміркового відростка щелеп.

Синдром Папіллона-Лефевра (M.M. Papillon, P. Lefevre, 1924) – долонево-підошовний кератоз – уроджене захворювання, яке характеризується кератодермією долонь та підошов, чималими дистрофічними (десмодонтоз) змінами у тканинах пародонта.
Захворювання розвивається в дитячому віці. Ясна навколо тимчасових зубів набряклі, гіперемовані, легко кровоточать у разі доторкання. Утворюються та швидко збільшуються вглиб пародонтальної кишені. З’являється і швидко прогресує патологічна рухомість зубів, які у віці 4-5 років повністю випадають. Після прорізування постійних зубів аналогічний процес у пародонті повторюється, і постійні зуби випадають вже у віці 15-16 років. У кістковій тканині коміркового відростка відзначають певні деструктивні зміни з лійкоподібним розсмоктуванням кістки навколо зубів. Після втрати зубів деструкція та лізис коміркової кістки тривають до цілковитого її розсмоктування, проте на кістку щелепи патологічний процес не поширюється. На відміну від генералізованого пародонтиту, процес розпочинається в ранньому дитячому віці й швидко (протягом 3-4 років) прогресує до повної втрати тимчасових, а потім і постійних зубів.

Під час диференціального діагностування окремих захворювань пародонта певну допомогу можуть надавати індексні показники стану гігієни порожнини рота і лабораторні дослідження, такі як, наприклад, визначення кількості ясенної рідини в ясенних та пародонтальних кишенях, мікробне число, вміст лізоциму в слині тощо.
У хворих на генералізований пародонтит дещо вищі показники кількості ясенної рідини спостерігають у разі загостреного перебігу – у середньому, 2,1-3,7 мг, при хронічному перебігу – від 0,8 до 2 мг. У разі хронічного катарального гінгівіту ці показники нижчі (у середньому, від 0,5 до 1,1 мг), а в разі пародонтозу майже наближаються до норми (від 0,1 до 0,5 мг).
В осіб із інтактним пародонтом мікробне число становить, у середньому, 4x105 і змінюється, залежно від нозологічної форми захворювання пародонта, тяжкості перебігу. Так, високі показники за загостреного перебігу генералізованого пародонтиту (135x105) нижчі – при хронічному перебігу (96x105), а в разі пародонтозу показники мікробного числа наближаються до норми (4x105-5x105).

При катаральному гінгівіті у слині виявляють 8,3 мкг лізоциму на 1 мг білка, при генералізованому пародонтиті його рівень значно нижчий – 7,6-6,5 мкг/мг, а в разі пародонтозу цей показник становить 13-15 мкг/мг.

У хворих на хронічний катаральний гінгівіт, генералізований пародонтит і пародонтоз індекс завершеності фагоцитозу (ІЗФ), нейтрофільних гранулоцитів помітно знижений і становить 0,5 при нормі 1,9-2, що свідчить про порушення функції цих клітин – здатності вбивати і перетравлювати фагоцитовані мікроорганізми. Зміни ІЗФ перебувають у прямій залежності від тяжкості патологічного процесу в пародонті. Найнижчі показники ІЗФ виявлені у хворих з ІІ-ІІІ ступенем розвитку генералізованого пародонтиту.
Використовуючи клінічні та лабораторні показники, комплекс диференціально-діагностичних критеріїв, можна уникнути певних помилок у діагностуванні подібних нозологічних форм захворювань пародонта. У разі потреби дані лабораторних досліджень можна використати як критерії ефективності лікування і прогнозу захворювань.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования