Ортопедичне лікування

Ортопедичне лікування захворювань пародонта має велике значення, оскільки сприяє усуненню подразнюючих пародонт чинників, створює умови для зменшення патологічної рухомості зубів та відновлення цілісності функції зубного ряду: як під час шинування за наявності всіх зубів, так і за наявності дефектів зубного ряду. З цією метою застосовують спеціальні ортопедичні методи лікування: вибіркове пришліфовування, тимчасове шинування, постійне шинування, ортодонтичне лікування, безпосереднє протезування. Проблеми постійного шинування, ортодонтичного лікування та протезування хворих із захворюваннями пародонта більш детально розглядаються в курсі ортопедичної стоматології, тому тут наведемо лише основні положення. Питання вибіркового пришліфовування зубів та тимчасового шинування були розглянуті вище в розділі «Усунення місцевих подразників».

Постійне шинування. За його допомогою запобігають функціональному перевантаженню тканин пародонта, досягають іммобілізації зубів, відновлення єдності та цілісності зубних рядів, нормалізації функції жування та мови, усувають косметичні недоліки зубних рядів. В основі ортопедичного лікування захворювань пародонта лежить використання резервних сил пародонта; вирівнювання функціонально-силових відношень та їх перерозподіл між групами зубів і зубними рядами в цілому (мал. 384 ). Створення за допомогою різних конструкцій шин та шин-протезів стійкості зубів під час жування сприяє ефективності лікування захворювань пародонта.

Залежно від об’єднаних у разі шинування в єдиний функціональний блок зубів, розрізняють такі види стабілізації: сагітальну, фронтальну, фронтосагітальну, парасагітальну і по дузі (мал. 385).

Ураховуючи стан зубних рядів, типи стабілізації можна поділити на лінійні – у разі шинування передніх зубів нижньої щелепи і жувальних зубів з одного боку верхньої або нижньої щелеп; аркоподібні – типові в разі шинування передніх зубів верхньої щелепи; дугоподібні – у разі шинування груп зубів у єдиний блок як верхньої, так і нижньої щелеп.
Складність жувальних рухів, які включають передньозадні рухи нижньої щелепи під час відкушування їжі, а також під час розмелюючих бічних рухів, створює горизонтальне навантаження на пародонт шинованих зубів. При лінійних, а також аркоподібних типах стабілізації, під час горизонтальних рухів навантаження не зменшується, а тому лікувального ефекту шинування досягти неможливо. При поєднаному їх застосуванні – фронтосагітальному або парасагітальному – негативні горизонтальні перевантаження нейтралізуються, згасають. Найкращий ефект відзначається у разі стабілізації зубного ряду по дузі. У цьому ж випадку відзначається найбільша стійкість і довготривалість виготовленої шини.

При локалізованому ураженні тканин пародонта, тобто якщо у функціонально орієнтованій групі уражений пародонт 1-2 зубів, то можна обмежитися застосуванням шин за типом фронтальної або сагітальної стабілізації. Якщо до процесу залучено більшість зубів зубного ряду, то застосовувати шини лише фронтальної або сагітальної стабілізації недостатньо.
Наявність жорстко фіксованої на зубах шини обмежує патологічну рухомість зубів, розвантажує тканини пародонта уражених шинувальних зубів, передає жувальний тиск на інші зуби, включені в шину. А тому жувальне навантаження рівномірно розподіляється на всі включені в шину зуби. Найбільше жувальне навантаження припадає на зуби з найменш ураженими тканинами пародонта, уражені зуби при цьому зазнають значно меншого навантаження. Шина обмежує горизонтальне, найбільш несприятливе для тканин пародонта, перевантаження рухомих зубів, що дозволяє уникнути зміщення цих зубів.

Вирівнювання функціонально-силових відношень під час жування між групами зубів і зубними рядами в цілому в разі ураження тканин пародонта передбачає ретельний аналіз стану пародонта. З цією метою зазвичай використовують ортопантомограми та одонтопародонтограми хворих.
Ортопедичне лікування в разі захворювання пародонта може здійснюватися при збереженні всіх зубів у зубних рядах. У таких випадках йдеться про шинування, іммобілізацію усіх зубів назубними шинами як знімними, так і незнімними. Захворювання пародонта нерідко супроводжуються дефектами зубних рядів. А тому в таких випадках під час ортопедичного лікування додатково включають відновлення відсутніх зубів штучними. З цією метою використовують конструкції, які називають шинами-протезами. Вони бувають назубні (незнімні) і зубоясенні (знімні).

При генералізованому пародонтиті з патологічною рухомістю всіх зубів зубного ряду, незалежно від ступеня ураження пародонта, основним видом стабілізації є шинування по дузі. Найощадніші суцільнолиті знімні шини застосовують при інтактній зубній дузі. За наявності дефектів зубних рядів, мета шинування і протезування досягається поєднанням незнімних шин і протезів або єдиною знімною суцільнолитою шиною.

Постійні шини повинні відповідати низці вимог (М.М. Рожко, В.П. Неспрядько, 2003):
1) створювати міцний блок із групи зубів, обмежуючи їх рухи у трьох напрямках – вертикальному, присінково-ротовому та медіодистальному;
2) бути жорсткими і міцно фіксуватися на зубах;
3) не подразнювати тканини пародонта;
4) не перешкоджати медикаментозному та хірургічному лікуванню захворювання пародонта;
5) не створювати ретенційних пунктів для затримання залишків їжі;
6) не спричиняти своєю оклюзійною поверхнею блокувальних моментів для рухів нижньої щелепи;
7) не порушувати мови хворого;
8) не спричиняти помітних порушень зовнішнього вигляду хворого;
9) виготовлення їх не повинно зумовлювати видалення значної кількості твердих тканин зубів;
10) бути відносно простими у виготовленні.


Серед великого вибору запропонованих незнімних шинувальних конструкцій широко застосовуються для фронтальних зубів балкові (вкладкові) шини з інтрадентальними (парапульпарними штифтами), балкові шини без штифтів і аналогічні шини для жувальних зубів, ковпачкові шини (мал. 386, А-Г), адгезивні металеві шини (мал. 387). Для шинування бічних зубів застосовують екваторні шини із спаяних екваторних коронок (мал. 386, Д).

При створенні фронтосагітальної стабілізації по дузі доцільно включати в незнімні конструкції так звані ретенційні опорно-утримуючі коронки на всі верхні та нижні перші малі кутні зуби.
Останніми роками шини-протези при генералізованому пародонтиті широко застосовують знімні суцільнолиті конструкції. До їх складу входять дуги. На нижній щелепі – язикова або щічна дуга, залежно від анатомічних умов. На верхній щелепі подібна дуга трансформувалася в литу пластинку. На піднебінні вона займає переднє, середнє або дистальне положення (мал. 388 ).

Важливими складовими частинами знімних шин і шин-протезів є шинувальні елементи, які виконують функції ретенції зубів і самої шини. Вони перерозподіляють жувальний тиск між окремими групами зубів і базисами, на яких розміщені штучні зуби. Застосовують амбразурні чи кігтеподібні шинувальні відростки, які розміщують з присінкового і язикового боків між контактними точками поряд із розміщеними зубами (переважно передніми), що забезпечує стійкість зубів. За необхідності таким відросткам створюють спеціальне ложе на контактній поверхні поряд із розміщеними зубами. Однак ці відростки не перешкоджають вертикальному зміщенню зубів. Розміщена на різальних краях передніх зубів, ця шина не досить естетична (мал. 389). Для бічних зубів варіантом такої шини є шина з кламерами та оклюзійними накладками замість неперервних кламерів.

Для створення стійкості зубів при вертикальних та горизонтальних навантаженнях і усунення косметичного дефекту в основі шинованих елементів застосовують плече кламера Роуча. Така шина складається з двох дуг – язикової і присінкової. Від присінкової дуги в напрямку до кожної коронки шинованого зуба на жорсткому вертикальному відростку відходить розщеплене плече, яке знаходиться під або над лінією огляду, визначеною у паралелометрі. З язикового боку проходить багатоланковий (неперервний) кламер над (або під) зубним горбком, жорстко з’єднуючись між іклами із оральною дугою (мал. 390, А). При горизонтальних навантаженнях присінкове плече кламера Роуча й орально розміщений багатоланковий кламер перешкоджають присінково-оральному зміщенню зуба. При вертикальному навантаженні присінкове плече кламера Роуча міститься під або над лінією огляду, перешкоджає зміщенню зуба у вертикальному напрямку (мал. 390, Б).

Окрім зазначених, ефективними шинувальними елементами є кламер Акера, кламер Бонвіля (подвійний Акер), кламер Роуча, кламер комбінований, кламер одноплечовий і коловий (мал. 391). Перевагами таких кламерів є те, що всі їх складові елементи створюють надійну фіксацію зубів у процесі вертикальних і горизонтальних навантажень.

Більш складні умови виникають у разі використання знімних суцільнолитих шин-протезів (мал. 392). У такій конструкції поєднані шинувальні елементи, які розміщені на зубах, і штучний базис, який спирається на слизову оболонку протезного ложа. Зуби і слизова оболонка ясен мають різний ступінь податливості, тому виникає різний ступінь вертикальної рухомості в різних частинах шини-протеза. Це призводить до того, що шина-протез під час експлуатації зазнає складної статико-динамічної дії в порожнині рота. Урахування цих умов, виявлених за допомогою клінічного огляду, рентгенографії та одонтопародонтограми, передбачений вибір трьох видів з’єднання шинувальних елементів з каркасом шини-протезу: стабільний (жорсткий), напівлабільний (напівжорсткий, пружинистий) і лабільний (рухомий, шарнірний, суглобовий). Важливо перенести розміщення оклюзійної накладки в бік від поряд розміщеного зуба. Той або інший вид з’єднання можна застосовувати як у разі включених, дистально обмежених, так і в разі кінцевих, дистально не обмежених типах дефектів.

Ортодонтичне лікування. При захворюваннях пародонта нерідко відбувається зміщення зубів з утворенням діастеми і трем, можливе присінкове розміщення усіх фронтальних зубів верхньої щелепи, повороти зубів навколо поздовжньої осі. Окрім того, генералізований пародонтит може протікати на тлі сформованої аномалії прикусу. Тому в комплексне лікування включають ортодонтичні заходи.
Відомо, що навіть при здоровому пародонті активні елементи ортодонтичних апаратів можуть розвинути такі сили, які сприятимуть патологічним проявам у пародонті. Серед ортодонтичних апаратів найменш травмівними є знімні конструкції з такими активними елементами, як присінкові рефракційні дуги, рукоподібні пружини, еластичні гумові кільця з дозованою силою дії (мал. 393).

Безпосереднє протезування. Якщо під час лікування виникає потреба у видаленні зубів, то утворений дефект зубних рядів можна відновити за допомогою методу безпосереднього зубного протезування. Серед усіх способів слід віддавати перевагу методиці, за якої до видалення зуба (зубів) знімають відбитки з обох щелеп, загіпсовують модель у положенні центральної оклюзії в оклюдатор. Потім на моделі (або на обох моделях) зрізують зуби, які згодом будуть видалені.

Обробляють комірковий відросток відповідно до можливої його атрофії після видалення зубів і виготовляють знімний пластинковий протез. Безпосередньо після видалення зубів протез припасовують у порожнині рота, виключаючи можливість травмування тканин пародонта і зміни оклюзійних відношень.
Такі імедіат-протези дають змогу одразу після видалення зубів перерозподілити жувальне навантаження з уражених зубів, уникнути зміщення зубів, що знаходяться поряд із дефектом зубного ряду. Згодом після загоєння рани та формування коміркового відростка можливе виготовлення більш раціональної знімної або незнімної конструкції зубного протезу або шини-протезу.