|
|
Особливості лікування пародонтозу
Як і при інших захворюваннях пародонта в разі пародонтозу проводять комплексне
лікування, яке умовно поділяють на місцеве та загальне. Під час лікування
потрібно досягти: 1) усунення найбільш вірогідних етіологічних та патогенетичних
чинників; 2) усунення місцевих подразників тканин пародонта; 3) створення або
відновлення функціональної оклюзії; 4) припинення дистрофічного процесу;
5) відновлення порушених функцій тканин пародонта; 6) збереження зубного ряду як
єдиної функціональної динамічної системи (мал. 429).
Щоб успішно розпочати лікування, слід усунути найбільш вірогідні етіологічні та
патогенетичні чинники. Це можливо лише за умови всебічного вивчення стану
пацієнта та проведення лікування наявних у нього загальносоматичних захворювань
та порушень різних систем організму.
Обов’язковими етапами лікування є обстеження і мотивація пацієнта, навчання його
раціональній гігієні порожнини рота, проведення професійної гігієни порожнини
рота в цілому (FMT – «full mouth therapy»).
Місцеве лікування розпочинають з усунення місцевих подразників тканин пародонта.
Зазвичай їх менше, ніж у разі генералізованого пародонтиту. Це м’які та тверді
зубні відкладення (зубний наліт, зубна бляшка, зубний камінь), гострі краї
каріозних порожнин, аномалії положення зубів, відсутність контактних пунктів між
зубами, неякісні пломби на контактних поверхнях зубів, неповноцінні протези та
ортодонтичні апарати, травматична оклюзія, оклюзійні порушення при аномаліях
зубів і щелеп тощо. Для полоскання та зрошення порожнини рота застосовують
гігієнічні засоби без особливої специфіки, оскільки запалення ясен відсутнє.
У пацієнтів, що хворіють на пародонтоз, зазвичай спостерігаються пігментовані
нальоти, видалення яких потребує від лікаря певних зусиль. Обов’язковим є
пломбування каріозних порожнин і санація порожнини рота. Замінюють неякісні
пломби, зубні протези та ортодонтичні апарати. За необхідності проводять
ортодонтичне лікування.
Характерною ознакою пародонтозу є повільний розвиток ураження тканин пародонта,
тому прояви травматичної оклюзії спочатку можуть бути малопомітними. Проте
своєчасне виявлення та усунення травматичної оклюзії, вибіркове пришліфовування
зубів та створення ковзної оклюзії мають велике значення в комплексі лікувальних
заходів. Необхідно досягти відновлення наявної в пацієнта функціональної
оклюзії. На ІІ-ІІІ ступені розвитку пародонтозу виникає потреба в тимчасовому
або постійному шинуванні зубів.
Одним із проявів пародонтозу є виникнення клиноподібних дефектів. Їх лікування
залежить від клінічних проявів та ступеня розвитку. За умови початкових проявів
дефекту основну увагу приділяють усуненню підвищеної чутливості твердих тканин
зубів, як правило, дентину. Для цього застосовують низку заходів, які викладено
нижче. Більш суттєві дефекти потребують препарування та відновлення анатомічної
форми зуба за допомогою пломбування. Застосування композиційних пломбувальних
матеріалів та склоіономерних цементів істотно полегшує пломбування, оскільки в
разі застосування техніки адгезивного пломбування під час препарування видаляють
незначну кількість твердих тканин зубів. Тільки в разі чималого клиноподібного
дефекту йому потрібно надати під час препарування ящикоподібної форми. В окремих
випадках за наявності небезпеки відлому коронки зуба застосовують ортопедичні
методи лікування – штучні коронки (металеві з облицюванням, пластмасові,
фарфорові, композитні тощо).
Лікування системної гіперестезії твердих тканин зубів. При пародонтозі
відзначають помітне оголення шийок і коренів зубів, що спричиняє підвищену
чутливість (гіперестезію) оголених ділянок щодо різних подразників. Існує думка,
що головною причиною виникнення больового відчуття є оголення дентинних трубочок
(цемент, який вкриває дентин, досить швидко стирається під час жування їжі та
чищення зубів). Власне больове відчуття виникає внаслідок впливу мікрофлори та
продуктів її життєдіяльності; кислої реакції слини; вживання газованої води та
соків; подразнення в разі інтенсивного чищення зубів тощо. Гіперестезія може
поступово зникати самостійно внаслідок склеротизації дентинних трубочок та
відкладення вторинного дентину з боку пульпи. Власне на стимуляції цих процесів
і ґрунтуються методи лікування гіперестезії оголеного дентину коренів зубів.
Переважно в них використовують два основні принципи: 1) герметизація дентинних
трубочок, що перешкоджає переміщенню зубного ліквору; 2) зменшення чутливості
нервових структур пульпи до подразників (мал. 430). Ці принципи реалізуються
шляхом:
1) впливу на центральну нервову систему – анальгетики, седативні препарати,
психотерапія;
2) блокади або ослаблення нервової провідності – анестетики;
3) місцевої дії компонентів зубних паст на тверді тканини зубів.
Блокувати переміщення зубного ліквору в дентинних трубочках можна за допомогою
припікальних засобів, засобів зневоджувальної дії, герметизацією дентинних
трубочок адгезивами та десенситайзерами. Препарати біологічної дії (анестетики
та аналгетики) блокують передачу больових імпульсів у нервових закінченнях
пульпи або стимулюють утворення вторинного дентину (фториди, препарати кальцію,
стронцію тощо). На сьогодні для лікування гіперестезії твердих тканин зубів
промисловість випускає низку препаратів, що отримали загальну назву
«десенситайзери» (від англ. desensitize – робити менш чутливим).
Припікальні засоби. Їх застосування ґрунтується на руйнуванні органічної
субстанції твердих тканин зубів та денатурації білків зубного ліквору. Це
призводить до утворення на поверхні оголеного дентину плівки коагуляту, який
перешкоджає переміщенню ліквору і зменшує больові відчуття. До цієї групи
належать 30-50% концентрований аміачний розчин нітрату срібла, 10% розчин цинку
хлориду, 5-10% розчин фенолу (карболової кислоти), 10-20% розчин трихлороцтової
кислоти. З цією метою у спеціальних препаратах-десенситайзерах застосовують
глютаральдегід.
Засоби зневоджуючої дії: натрію хлорид, калію хлорид, магнію хлорид,
гідрокарбонати натрію і калію, карбонати калію і магнію. Їх застосовують у
суміші з гліцерином у вигляді паст. Таку саму дію справляє рідина Гартмана: 2
частини ефіру, 1 частина етилового спирту, 1,25 частини тимолу. Іони калію також
здатні додатково зменшувати больову чутливість нервових закінчень, блокуючи
передачу нервового імпульсу.
Анестетики й анальгетики: широко застосовують 2-5% розчини дикаїну, новокаїну,
тримекаїну, лідокаїну, анестезину в гліцерині, спреях тощо. Позитивний ефект
дають 50-75% пасти з анальгетиками: 75% аспіринова, аспірин-фенацетинова тощо.
Знеболюючу дію має 4-20% спиртовий розчин прополісу, розчини та паста з
мефенаміну натрієвою сіллю.
Засоби біологічної дії зумовлюють перебудову біологічної структури твердих
тканин зубів. До них належать препарати фтору (1% розчин натрію фториду,
фторлаки тощо), оксалату кальцію, 75% хлористо-стронцієва паста, 75%
кальцій-гліцеринова паста, 20% камфоро-біоміцинова паста, 5% розчин тіаміну
хлориду тощо. Відполіровані поверхні зубів (коронки, шийки, оголені корені)
можна обробити фторумісним лаком (типу «Duraphat», «Белак F», «Фторлак» тощо)
або ремінералізуючими розчинами: 10% розчином кальцію глюконату, 1% розчином
натрію фториду, ремоденту, профокару тощо.
Методика застосування таких видів знеболювальних препаратів майже однакова: зуби
висушують, на оголену болючу поверхню коренів зубів наносять пасту і протягом
3-5 хв її втирають у тверді тканини зубів. Водні розчини наносять на той самий
час у вигляді аплікації або активно уводять необхідні (К+, Ca++, F–) іони
методом електрофорезу. З метою зменшення чутливості твердих тканин зубів деякі з
цих компонентів уводять до складу зубних паст, наприклад, «Lacalut fluor»,
«Lacalut sensitive» (Arcam GmbH.), «Oral-B Sensitive» (Oral-B), «Colgate
Sensitive» (Colgate-Palmolive) тощо. Їх використання пацієнтом у домашніх умовах
посилює ефективність проведеного лікування (мал. 431).
Застосовують зубні пасти, які зменшують підвищену чутливість твердих тканин
зуба. Вони містять сполуки калію, стронцію, формалін, алюмінію лактат («Lacalut
fluor», «Lacalut sensitive» (Arcam GmbH.) тощо (мал. 501). Ефективні також
гелеві зубні пасти: «Флюодент», «Фтородент», «Blend-a-med extra fresh» (Procter
& Gamble Ltd.) тощо. Гелі дають можливість суміщати в одному складі речовини,
які не утворюють хімічних сполук, наприклад, кальцій і фосфор у іонізованому
стані («Соледент»). Пасти, що містять мінералізуючі препарати, – солі фтору,
кальцію і фосфору; гідроксоапатит: «Фтородент», «Корал», «Жемчуг», «Новый
жемчуг» (Росія), «Oral-B Sensitive» (Oral-B), «Colgate total», «Colgate
Sensitive» (Colgate-Palmolive), «Sensodyne F» (Block drug company) тощо. Вони
збагачують тканини зуба фосфорно-кальцієвими солями, які зміцнюють кристалічну
решітку емалі та підвищують її резистентність.
Таке місцеве застосування препаратів посилюють (переважно системної
гіперестезії) шляхом загального призначення препаратів кальцію (кальцію
гліцерофосфат 0,5-0,75 г 3 рази на добу, фітин – по 0,25 г 3 рази на добу),
фтору (таблетки по 0,05 г натрію фториду 1-2 рази на добу); вітамінів:
аскорбінової кислоти, тіаміну (найбільш раціональною є комбінація вітамінів:
0,25 г аскорбінової кислоти, 0,5 мг вітаміну А, 1 мг вітаміну В1, 5 мг
нікотинової кислоти) протягом місяця. За умови підвищеної збудливості нервової
системи, призначають заспокійливі засоби: броміди, препарати валеріани, малі
транквілізатори (еленіум, мепротан тощо).
Глибоке проникнення компонентів адгезивної системи в дентин і надійна
герметизація дентинних канальців послугували підґрунтям для емпіричного
застосування адгезивних систем для лікування гіперестезії твердих тканин зубів.
Це стало основою для створення спеціальних препаратів для лікування. Одним із
перших було запропоновано препарат «Seal & Protect» («Dentsply»). Його створено
на основі метакрилатних смол, він містить нанонаповнювач і високоефективну
антибактеріальну речовину – триклозан. Препарат надійно приєднується до твердих
тканин зубів. На очищену поверхню дентину наносять шар матеріалу, висушують його
і полімеризують світлом фотополімеризаційної лампи. За потреби процедуру
повторюють для отримання необхідного шару захисної плівки. Нанесений шар зменшує
або повністю усуває гіперестезію терміном до 1 року. Аналогічну дію мають
препарати «Super Seal» («Bisco»), «Admira Protect» («VOCO»).
На сьогодні на основі адгезивних систем вже розроблено низку препаратів
десенситайзерів з різним механізмом дії. За механізмом дії їх поділяють на:
1. Ненаповнені препарати, що містять гексаетиленметакрилат (НЕМА):
а) з глютаральдегідом – «Gluma Desensitizer» («Heraeus Kulzer»), «Quadrant
FinSense» («CAVEX»);
б) без глютаральдегіду – «HurriSeal» («Beutlich Pharmaceuticals»), «Aqua Prep F»
(«Bisco»), «Hemaseal» («Advantage Dental Prodacts»), «PrepEze»
(«Jeneric/Pentron»).
2. Наповнені препарати, що містять НЕМА – «Seal & Protect» («Dentsply»), «Super
Seal» («Bisco»), «Admira Protect» («VOCO»).
3. Препарати, що містять поверхнево-активні речовини (ПАВ) та слабку кислоту –
«Tublicid Blue Label», «Tublicid Red Label» («Global Dental Prodacts»).
4. Препарати, що утворюють складні солі на поверхні дентину – «Pain Free»
(«Parcell»), «D/Sense 2» («Centrix»), «Zarosen» («Cetylite Industries Inc.»),
«Super Seal» («Amalgadent»).
Методика застосування даних препаратів аналогічна.
Для усунення підвищеної чутливості твердих тканин зубів, застосовують метод
глибокого фторування (А. Кнаппвост, 2001). За допомогою послідовного оброблення
емалі його проводять спочатку розчином магнієво-фтористого силікату, а потім
суспензією високодисперсного гідрату кальцію оксиду. Внаслідок такого оброблення
утворюється фторо-силікатний комплекс, який виділяє мікрокристали фторидів
кальцію, магнію та міді. Утворений збагачений фтором апатит надійно герметизує
поверхню емалі або дентину і, крім того, перешкоджає їх демінералізації.
Загальне лікування. Для призупинення подальшого прогресування дистрофічного
процесу потрібно прискорити процеси обміну в тканинах пародонта. З цією метою
можна застосовувати різноманітні медикаментозні засоби. Для корекції порушень
харчування застосовують різні біологічно активні добавки, що містять корисні для
організму амінокислоти, білки, вітаміни, мінеральні солі, біологічно активні
речовини тощо. Залежно від індивідуального стану пацієнта, вибирають ту або іншу
біологічно активну добавку для корекції раціону харчування пацієнта. У разі
потреби стимуляції реактивності організму призначають вітаміни, препарати
кальцію, полівітамінні препарати з макро- та мікроелементами: оліговіт,
квадевіт, юнікап тощо. Виражений нормалізуючий вплив на тканини пародонта мають
комплекси вітамінів, які чинять виражену антиоксидантну дію і є водночас
адаптогенами, мембрано- та радіопротекторами. Представниками даної групи
препаратів є тріовіт, біовіт, авена, коензим Q10, кверцетин, флавотин тощо.
Незважаючи на відсутність запальних змін у тканинах пародонта у разі
пародонтозу, у кровоносних судинах, особливо системи мікроциркуляції,
відзначаються досить значні зміни. Для їх нормалізації за узгодженням із
лікарем-терапевтом застосовують вазотропні препарати (трентал, фосфаден,
ксантинолу нікотинат, пармідин тощо). Поліпшує мікроциркуляцію та обмін речовин
у пародонті застосування антисклерозивних засобів (мевакор, симвастин,
поліспонін тощо), ангіопротекторів (ескузан, продектин тощо). Дію цих препаратів
можна поєднувати, наприклад, трентал із одночасним його уведенням у тканини
пародонта за допомогою електрофорезу. Досить часто такі препарати (за
узгодженням з терапевтами) поєднують із ноотропними препаратами (пірацетам,
фенібут тощо), адаптогенами (бемітил тощо).
Залежно від наявності тих або інших змін специфічних та неспецифічних чинників
імунітету (як загального, так і місцевого) порожнини рота, застосовують різні
медикаментозні препарати: для посилення або пригнічення імунологічних процесів.
Зазвичай використовують імуномодулятори для компенсації порушень неспецифічних
чинників місцевого імунітету порожнини рота й організму в цілому: імудон,
препарати ехінацеї пурпурової, тонгізол, екстракт кореня солодки, спіруліну,
фітоконцентрат «Джерело», «Світанок», Traumеel S тощо. У разі необхідності
стимуляції застосовують препарати алое, каланхое, женьшеню, елеутерококу
колючого, аралії маньчжурської, лимонника китайського тощо.
Для стимуляції процесів обміну та синтезу білка застосовують препарати
піримідинових основ – похідні піримідину (метилурацил, пентоксил). Вони
стимулюють синтез білків і проліферативні процеси, поліпшують процеси
регенерації тощо. При значних порушеннях обміну білків можна призначати
анаболічні стероїди: метандростенолон (неробол), ретаболіл, феноболіл, силаболін
тощо. Хороший ефект спостерігають у разі призначення аденозинтрифосфорної
кислоти (АТФ), яка поліпшує трофіку тканин пародонта, стимулює процеси обміну.
З метою регуляції метаболізму кальцію в кістці щелепи, застосовують препарати
кальцію: глюконат, гліцерофосфат, лактат тощо. Більш фізіологічним є призначення
препаратів кальцію, наприклад, біокальцевіт, кальцид, сунамол-Л D3, сунамол-М,
альфа D3-Тева, «Космол» тощо, які близькі до продуктів харчування і тому краще
засвоюються в організмі. Сприяє поліпшенню мінерального обміну в тканинах
пародонта фтор, який стабілізує кальцій, утворюючи з ним фосфорно-кальцієві
сполуки. Усі препарати, що містять фтор, посилюють процеси осифікації, мають
антисклеротичну дію.
За потреби, у разі вираженого в пацієнта стану неспокою або тривожності,
призначають заспокійливі (препарати брому, валеріани тощо) засоби,
транквілізатори (еленіум, седуксен, мебікар тощо) чи навіть антидепресанти
(флуоксетин тощо).
Виражений нормалізуючий вплив на тканини пародонта в разі пародонтозу мають
фізіотерапевтичні методи лікування. З цією метою можна застосовувати
різноманітні методи: гідротерапію, електротерапію, масажі, світло- та
лазеротерапію, ультразвук; гіпо- та гіпертермію тощо. Патогенетичну дію в разі
пародонтозу має застосування гіпербаричної оксигенації, або місцевого введення
(різними методами) кисню в тканини пародонта. Ураховуючи відсутність у пародонті
проявів запалення, нерідко застосовують дещо більшу (ніж при
дистрофічно-запальних захворюваннях) потужність та тривалість дії
фізіотерапевтичних засобів лікування для більш вираженого подразнення тканин
пародонта та стимуляції процесів обміну речовин.
У разі виникнення косметичних дефектів на обмежених ділянках зубного ряду, для
їх ліквідації можна застосовувати ті або інші хірургічні (залежно від виду
дефекту) методи лікування. На жаль, генералізовану втрату кістки коміркового
відростка на сьогоднішній день відновити поки що не вдається.
Відновлення порушених функцій тканин пародонта та збереження зубного ряду як
єдиної функціональної динамічної системи досягають за допомогою раціонального
протезування пацієнтів. З цією метою застосовують шини-протези та різні
конструкції протезів, залежно від виду дефекту зубних рядів та ступеня ураження
тканин пародонта.
|
|
