Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Стоматолог

Практична пародонтологія

Хірургічне лікування

На певних стадіях розвитку ураження пародонта повноцінно проведений перший етап лікування може значно поліпшити стан пародонта (мал. 312). Тому можливе виключення запланованих на етапі первинного обстеження пацієнта хірургічних методів лікування або проведення лише незначної хірургічної корекції ясен. На цьому етапі проводять оцінювання стану зубів і визначають, які з них підлягають екстракції. Багато в чому подальший прогрес лікування (або захворювання) та зміни плану лікування залежатимуть від бажання пацієнта виконувати необхідні рекомендації лікаря-стоматолога.

У комплексному лікуванні захворювань пародонта хірургічні втручання посідають важливе місце. Вони приходять на зміну консервативній терапії в тих випадках, коли виникає необхідність видалення патологічного вогнища, а також у разі реконструктивних, пластичних операцій на пародонті та слизовій оболонці порожнини рота. Раціональне використання хірургічних методів помітно підвищує якість і ефективність лікування, знижує кількість рецидивів захворювання пародонта (мал. 313). Їх виконують традиційним хірургічним методом чи з використанням низьких (кріодеструкція) або високих (діатермокоагуляція) температур.

Нині вже можна впевнено констатувати, що без застосування хірургічних методів лікування неможливо повністю усунути такий симптомокомплекс генералізованого пародонтиту як пародонтальну кишеню. Раціональне використання різноманітних хірургічних методів суттєво підвищує якість та ефективність лікування, подовжує період стабілізації захворювання та зменшує кількість рецидивів.
Перед проведенням того чи іншого методу хірургічного лікування обов’язковим є видалення всіх подразників тканин пародонта, усунення травматичної оклюзії та шинування, медикаментозна терапія. Окрім того, у разі атрофії міжкоміркових перегородок у межах половини їх висоти показаним є депульпування (видалення пульпи) зубів. Депульпування зубів є одним із патогенетичних методів лікування генералізованого пародонтиту, який перериває потік імпульсів подразнення із патологічно зміненої пульпи. Також руйнуються симпатичні зв’язки між нервовими структурами пульпи та пародонта. Усе це сприяє інтенсивнішим процесам реабілітації та підвищує ефективність комплексного лікування. Як правило, видалення пульпи проводять за методикою вітальної екстирпації.

У передопераційний період рекомендовано призначати вітаміни з мікроелементами, антибактеріальну терапію, гіпосенсибілізуючі засоби тощо. Дуже важливим є профілактичне призначення антибактеріальних препаратів, оскільки оперативне втручання призводить до бактеріємії. Ці засоби обов’язково призначають хворим на ревматизм, ендокардит, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет у стадії компенсації, з вадами серця. У разі зниження загальної реактивності призначають імуностимулятори (обов’язково під контролем відповідних проб). Безпосередньо перед оперативним втручанням проводять премедикацію та седативну підготовку.
Запропоновано досить багато різних методів хірургічного лікування захворювань пародонта. Зазвичай їх можна так поділити:
1. Кюретаж (кюретаж, відкритий кюретаж, вакуум-кюретаж, кріокюретаж).
2. Гінгівотомія.
3. Гінгівектомія (проста, радикальна).
4. Клаптеві операції (які коригують край ясен – гінгівопластика; операції із застосуванням засобів, що стимулюють регенерацію коміркової кістки, – гінгівоостеопластика). Сюди також належать операції з використанням методики спрямованої тканинної регенерації тканин пародонта.
5. Операції для формування присінка порожнини рота (френулотомія, френулектомія, пластика присінка тощо).

Окрім методик власне радикального хірургічного лікування, за наявності генералізованого пародонтиту часто виникає потреба видалення рухомих зубів, розкриття пародонтальних абсцесів тощо. Іноді хірургічні втручання на пародонті поділяють на: втручання, спрямовані на корекцію дефектів м’яких тканин і втручання, спрямовані на корекцію дефектів кістки коміркового відростка. Виділяють також оперативні методики, які використовують за неможливості збереження зуба або його частини: гемісекція, ампутація кореня зуба, одонтопластика тощо.
Необхідно відзначити, що окремі пацієнти можуть мати певні протипоказання до проведення хірургічних втручань, а саме: вагітність, активні форми туберкульозу, захворювання крові (лейкози), декомпенсований цукровий діабет, онкозахворювання, захворювання серцево-судинної системи у фазі декомпенсації тощо. Власне в порожнині рота можуть бути лише відносні протипоказання (наприклад, виразковий гінгівіт, незадовільна гігієна порожнини рота, травматична оклюзія тощо). Після їх усунення можна проводити хірургічне втручання.

Кюретаж

Кюретаж – видалення усього вмісту пародонтальних кишень та вишкрібання його стінок. Уперше був запропонований J.W. Riggs у 1867 р., згодом був удосконалений W.J. Younger (1893), H. Sachs (1909), а в Росії його вперше застосував М.М. Знаменський у 1902 р. Це один із найпоширеніших методів хірургічного втручання на пародонті. Мета його – усунення або зменшення пародонтальних кишень шляхом перетворення гнійної рани з грануляціями (якою є пародонтальна кишеня) в різану з подальшим її рубцюванням. Досягається внаслідок видалення із пародонтальних кишень продуктів розпаду тканин, грануляцій, вегетуючого епітелію, під’ясенних зубних відкладень (бляшок, зубного каменю), ураженого патологічним процесом цементу, скупчень мікроорганізмів.

Показаннями до проведення кюретажу є генералізований пародонтит І-ІІ ступеня за наявності пародонтальних кишень завглибшки до 4-5 мм. A. Walker, M.M. Ash (1976), R.G. Caffesse та співавтори (1986), S.A. Buchanan, P.B. Robertson (1987) вважають, що найефективнішим є проведення кюретажу пародонтальних кишень завглибшки близько 3 мм. Якщо їх глибина більша, то можливість ретельного видалення під’ясенного зубного каменю і оброблення поверхні кореня зуба утруднюється. Протипоказання до проведення кюретажу такі: гострий запальний процес у пародонті, наявність пародонтального абсцесу, загострений перебіг дистрофічно-запального процесу, суттєве стоншення кісткових стінок пародонтальних кишень із наявністю кісткових дефектів, кишені завглибшки понад 5 мм, ураження патологічним процесом біфуркації, фіброзно змінені ясна, помітна рухомість зубів, аномалії положення зубів, наявність запальних захворювань слизової оболонки рота та соматичні захворювання (особливо у стадії загострення).

Кюретаж є закритим хірургічним пародонтальним втручанням, оскільки лікарю важко візуально орієнтуватися і маніпулювати інструментами у глибині пародонтальної кишені, тому йому слід більше покладатися на свої тактильні відчуття. Розрізняють ясенний (простий) та під’ясенний кюретаж (мал. 314). Ясенний кюретаж полягає у видаленні патологічно змінених м’яких тканин у межах епітеліального зубоясенного прикріплення без глибокого проникнення у сполучнотканинну основу (власну пластинку) ясен. У разі під’ясенного кюретажу видаляють частину сполучнотканинної основи ясен, розміщену глибше зубоясенного з’єднання, тверді тканини зубів і обробляють гребінь коміркової кістки.
Кюретаж проводять спеціальними інструментами, до комплекту яких входять гачки різної форми та розмірів, кюретажні ложечки, кюретки, екскаватори, напильники, рашпілі тощо. Усі робочі частини інструментів повинні бути гострими, у разі необхідності, загострені перед операцією.

Етапи кюретажу:
1. Зрошення порожнини рота слабкими розчинами антисептиків.
2. Знеболювання розчинами анестетиків (аплікаційне чи краще інфільтраційне або провідникове).
3. Оброблення операційного поля йодовмісними розчинами.
4. Видалення зубного каменю та зруйнованого цементу (дентину) з поверхні кореня зуба.
Зруйнований патологічним процесом цемент видаляють гострими інструментами (екскаваторами, гачками, кюретками) до щільного шару дентину. Інструмент обережно вводять у пародонтальну кишеню до її дна, намагаючись не травмувати м’які тканини, притискають робочою частиною до обраної ділянки кореня зуба і рухами із кишені назовні видаляють змінений цемент чи дентин. Потім поверхню кореня обробляють гострими кюретками, переміщуючи їх у вертикальному, горизонтальному та навскісних напрямках (мал. 332). Процедуру повторюють до досягнення щільної поверхні здорового дентину. Очищену поверхню обробляють ультразвуковими скалерами, фінірами, полірами, щіточками, резиновими чашечками. Порожнину кишені під тиском промивають розчином антисептика для видалення твердих залишків зубного каменю, цементу (мал. 315, 316).
5. Кюретаж кісткової тканини комірки. За допомогою невеликих кюреток обережно вишкрібують на дні пародонтальної кишені епітелій, поверхневий, розм’якшений шар краю кістки коміркового відростка і міжкоміркової перегородки.
6. Видалення грануляцій та епітелію, який вростає в кишеню (деепітелізація кишені) – найвідповідальніший етап оперативного втручання (мал. 317, 318). Він потребує від лікаря надзвичайної обережності й практичних навичок. Спочатку обробляють присінкову стінку кишені, потім бічні ділянки і ротову стінку. Оброблення проводять маленькими кюретками й екскаваторами з гострими різальними гранями робочої частини. Для цього кюретку, робоча частина якої звернена до ясен, уводять на всю глибину пародонтальної кишені. Великим пальцем лівої руки притискають ясна до кюретки і зуба й безперервним рухом кюретки в напрямку до коронки зуба під контролем пальця зрізають грануляції і епітеліальне вистилання пародонтальної кишені. Тут слід добре фіксувати робочу руку, уникаючи зісковзування інструмента і пошкодження здорових тканин. У разі виникнення перфорації м’яких тканин ясен їх зашивають. У результаті кюретажу внутрішня поверхня кишені перетворюється в операційну рану із залишками м’яких тканин та уламків зубного каменю.
7. Промивання пародонтальної кишені розчинами антисептиків під тиском – вимивання залишків зубного каменю, грануляцій тощо. Одночасно проводять заходи для припинення кровотечі. При цьому необхідно зберегти кров’яний згусток, який заповнює колишню кишеню, що сприяє швидкому загоєнню рани і створенню оптимальних умов для рубцювання. Після кюретажу кишеню можна заповнити емульсією чи пастою з біологічно активними речовинами, які сприяють регенерації. Оброблену ясенну стінку потім щільно притискають пальцями до твердих тканин зубів і коміркової кістки (закриття кишені). Насамкінець накладають лікувальну пародонтальну пов’язку (мал. 319).

Кюретаж рекомендують проводити одномоментно в ділянці 3-4 зубів. Після оперативного втручання потрібно ретельно пітримувати раціональну гігієну порожнини рота. Через 8-10 год можна починати полоскання відварами лікарських трав (ромашка, шавлія тощо), антисептиками, користуватися м’якою зубною щіткою і зубними пастами, що містять протизапальні добавки. Через 1-2 дні знімають пародонтальну пов’язку і проводять гігієнічний догляд за операційною раною, а за необхідності – медикаментозне протизапальне лікування. Після правильного проведення кюретажу настає рубцювання кишені, тому проводити в майбутньому (через 2-3 міс) кюретаж на цій ділянці немає потреби. Лише в разі, коли пародонтальні кишені з’являються тут знову, виникає необхідність в оперативному втручанні. Тому рекомендації щодо проведення кюретажу через кожні 2-3 міс є абсолютно невиправданими і свідчать про неефективність першого проведеного оперативного втручання.
Недоліком методу такого класичного, закритого, кюретажу є недостатній візуальний огляд пародонтальної кишені під час оперативного втручання, що утруднює ретельне оброблення коміркової та ясенної стінок пародонтальної кишені. Це може призвести до неповного видалення під’ясенних зубних відкладень, зруйнованого цементу кореня зуба, грануляцій та епітелію, який вростає в кишеню.

Після проведеного кюретажу пародонтальної кишені в новоутвореній різаній рані відбувається низка процесів, що зумовлюють її рубцювання. Розрізняють такі етапи:
1. Утворення кров’яного згустка. Чим він тонший, тим краще для загоювання рани, тому краї рани щільно притискають (адаптують) один до одного.
2. Утворення фібробластами сполучної тканини ясен колагенових волокон, які проростають через згусток.
3. Формування грануляційної тканини.
4. Регенерація тканини і заповнення нею простору кишені.
5. Епітелізація її поверхні в ділянці новоутвореної циркулярної зв’язки. Чим більший утворюється кров’яний згусток, тим глибше епітелій проростає в глибину грануляційної тканини, яка виповнює рану.
6. Остаточне формування рубця.

Успішно проведений кюретаж дає змогу ліквідувати пародонтальну кишеню і зумовлює її рубцювання. Унаслідок утворення кров’яного згустка під впливом біологічно активних речовин починають утворюватися колагенові волокна сполучної тканини. Вони проростають із власної сполучнотканинної пластинки ясен і з’єднуються з аналогічними волокнами цементу або дентину кореня. У разі правильно проведеного кюретажу утворюється так зване повторне або вторинне (нове) прикріплення – щільне рубцеве з’єднання сполучнотканинних волокон ясен і поверхні кореня зуба (цементу або дентину).

Для правильного розуміння процесів, які відбуваються в тканинах пародонта після хірургічного лікування, використовують такі терміни, прийняті Міжнародною робочою групою з клінічної пародонтології (World Workshop in Clinical Periodontics, 1989).

Відновлення (репарація) – це виповнення рани тканинами, які не дозволяють повністю відновити структуру чи функцію оперованої ділянки. Повторне прикріплення означає приєднання м’яких тканин ясен до залишків колагенових волокон на поверхні цементу кореня зуба практично на тому ж рівні шийки зуба, що й до виникнення кишені. Зазвичай це відбувається за наявності здорового цементу або незначного руйнування патологічним процесом цементу кореня зуба. При вторинному (новому) прикріпленні відбувається формування нового цементу, волокон сполучної тканини і прикріпленого епітелію, які з’єднуються між собою на поверхні кореня вище у напрямку коронки зуба (ближче до його шийки), ніж перед оперативним втручанням. У деяких випадках уздовж поверхні кореня може зберігатися тоненька смужка епітелію, яка забезпечує з’єднання м’яких тканин ясен з поверхнею кореня зуба (так званий довгий епітелій прикріплення). Зв’язування (приєднання) – нове прикріплення сполучної тканини до патологічно зміненої поверхні кореня зуба без утворення нового цементу. Регенерація – відновлення втрачених або пошкоджених ділянок тканин пародонта шляхом утворення нової кістки, цементу або періодонта. Ці тканини приєднуються до патологічно зміненої поверхні кореня зуба і зумовлюють повне відновлення функції даної ділянки (мал. 320).

Регенерація кісткової тканини може бути фізіологічною і репаративною (репаративний остеогенез). Останній являє собою загоєння кісткової тканини на основі посилення процесів фізіологічної регенерації з відновленням утрачених тканин. У цьому процесі розрізняють такі етапи:
1. Руйнування тканин пародонта стимулює утворення молодої сполучної тканини (грануляційної).
2. Утворення і диференціювання тканинних структур. Зокрема відбувається диференціація клітин в остеобласти, які утворюють кісткову тканину.
3. Утворення ангіогенної кісткової структури та її мінералізація.
4. Перебудова первинного кісткового регенерату в повноцінну кісткову тканину.

Вакуум-кюретаж є варіантом закритого кюретажу, під час якого видалення вмісту пародонтальної кишені проводять за допомогою спеціального вакуумного апарата. Перевага цього методу (М.Ф. Данилевський, А.П. Грохольський, В.Я. Даценко, 1968) перед класичним кюретажем полягає в наступному: можна обробити глибші пародонтальні кишені; кюретаж відбувається при відносно безкровному операційному полі, що сприяє візуальному контролю за повнотою та якістю кюретажу; дає змогу обробити дно пародонтальної кишені і край коміркової кістки; звільнити пародонтальну кишеню від вогнищ деструкції, скупчень ексудату, мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності.
Вакуум-кюретаж проводять спеціально сконструйованим з цією метою вакуум-апаратом або за допомогою хірургічного апарата-відсмоктувача рідини зі спеціальними насадками для вакуум-кюретажу (М.Ф. Данилевський, А.П. Грохольський, В.Я. Даценко, 1968). Вакуум-апарат (мал. 321) складається із компресора та двох ємностей (в одній створюється знижений, а в іншій – підвищений тиск повітря). У наконечнику апарата поєднані дві трубочки: на одній (з вакуумом) є порожниста робоча насадка для проведення кюретажу, з іншої (підвищений тиск) в операційну рану подається розчин анестетика.

Під час включення апарата під впливом вакууму із пародонтальної кишені відсмоктується кров, слина, відторгнуті часточки зубного каменю і тканин пародонта. За допомогою підвищеного тиску повітря з іншої ємності через трубочку наконечника зрошують операційне поле медикаментозними розчинами. Власне кюретаж (вишкрібання) кишені проводять за допомогою порожнистих гачків різної форми і розмірів (гачки-кюретки). Вони знімні й під час роботи потрібний гачок надягають на наконечник апарата.
Вакуум-кюретаж можна проводити за глибини пародонтальних кишень понад 5-7 мм, поодиноких чи множинних абсцесах. Якщо глибина пародонтальних кишень становить 5-7 мм, то для кращого огляду операційного поля попередньо проводять гінгівотомію – розсікання ясен. Вакуум-кюретаж проводять під анестезією – інфільтраційною чи провідниковою.

Розрізняють такі етапи проведення вакуум-кюретажу:
1. Видалення під’ясенного зубного каменю і зруйнованого цементу (дентину) на поверхні кореня зуба. Спочатку обробляють пришийкову частину зуба, потім ділянки, які розміщені ближче до верхівки кореня, поступово досягаючи дна кишені. Очищену від розм’якшеного цементу поверхню кореня можна додатково обробити скалерами, фінірами. Закінчують цей етап поліруванням обробленої поверхні.
2. Оброблення ясенної стінки кишені: вишкрібання розростань грануляцій, тяжів епітелію тощо. Для цього використовують серпоподібні гачки та кюретки. Для запобігання перфорації стінки вишкрібання проводять під постійним візуальним (по можливості) і тактильним контролем.
3. Оброблення дна пародонтальної кишені й кістки коміркового гребеня. Із дна кишені грануляції видаляють гострими порожнистими насадками, комірковий край згладжують фрезоподібними інструментами. Поверхню міжзубних перегородок звільняють від ділянок кістки, які зазнали деструкції.
4. Закриття кишені (ясенну стінку щільно притискають до зуба) і накладання лікувальної пародонтальної пов’язки.
Унаслідок проведеного лікування зменшуються застійні явища у тканинах пародонта. Водночас у глибоких шарах пародонта і коміркової кістки, звільнених від ексудату, відбувається мобілізація резервних капілярів, поліпшуються лімфо- та кровообіг. За умов зниженого тиску в яснах утворюються мікрогематоми, які в разі розсмоктування дають значний стимулюючий ефект на процеси регенерації.

Вакуум-кюретаж пародонтальних кишень одночасно проводять не більш ніж 3-4 однокореневих або 2-3 багатокореневих зубів. Після вакуум-кюретажу глибокі пародонтальні кишені можна заповнювати емульсією чи рідкою пастою. Для цього застосовують протеолітичні ферменти, антибіотики, вітаміни та інші біологічно активні речовини. Зазвичай вони повинні бути водорозчинними, щоб легко всмоктувалися у тканини пародонта і не перешкоджали їх регенерації. Якщо вакуум-кюретажу передувала гінгівотомія, клапоть ясен щільно укладають по лінії розрізу і фіксують швами або органічним клеєм. Закінчують операцію накладенням захисної пародонтальної пов’язки на 2-3 доби.

Застосування вакуум-кюретажу в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, порівняно з його класичною методикою закритого кюретажу, значно підвищує ефективність лікування, дає змогу обробити більш глибокі пародонтальні та кісткові кишені, знижує частоту рецидивів, особливо в разі абсцедування.

Кріохірургія, кріокюретаж. Кріохірургія – деструкція тканин пародонта за допомогою низької температури. Переваги методу – чітко обмежене руйнування тканини, безболісність операції, гемостатичний ефект тощо. Як заморожуючу рідину використовують рідкий азот, фреон, вуглекислоту, кисень. Нині в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту застосовують методи кріообдування і контактної кріодеструкції, а також кріокюретаж.

Кріообдування можна проводити за допомогою автономних кріозондів (В.О. Нікітін, 1971; М.Ф. Данилевський та співавт., 1975). Принцип дії таких апаратів полягає в тому, що під час випаровування заправленого в них рідкого азоту (або іншого газу) утворюється парорідинний струмінь. Він витікає із голки наконечника апарата і, потрапляючи на тканини, заморожує їх.
Для кріокюретажу запропоновано спеціальний кріозонд (М.Ф. Данилевський та співавт., 1977), в якому холодоагент охолоджує його робочу частину. Це плоскоовальна вигнута лопатка, яка за формою нагадує гладилку. Для кріодеструкції використовують апарат АКВ-1, який перед оперативним втручанням заповнюють рідким киснем (мал. 322). Усі ці апарати потребують значних витрат дуже дорогих рідинних холодоагентів.

Економічніша в цьому відношенні автономна стоматологічна кріогенна установка – КУАС-01-МТ (мал. 323). Це апарат замкнутого циклу, що працює від електромережі. Наконечник установки обладнаний спеціальними насадками, які сконструйовані з урахуванням топографо-анатомічних особливостей ротової порожнини. Кріодеструкцію проводять за температури –60...–140 °С. Лікування здійснюють методом контактної кріодеструкції або кріокюретажу (А.П. Грохольський, 1983).

Дію низьких температур можна розглядати як метод, що поліпшує процеси регенерації. З цією метою проводять одномоментне обдування рідким азотом протягом 7-10 с, у разі побіління тканини обдування припиняють.
Показанням до кріохірургічного лікування є глибокі пародонтальні кишені завглибшки 5-7 мм, рясні розростання грануляцій, гіпертрофічний гінгівіт, пародонтальні абсцеси, папіліт, пародонтоми тощо.

Методика проведення кріокюретажу пародонтальних кишень складається з п’яти етапів:
1. Підготовка хворого до операції, зрошення порожнини рота слабким розчином антисептиків, видалення над- і під’ясенних зубних відкладень, ретельна ізоляція операційного поля стерильними ватними валиками, уведення в порожнину рота слиновідсмоктувача.
2. Знеболювання, вид якого залежить від обсягу та складності втручання. Можна застосовувати загальновідомі та доступні методи анестезії (аплікаційне, інфільтраційне, провідникове, загальне знеболювання).
3. Підготовка кріохірургічного приладу: заповнення його холодоагентом та підключення до електромережі (апарат КУАС-01-МТ) і вихід на необхідний температурний режим.
4. Кріокюретаж. Оперативне втручання розпочинають з уведення робочої частини приладу безпосередньо в пародонтальну кишеню з одночасним включенням охолодження кріозонду. Час кріодеструкції залежить від об’єму тканини, яка зазнає руйнування, – від 3-5 до 10-15 с. За необхідності коагулювати основу ясенного сосочка, тривалість процедури збільшується до 1 хв.
5. Догляд за операційною раною. Це дуже важливий період і його проведення залежить від перебігу і стану ранового процесу. Кріонекроз настає через 24-48 год, а регенерація триває 6-12 днів. У перші 24-48 год, коли настають явища кріонекрозу, хворому зазвичай рекомендують ретельний гігієнічний догляд за порожниною рота. Для найшвидшого лізису некротизованих тканин призначають розчини протеолітичних ферментів з антибіотиками. Потім, у міру відторгнення кріонекротизованої тканини, призначають лікувальні засоби, які поліпшують захисні властивості пародонта, посилюють метаболічні процеси і регенерацію, сприяють швидшому загоєнню операційної рани. Після відторгнення ділянки некрозу накладають лікувальні пародонтальні пов’язки.

У процесі кріодеструкції виділяють низку стадій: обмежене локальне збліднення тканин, які заморожують; відновлення забарвлення слизової оболонки з елементами гіперемії і набряку тканин (через 3-5 хв після відтавання кріозонду), кріонекроз тканин, які зазнали деструкції (протягом 24 год після заморожування); регенерація (через 3-6 днів). Недоліком методу є відсутність чітких критеріїв визначення меж пошкодженої та непошкодженої тканини.

Відкритий кюретаж (процедура висікання нового прикріплення – Excisional new attachment procedure – ENAP). Метод був запропонований групою дослідників США у 1975-1976 рр. (R.A. Yukna et al., 1976), для подолання недоліків класичного закритого кюретажу. Мета його полягає у висіканні патологічно змінених тканин у пародонтальній кишені й утворенні нового прикріплення м’яких тканин ясен до кореня зуба.

Під час оброблення тканин пародонта з метою усунення внутрішньокісткових дефектів слід звернути увагу на чітке проведення таких етапів оперативного втручання:
1. Видалення усіх зубних відкладень, зубних бляшок, розм’якшеного цементу і прикріпленого епітелію з поверхні кореня зуба. Потрібно ретельно обробити поверхню кореня за допомогою кюреток, фінішних борів. Це необхідно для досягнення цементогенезу і приростання фібробластів до поверхні цементу (дентину) кореня.
2. Видалення усіх грануляцій з ділянки дефекту кістки коміркового відростка. Його проводять кюретками, можна використати ультразвукові скалери.
3. Видалення залишків сполучної тканини і всіх волокон періодонта, які вкривають кістку. Це необхідно для відкриття поверхні кістки і забезпечення повного контакту між кістковим матеріалом і кісткою.
4. Декортикація щільної або склерозивної поверхні коміркової кістки. За наявності хронічного патологічного процесу поверхня коміркової кістки стає склерозивною і це утруднює кісткоутворення на її поверхні. Декортикація або наявність невеликих отворів у кістці створює умови для швидкої проліферації недостатньо диференційованих клітин сполучної тканини, швидкої регенерації кістки і її зростання з імплантованим матеріалом.

Відкритий кюретаж являє собою різновид під’ясенного кюретажу (мал. 324). Це виконання під’ясенного кюретажу за допомогою пародонтологічного ножа чи скальпеля. Висікають внутрішню частину (епітелій, епітеліальне прикріплення і гранулематозну тканину) ясенної стінки і дна пародонтальної кишені, ретельно видаляють розм’якшений цемент і дентин кореня зуба. Потім ясенну стінку щільно адаптують до поверхні коренів (після попереднього ретельного їх оброблення). Це створює умови для утворення нового прикріплення після загоєння операційної рани. Ясенний клапоть ніколи не формують апікальніше слизово-ясенного з’єднання. Ясна залишаються прикріпленими до коміркової кістки. Перевагами даного методу є ретельний огляд операційної рани, повне видалення епітелію борозни, мінімальне травмування тканин ясен, чиста різана рана після кюретажу загоюється швидше.

Етапи проведення відкритого кюретажу (кишеня до втручання – мал. мал. 325, А).
1. Проведення адекватного знеболювання (рекомендують інфільтраційне або провідникове знеболювання). Пародонтальним зондом визначають топографію кишені й виявляють найбільшу глибину кишені, яку відзначають точкою (протикаючи зондом ясна) на присінковій стінці кишені.
2. Дуже точно й обережно скальпелем проводять перший навскісний розріз (мал. 325, Б) ясенної стінки від її вільного краю до дна кишені таким чином, щоб розсікти її на дві половини: внутрішню і зовнішню. Продовжують розріз у міжзубних проміжках з присінкового та язикового боків, намагаючись максимально зберегти міжзубні сосочки (мал. 325, В). Такий розріз проводять удовж усієї пародонтальної кишені (на присінковій, язиковій поверхнях тощо). Метою такого розрізу є повне висікання внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної кишені навколо зуба. Не можна відсепаровувати ясна від глибше розміщеної коміркової кістки (у цьому полягає відмінність ясенного клаптя від слизово-окісного).
Можна проводити внутрішньоборозенковий розріз із максимальним збереженням інтерпроксимальних тканин ясен. Це потрібно для того, щоб потім зашити рану без значного натягу м’яких тканин (профілактика розкриття матеріалу і дефекту в період загоєння, атрофії міжзубних ясенних сосочків). У цьому разі розріз проводять на один зуб медіальніше і дистальніше оброблюваного дефекту. За потреби проводять вертикальні розрізи.
3. Вторинний розріз проводять від основи кишені через волокна коміркового гребеня (у міжзубних проміжках через транссептальні волокна) до гребеня коміркової кістки (мал. 325, Г).
4. Вирізання (мал. 325, Д) та видалення висіченої тканини ясен, ретельне оброблення кюретками поверхні кореня зуба (видалення під’ясенних зубних відкладень, розм’якшеного цементу тощо) до щільної здорової поверхні цементу (мал. 325, Е). Оброблення кюретками дна кишені й гребеня коміркової кістки.
5. Промивання кишені розчинами антисептиків і спинення кровотечі.
6. Додаткове оброблення поверхні кореня лимонною кислотою, тетрацикліну гідрохлоридом тощо.
7. Зіставлення країв рани і закриття кишені легким притисканням пальцями обробленої ясенної стінки до поверхні кореня та коміркової кістки. Якщо краї рани не можна зіставити без натягу, слід провести реконтурування кістки до пасивного зіставлення тканин. За потреби можна накласти шви через міжзубні проміжки (мал. 325, Є). Змоченою в ізотонічному розчині натрію хлориду марлевою серветкою протягом 2-3 хв стискають ясенні клапті з присінкового та язикового боків для зменшення кров’яного згустка. Накладання захисної пародонтальної пов’язки.

Пов’язку знімають через 7-10 днів. Промивають поверхню зубів, акуратно видаляють наліт, зубні бляшки і полірують поверхні зубів. За допомогою даної методики можна отримати чисту різану рану на внутрішній поверхні ясенної стінки пародонтальної кишені, що полегшує її загоєння і подальше рубцювання кишені (мал. 325, Ж). Протипоказаннями до проведення такого оперативного втручання є глибокі кісткові кишені, які потрібно усунути, ураження біфуркації багатокореневих зубів, недостатня ширина ділянки прикріплених ясен.
P.F. Fredi, W.J. Rosenfeld у 1977 р. модифікували методику відкритого кюретажу. Вони запропонували проводити розріз до гребеня коміркової кістки і висікати всі тканини над пародонтальною зв’язкою (мал. 326). Рану потім зашивають швами.

Одним із варіантів методики відкритого кюретажу є усунення пародонтальних кишень у ретромолярній ділянці шляхом висікання дистального клина слизової оболонки. З дистального боку проводять розріз ясенної стінки до дна кишені. Потім його продовжують у ретромолярному напрямку вздовж гребеня щелепи (мал. 327, А) двома паралельними розрізами, які об’єднують поперечним розрізом. Це зумовлює утворення своєрідного клина чи прямокутника. Обмежений розрізами клапоть захоплюють затискачем і відсікають від кісткового гребеня разом із внутрішньою стінкою кишені (мал. 327, Б). Обробляють кишеню, поверхню зуба, зіставляють краї рани і зашивають (мал. 327, В, Г).

Біомеханічне оброблення поверхні коренів зубів. У пародонтальних кишенях і на поверхні коренів зубів міститься чимало різноманітної пародонтопатогенної мікрофлори. Вони виділяють багато різноманітних ендотоксинів (ліпосахаридні комплекси), які у великій кількості скупчуються в цементі або оголеному дентині коренів зубів (S.E. Mergenhagen et al., 1966; B. Simon et al., 1970, 1971; R. Synderman, 1972). Ці ендотоксини проявляють цитотоксичну дію: активують медіатори запалення, пригнічують ріст фібробластів, необхідних для утворення сполучної тканини і вторинного прикріплення (J.J. Aleo et al., 1974; D.H. Fine et al., 1980). Для утворення такої нової сполучної тканини й усунення пародонтальної кишені слід повністю видалити уражений цемент (H.S. Cogen et al., 1983, 1984). Проте в разі механічного видалення розм’якшеного цементу і дентину з поверхні кореня повністю видалити з них мікроорганізми й ендотоксини неможливо, що перешкоджає повноцінному рубцюванню пародонтальної кишені (T.J. O’Leary, A.M. Kafrawy, 1983).

Для повного видалення ендотоксинів з поверхні цементу і дентину оголених коренів зубів були запропоновані хіміотерапевтичні засоби, і, в першу чергу, різні кислоти. Ще в середині ХІХ ст. існували дані про ефективне використання кислот для оброблення поверхні коренів зубів (W.J. Younger, 1895, 1897; H.T. Stewart, 1899). Згодом (A.A. Register, F. Burdick, 1975) було доведено, що оброблення поверхні кореня або коміркової кістки кислотою сприяє цементогенезу й остеогенезу. Найчастіше з цією метою застосовують лимонну кислоту (рН 1,0), яку наносять на поверхню кореня на 2-3 хв. Вона розчиняє поверхневі гіпермінералізовані утворення, і після такого оброблення утворюється демінералізований шар цементу (кістки) з вивільненими колагеновими волокнами. До такої поверхні легко приєднуються новоутворені волокна періодонта. Нині вважають, що оброблення поверхні кореня зуба лимонною кислотою дає антибактеріальний ефект, забезпечує детоксикацію поверхні кореня, видаляє забруднений шар (smear lear), відкриває дентинні трубочки, сприяє утворенню нового прикріплення. Аналогічну дію на поверхню кореня справляє також тетрацикліну гідрохлорид. Для оброблення поверхні застосовують розчин у концентрації 100 мг/мл.

Після демінералізації поверхні на неї можна нанести фібронектин (високомолекулярний глікопротеїн), який сприяє більш активній адгезії клітин на поверхню кореня та утворенню нового прикріплення. Крім того, він сприяє приклеюванню м’яких тканин ясен до поверхні кореня.
Демінералізація поверхні кореня (коміркової кістки) лимонною кислотою зумовлює детоксикацію їх поверхні, видалення забрудненого шару, вивільненню колагенових волокон, має антибактеріальну дію і сприяє стабілізації кров’яного згустка. Таким чином, демінералізація поверхні кореня поліпшує зв’язування з нею протеїнів, сприяє прикріпленню фібробластів, а також проростання вглиб рани епітелію (контактне пригнічення). Подібна активація поверхні поліпшує проліферацію специфічних клітин, хемотаксис, клітинне прикріплення і утворення нового прикріплення.

Таке біомеханічне оброблення поверхні кореня і коміркової кістки лимонною кислотою чи іншим препаратом рекомендують проводити під час усіх хірургічних маніпуляцій на тканинах пародонта, оскільки вона суттєво підвищує їх ефективність.

Гінгівотомія

Гінгівотомія – це лінійне розсікання стінки пародонтальної кишені з метою розкриття пародонтального абсцесу або відкритого кюретажу під візуальним контролем. Показаннями є глибокі та важкодоступні для огляду пародонтальні кишені в ділянці одного або кількох зубів, окремі рецидивні абсцеси. Для цього застосовують різні за формою розрізи: вертикальні по осі зуба, зміщені дистально, через міжзубний сосочок, півмісяцеві, Т-подібні тощо (мал. 328, 329). Півмісяцевий розріз надзвичайно зручний у разі застосування апарату для вакуум-кюретажу: через нього можна легко видалити грануляції з глибокої пародонтальної кишені, не пошкоджуючи розрізом край ясен. Згодом при загоєнні такої рани ретракція ясен унаслідок рубцювання кишені виражена набагато менше.

Після розкриття кишені її промивають антисептичними розчинами, проводять ретельний кюретаж, потім рану знову обробляють розчинами антисептиків, уводять біологічно активні речовини (наприклад, суміш інгібіторів ферментів протеолізу), заклеюють медичним клеєм, вкривають плівкою або лікувальною пародонтальною пов’язкою на 2-3 дні. У разі розкриття абсцесів, шви не накладають, у порожнину вводять біологічно активні речовини (ферменти, інгібітори тощо).

Гінгівектомія

Це висікання пародонтальної кишені на всю її глибину (на рівні коміркового краю) одночасно з патологічно зміненим ясенним краєм та вмістом кишені. Показаннями до гінгівектомії є пародонтальні кишені завглибшки 4-5 мм при рівномірній резорбції коміркового краю, гіпертрофія ясен, розростання грануляцій. Іноді її застосовують для створення фізіологічного ясенного контуру в разі некосметичного розростання ясен і з метою створення умов для протезування (оголення шийки зуба в разі значного руйнування коронки зуба). Оперативне втручання дає змогу швидко ліквідувати пародонтальні кишені, проте залишається значний дефект тканин і розвивається оголення шийок зубів. Ураховуючи це, гінгівектомію не проводять у ділянці фронтальних зубів, а зазвичай лише на бічних ділянках щелеп.

Розрізняють просту та радикальну гінгівектомію. Просту гінгівектомію проводять при пародонтальних кишенях завглибшки 4-5 мм і горизонтальній рівномірній резорбції коміркового краю, у разі гіпертрофічного гінгівіту, розростання грануляцій, підвищеної десквамації епітелію, відсутності рубцювання після кюретажу. Обсяг оперативного втручання обмежують 2-3 бічними та 4-6 передніми зубами. Після передопераційної підготовки (знеболювання, оброблення операційного поля) уточнюють межі патологічно змінених ясен, які дорівнюють глибині пародонтальних кишень (мал. 330). Для цього вимірюють глибину кишень і відзначають її на присінковій поверхні ясен. Можна використати спеціальний пінцет з браншею-гачком (мал. 330). Браншу без гачка вводять у кишеню, а з її зовнішнього боку браншею з гачком прокушують ясна, відзначаючи таким чином глибину кишені (мал. 331). Лінію розрізу відзначають водним розчином метиленового синього чи йодумісним розчином.

Власне оперативне втручання складається з таких етапів: 1) висікання краю ясен з присінкового та язикового боків паралельно до ясенного краю з урахуванням нерівномірної глибини пародонтальних (ясенних) кишень (мал. 333). Цю смужку можна висікати одним неперервним розрізом уздовж кількох зубів або аркоподібними розрізами у вигляді кількох смужок, які відрізають біля кожного зуба (мал. 334, А, Б). Лінію розрізу дещо скошують у верхівковому напрямку під кутом близько 45°;
2) видалення під’ясенного зубного каменю, розм’якшеного цементу (дентину), оброблення і полірування поверхонь коренів зубів; 3) відкритий кюретаж грануляцій дна пародонтальної кишені, за потреби – додаткове вирівнювання ясенного краю скальпелем; 4) спинення кровотечі й накладання на операційну рану захисної пародонтальної пов’язки (мал. 335, А-Г).

Для поліпшення процесів регенерації та епітелізації тканин пародонта під пов’язку на операційну рану можна нанести емульсію чи рідку пасту (лінімент) з біологічно активними речовинами.

Радикальна гінгівектомія (її ще називають гінгівопластика) подібна до простої і включає в себе видалення ясенної стінки пародонтальних кишень, оброблення (нівелювання) кістки гребеня коміркового відростка (мал. 336) і краю ясен. Горизонтальний розріз ясен проводять дещо нижче відзначеного рівня дна пародонтальних кишень (на 1-1,5 мм). Оголену кістку гребеня коміркового відростка обробляють кюретками, екскаваторами, борами, фрезами тощо, видаляючи патологічно змінену розм’якшену кістку, грануляції (мал. 337). При цьому відбувається деяке вирівнювання коміркового гребеня. Проводять спинення кровотечі; у кишені можна вводити речовини, які стимулюють регенерацію кістки (ліофілізована кісткова мука, хрящ, сорбенти тощо). Остаточний фестончастий контур яснам надають за допомогою ножиць, щипців для висікання тканин, алмазних борів. Таке контурування або власне гінгівопластику проводять для стоншення пласта тканин ясен у міжзубних проміжках і створення більш плавного контуру маргінального краю ясен. Операційну рану закривають пародонтальною захисною пов’язкою (мал. 338, 339,340 ).

Гінгівектомія є ефективним і простим у виконанні хірургічним методом усунення пародонтальних кишень. Проведена своєчасно і за показаннями, вона дає змогу досягти хороших функціональних результатів усунення явищ запалення пародонтальних чи ясенних кишень, зменшення рухомості зубів та їх укріплення в комірковій кістці. Недоліком такого оперативного втручання є оголення шийок зубів і міжзубних проміжків. Висікання всіх ясенних сосочків у ділянці операційного поля створює косметичний дефект, після оперативного втручання часто виникає гіперестезія оголених коренів зубів від температурних, хімічних і тактильних подразників. Ураховуючи це, виправданим вважають застосування гінгівектомії лише на бічних ділянках щелеп.
В.Є. Крекшина (1973) пропонує проводити так звану часткову гінгівектомію. На відміну від простої, під час цієї модифікації горизонтальний розріз проводять на 1,5-2 мм вище дна пародонтальних кишень. Після видалення відсіченої смужки ясен обробляють поверхню коренів зубів, проводять відкритий кюретаж пародонтальних кишень, спинення кровотечі й накладення захисної пов’язки. Перевагою даної модифікації є менш виражена рефракція ясен після рубцювання.
Окрім звичайних хірургічних методів, для гінгівектомії можна використовувати кріодеструкцію і діатермокоагуляцію.
Кріодеструкція – руйнування тканин ясен під дією низької температури. Використовують ті ж апарати (див. мал. 322, 323) та методику, що й для кріокюретажу (див. відповідний підрозділ вище). Відмінність полягає в більшій тривалості процедури заморожування тканин – до 1 хв, яка спричиняє в подальшому їх руйнування.

Діатермокоагуляція – зсідання білків та руйнування тканин під дією струму високої частоти. Її застосовують для руйнування грануляцій та епітелію, який проростає в пародонтальні кишені, розростань (гіпертрофії) ясенних сосочків та в разі інших гіперпластичних процесів. Показаннями для даного методу лікування є гіпертрофічний гінгівіт, фіброматоз ясен, генералізований пародонтит при пародонтальних кишенях завглибшки не більше 3 мм, пародонтальний абсцес.
Для електрохірургії застосовують апарати ДКС-2М, ДКС-3М, ДКТ-1, ДК-3 зі спеціальними електродами у формі скальпеля, гачка, петлі тощо (мал. 341). Застосовують біактивний та моноактивний методи діатермокоагуляції. За біактивним методом застосовують апарати «Електроніж» та УДЛ-200. Температура тканин безпосередньо під електродами сягає +80°... +90°С. Під дією високої температури відбувається незворотне зсідання тканинних білків, крові, коагуляція стінок судин. Тому оперативне втручання перебігає практично безкровно завдяки тромбуванню судин у рані, що запобігає кровотечі й проникненню бактерій у кров’яне русло. За біактивним методом менше уражуються прилеглі тканини, межі розрізу чіткіші й рани загоюються швидше.

За моноактивним методом активний електрод у вигляді голки вводять на всю глибину кишені, потім включають апарат і голкою обводять навколо зуба, уникаючи контакту з його твердими тканинами. Тривалість коагуляції одної кишені при силі струму до 15 мА – 2-4 с. Щоб захистити від опіку цемент кореня зуба, активний електрод вкривають ізоляційним лаком, залишаючи вільною ту його частину, яка безпосередньо контактує з тканинами, що підлягають коагуляції. Гіпертрофовані міжзубні сосочки обробляють за тією ж методикою, що й грануляції. Як активний електрод використовують тонке лезо, заточене у вигляді спису. Інструмент занурюють в основу ясенного сосочка і відсікають його (мал. 342).

За біактивним методом діатермокоагуляції електроди розміщують з боків оперованої ділянки тканин на відстані 1 см один від одного, що дає змогу концентрувати силові лінії високочастотного струму між електродами. Для досягнення ефекту коагуляції і розрізання тканин потрібна значно менша, ніж у разі застосування однополюсної (моноактивної) методики, потужність струму, а, крім того, термічна дія на прилеглі тканини набагато нижча. Міжзубні сосочки коагулюють з язикового і присінкового боків. Некротизовані тканини видаляють кюретажною ложечкою чи екскаватором. Рану промивають розчином антисептика, обробляють 1-2% настоянкою йоду; на 1-2 доби накладають лікувальну пародонтальну пов’язку із додаванням у неї біологічно активних речовин (вітаміни, гормони, ферменти тощо). Для зрізання гіпертрофованих розростань ясен чи стінки пародонтальної кишені один електрод уводять у кишеню, а другий залишають на зовнішній поверхні. Після включення апарата електрод просувають паралельно до дна кишені до повного зрізання вільного краю ясен.
Під час діатермокоагуляції тканин за допомогою моноактивного методу безпосередньо в кишені виникає загроза того, що коагуляції зазнають не лише грануляції, а й здорові ділянки ясен. Контакт електрода із твердими тканинами зуба може спричинити пошкодження тканин пульпи і періодонта (опік, термічний некроз). У разі передозування діатермії можливе виникнення некрозу тканин із подальшим значним рубцюванням.

Як варіант такого виду хірургічного втручання, є застосування лазерів (лазерна гінгівотомія, кюретаж, гінгівектомія). Використовують неодим-ітрій-алюміній-гранатовий лазер, ербієвий лазер, лазерну установку «Скальпель-1», діодний лазер «Diopal DLM 980-10» з гнучкими світловодами (мал. 343). Одночасно із розсіканням тканин пародонта, лазерний промінь дає коагуляційний ефект. Випромінювач підводять на відповідну відстань до оперованої ділянки і проводять оперативне втручання так, як і за моноактивного методу діатермокоагуляції.

Клаптеві операції

Клаптеві операції були запропоновані для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів кістки коміркового відростка щелеп. Уперше на початку ХХ ст. такий тип або вид операції під назвою «радикальна операція пародонтозу», «радикальна гінгівектомія» незалежно один від одного розробили R. Neumann (1912),
A. Cieszynsky (1914) та L. Widman (1917), тому в літературі її часто називали «операція Цешинського-Відмана-Неймана».
Суть даного методу полягає в утворенні та відкиданні слизово-окістного клаптя (два вертикальні розрізи від перехідної складки до краю ясен і два горизонтальні розрізи паралельно до ясен з присінкового і язикового боків), кюретажі пародонтальних кишень і подальшій фіксації клаптя на тому самому місці. Це дає змогу ліквідувати пародонтальні кишені та уникнути значної ретракції ясен.

Під час проведення оперативних втручань на тканинах пародонта слід дотримуватися певних принципів:
- ретельного видалення місцевих подразнюючих тканини пародонта чинників;
- економного висікання м’яких тканин з метою захисту коміркового відростка і трансплантаційного матеріалу;
- збереження розм’якшених ділянок кісткової тканини коміркового відростка;
- повного видалення врослого епітелію і грануляцій пародонтальних кишень;
- бережного ставлення до цементу кореня і окістя;
- ретельного гемостазу;
- адекватного кровопостачання клаптів.
Показаннями до клаптевих оперативних втручань є генералізований пародонтит ІІ, ІІ-ІІІ ступеня при пародонтальних кишенях завглибшки понад 5 мм, деструкції кісткової тканини не більше ніж 1/2 висоти міжкоміркових перегородок, стоншеній та фіброзно зміненій тканині ясен.

Під час проведення клаптевих операцій після розрізу ясен (гінгівотомії) відшаровують і формують слизово-окісний клапоть з присінкового та язикового (піднебінного) боків. Розрізняють повні та розщеплені пародонтальні клапті (мал. 344). Повний клапоть включає в себе епітелій, сполучну тканину, окістя; розщеплений складається з епітелію та сполучної тканини. Іноді виділяють ще тонкі, середньої товщини та товсті клапті (мал. 345). Існують різні думки щодо застосування повного та розщепленого клаптів. Вважають, що в разі формування розщепленого клаптя є менша вірогідність втрати коміркової кістки. З іншого боку, формування розщепленого клаптя технічно набагато складніше; частіше виникають перфорації клаптя та некрози його краю внаслідок недостатнього кровопостачання.

Іноді розрізняють незміщені й зміщені клапті. Незміщені після проведення оперативних втручань укладають на те саме місце, яке вони мали до операції. Зміщені клапті в кінці оперативного втручання переміщують по вертикалі або горизонталі на нову ділянку тканин пародонта.
Методика оперативного втручання (мал. 346). Порожнину рота зрошують розчинами антисептиків і проводять знеболювання, краще провідникове. Операційне поле обробляють йодовмісним розчином. По краях обраної для оперативного втручання ділянки зубного ряду проводять два вертикальних розрізи до кістки. Вони обмежують операційне поле і йдуть від краю ясен у напрямку до перехідної складки (розрізи не повинні проходити безпосередньо по верхівках міжзубних ясенних сосочків). Рекомендують уникати вертикальних розрізів на язиковому (піднебінному) боці. Горизонтальний розріз проводять по верхівках міжзубних сосочків, від межі одного вертикального розрізу до іншого, економно висікаючи патологічно змінені частини ясен.

N. Friedman (1962) пропонує проводити горизонтальний розріз у три етапи. На першому етапі близько на 0,5 мм нижче краю ясен проводять навскісний розріз до рівня коміркового гребеня, який немовби розщеплює ясна на дві половини: зовнішню і внутрішню (мал. 347, А). Залежно від того, який клапоть планують застосувати для операції – слизово-окістний або лише слизовий – розріз продовжують через окістя до кістки або окістя не розсікають. На другому етапі частину ясен, яка залишилася біля шийки зуба, відрізають від твердих тканин зубів (мал. 347, Б). На третьому внутрішню розщеплену частину ясен відсікають навскісним розрізом від коміркового гребеня і роблять розрізи в міжзубних проміжках (мал. 347, В). Таке поетапне проведення розрізів дає змогу досягти видалення внутрішнього вистилання пародонтальної кишені (епітелію та грануляцій, які вросли в кишеню). При цьому утворюється гладенька різана поверхня ясенного клаптя, яка в разі мобілізації утворює добре прикріплення до твердих тканин зубів і коміркової кістки.

Потім тупим способом відсепаровують слизово-окістний клапоть з присінкового та язикового боків. Присінковий клапоть беруть на гачки, язиковий – відсепаровують на глибину не більше ніж 0,5 см. Після цього видаляють зубний камінь, висікають змінений край ясен, грануляції, проводять кюретаж, обробляють і згладжують кістку коміркового відростка, полірують поверхню коренів зубів. Операційне поле промивають антисептичними розчинами і припиняють кровотечу. Ножицями або скальпелем обробляють, повністю видаляючи епітелій, внутрішні поверхні клаптів. Клапті укладають на місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні розрізи. На прооперовану ділянку накладають захисну пародонтальну пов’язку, бажано еластичну, для запобігання стисканню тканин ясен. Під пов’язку можна нанести емульсії або лініменти з біологічно активними речовинами, які мають знеболюючу, протизапальну, стимулюючу, регенеративну дію (мал. 348-356).

Одномоментно операцію проводять на ділянці зубного ряду, що містить не більше 6 зубів, тому за необхідності проведення оперативного втручання уздовж усього зубного ряду, його розділяють на фронтальну та дві бічних ділянки. Зазвичай загоєння відбувається первинним натягом, шви знімають на 6-7-й день. Після оперативного втручання хворим проводять ретельний гігієнічний догляд і необхідне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, залежно від стадії загоєння тканин пародонта. Внаслідок проведеного оперативного втручання рана загоюється первинним натягом, кишені рубцюються, зменшується рухомість зубів на прооперованій ділянці. Внаслідок рубцювання дещо оголюються шийки зубів і міжзубні проміжки.
Клаптеві оперативні втручання забезпечують хороший доступ до прооперованих ділянок пародонта, що дає можливість ретельно під візуальним контролем обробити пародонтальні кишені. Після загоєння та рубцювання ясна стають щільними, набувають блідо-рожевого кольору, зменшується рухомість зубів прооперованої ділянки. До недоліків оперативного втручання відносять незначне оголення шийок зубів, їх гіперестезію, зниження висоти коміркового краю, оголення міжзубних проміжків.
У 1965 р. M.L. Morris дещо модифікував описаний раніше R. Widman метод, який він назвав незміщеним слизово-окісним клаптем. Згодом ця методика була детальніше розроблена S.P. Ramfjord і R.R. Nissle (1974), яку вони назвали модифікованим клаптем Widman’а. На їх думку, таке оперативне втручання забезпечує більш адекватну адаптацію клаптя до поверхонь зубів і краще приживлення до твердих тканин зубів. Її методика наступна (мал. 357).

Після знеболювання проводять навскісний горизонтальний розріз ясен на відстані 0,5-1 мм від їх краю до коміркового гребеня. Лінія розрізу повинна повторювати фестончастість краю ясен (форму її сосочків). Під час проведення розрізу потрібно стежити, щоб зовнішня частина ясенного клаптя залишалася достатньо товстою. Вертикальні розрізи за цією методикою не проводять.
Уздовж лінії розрізу ясна відшаровують распатором. Частину ясен, яка залишається біля зубів, відсікають скальпелем від зубів навскісним розрізом від коміркової кістки і видаляють. Проводять ретельне оброблення поверхонь коренів зубів, відкритий кюретаж пародонтальних кишень, припиняють кровотечу, укладають клапті на місце і фіксують швами (мал. 358). Прооперовану ділянку закривають захисною пародонтальною пов’язкою.

Розроблена низка оперативних втручань, які дають змогу коригувати край ясен, поліпшують косметичні результати в ділянці фронтальних зубів.
В.В. Гольбрайх (1964) для зменшення рефракції ясен після оперативного втручання запропонував створювати біля кожного зуба муфти-манжети. Для цього проводять вертикальні та горизонтальні розрізи, відсепаровують слизово-окісний клапоть майже до перехідної складки. На цьому рівні горизонтальним розрізом розрізають окістя. Після оброблення коренів і проведення кюретажу пародонтальних кишень клапоть мобілізують у коронковий бік і окістя фіксують на комірковому гребені кетгутовими швами. Слизовий клапоть з надлишком (у розрахунку на подальше зменшення його висоти при рубцюванні) накладають на шийки зубів і фіксують швами. Згодом утворюються рубці слизової оболонки ясен, які міцно охоплюють шийки зубів. Унаслідок цього ретракція ясен, яка виникає після рубцювання, незначно виражена.

Пародонтальні клапті – позиціоновані й репозиціоновані (H.M. Goldman et al., 1982). Ці модифікації клаптевих оперативних втручань застосовують найчастіше. Розрізняють пародонтальні клапті позиціоновані (апікально або коронально зміщені) і репозиціоновані (незміщені). Залежно від товщини клаптя, застосовують повношарові (слизово-окістні) чи одношарові (слизові) клапті. Останні показані в разі невеликих дефектів для захисту кістки. Необхідність у повному слизово-окістному клапті виникає за наявності глибоких пародонтальних кишень, які досягають рівня слизово-ясенного прикріплення, тобто виходять за межі коміркової частини ясен.
Після анестезії проводять два вертикальних розрізи, які обмежують обрану для оперативного втручання ділянку зубного ряду. Проводять первинний навскісний фестончастий горизонтальний розріз до кістки, відступивши 1-2 мм від краю ясен. Висікають ясна із міжзубних проміжків. Проводять вторинний розріз уздовж шийок зубів від основи ясенної борозни до гребеня коміркової кістки. Видаляють вивільнений внутрішній клапоть ясен за допомогою кюреток. Распатором відшаровують слизово-окістний клапоть на необхідну (залежно від клінічної ситуації) відстань. Після відкидання клаптя проводять кюретаж пародонтальних кишень, оброблення поверхонь коренів зубів і гребеня коміркової кістки. Залежно від клінічної ситуації, клапоть вкладають на те ж саме місце (репозиція), зміщують апікально чи коронально і фіксують швами. Накладають пародонтальну пов’язку.
Перевага апікально зміщеного клаптя – майже повне видалення пародонтальних кишень. Коронально зміщений клапоть дає більший косметичний ефект після оперативного втручання, оскільки повністю закриває корені зубів, але зростає вірогідність повторного утворення кишень. Запропоновано також модифікацію даної методики, за якої не проводять вертикальних розрізів.

Під час проведення клаптевих оперативних втручань може виникнути низка помилок (мал. 359). До них відносять неточне проведення вертикальних та горизонтальних розрізів (не рекомендують проводити розрізи через сосочок або вздовж центральної осі зуба), надмірне зміщення і розтягування клаптя, надмірне оголення кістки тощо (Е. Коен, 2003).

Для зменшення ретракції ясен і кращої мобілізації клаптів застосовують метод утворення отворів у клаптях – фенестрація (R.E. Robinson, 1961). Його ще називають методом сепарації окістя (H. Corn, 1962; F.A. Carranza et al., 1966). За допомогою одного горизонтального розрізу (як за модифікованою методикою Widman’а) утворюють слизово-окісний клапоть (мал. 360). Його мобілізують майже до перехідної складки і на цьому рівні через клапоть проводять горизонтальний розріз. Потім обробляють поверхні коренів зубів і проводять відкритий кюретаж пародонтальних кишень. Клапоть підтягують до запланованого рівня, закривають ним шийки зубів і фіксують швами. Рану закривають пародонтальною пов’язкою. Утворений дірчастий дефект слизової оболонки в ділянці перехідної складки загоюється вторинним натягом або ж його закривають трансплантатом, вирізаним з іншої ділянки слизової оболонки порожнини рота.

У 1963 р. H. Bjorn запропонував використовувати вільні ясенні трансплантати для закриття шийок зубів і оголених коренів (мал. 361 ). Згодом показання, методика та особливості загоєння були класично описані у працях H.C. Sullivan і J.H. Atkins (1968, 1969). Як під час проведення гінгівектомії, висікають уражені ясна на глибину пародонтальних кишень, проводять оброблення поверхні кореня і кюретаж кишень. За розмірами і формою утвореного дефекту (для його визначення використовують шматочок фольги, який накладають на дефект і з нього вирізають необхідну ділянку) висікають трансплантат із укритої зроговілим епітелієм слизової оболонки піднебіння. Нині загальноприйнято застосовувати тонкі чи середньої товщини трансплантати для збільшення ділянки кератинізованих маргінальних ясен, тоді як товстий або слизово-окістний трансплантат рекомендують для закриття дефектів кореня чи збільшення розмірів гребеня. Трансплантат укладають на місце, фіксують швами і закривають пародонтальною пов’язкою. Рана на твердому піднебінні загоюється вторинним натягом.

У деяких випадках виникає оголення поверхні кореня біля окремих зубів (так званий V-подібний гінгівіт). Для лікування і закриття таких дефектів застосовують горизонтальне переміщення слизово-окісних клаптів, так зване оперативне втручання ковзного клаптя (H.E. Grupe, R.F. Warren, 1956; H.E. Grupe, 1966) або гінгівопластику. Залежно від ступеня оголення кореня, H.C. Sullivan і J.H. Atkins (1968), P.D. Miller (1982, 1985) виділяють чотири класи дефектів, які можуть бути вузькими або широкими (мал. 362 ).

Клас І. Мілка вузька або мілка широка рецесія. До неї належить крайова рецесія ясен, яка не виходить за межі її прикріпленої частини. Не відзначається втрати кістки чи м’яких тканин у міжзубних проміжках. Дефект може бути вузьким чи досить широким. Можливе закриття 100% оголеної поверхні кореня.
Клас ІІ. Глибока вузька або глибока широка рецесія. Ретракція ясен виходить за межі її прикріпленої частини, атрофія кістки в міжзубних проміжках не відзначається. Можливе закриття 100% оголеної поверхні кореня.
Клас ІІІ. Рецесія ясен І або ІІ класу, що супроводжується втратою кістки. Ретракція ясен виходить за межі її прикріпленої частини і поєднується з атрофією кістки міжкоміркових перегородок. Закриття 100% оголеної поверхні кореня неможливе.
Клас ІV. Втрата кістки в міжзубних проміжках. Ретракція ясен поширюється нижче від рівня її прикріпленої частини, відзначається велика втрата кістки і м’яких тканин у міжзубних проміжках. Закриття оголеної поверхні корен

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования