Вимоги до протоколу ведення хворих на закриті травми нирки, які не супроводжуються порушенням цілісності ниркової миски й чашок (легкі пошкодження)

1. Модель клінічного випадку.

В стандарт лікування можуть бути включені хворі у разі забою нирки, розриву капсули нирки, підкапсулярного розриву паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашки.

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки легкого ступеня.

При забою нирки спостерігаються мікроскопічні крововиливи, мікротромбози. У разі ізольованого пошкодження нирки стан хворого задовільний. Гемодінамічні показники не порушені. Єдиною скаргою є біль у ділянці забою. При дослідженні сечі виявляють мікрогематурію. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.
У випадку розриву капсули нирки, який переходить на її корковий шар больові відчуття більш дошкульні. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбібіції сечею не спостерігається. При пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку живота. На рентгенограмі чашково-мискова система має нормальне зображення.
Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає у ниркову миску і чашки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Може пальпуватися збільшена болюча нирка. Урогематоми немає.
Виражена мікро-, а іноді – макрогематурія. Під час екскреторної урографії на рівні гематоми виявляється деформація чашок. Але гематома не сполучається з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні. Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі й виникнення урогематоми.
Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки складається із анамнезу (вказівка на травму); клінічних проявів (скарги на біль у поперековій ділянці; наявність припухлості, саден і крововиливів у поперековій (рідше – в підреберній ділянці), мікро- або макрогематурії (при цьому гематурія має тотальний характер); фізикальних методів діагностики (дослідження артеріального тиску і пульсу, виявлення позитивного симптому Пастернацького). Вище перелічене свідчить про можливість легкого пошкодження нирки.
Для діагностики легкого пошкодження нирки доцільно використовувати оглядову і екскреторну урографію. Оглядова урографія дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок. При легкому ушкодженні нирки на екскреторних урограмах змін не спостерігається, за винятком підкапсулярного розриву паренхіми нирки – на рівні гематоми виявляється деформація чашок.
Ультразвукове дослідження нирок (УЗД) дозволяє констатувати існування і анатомічний стан (товщу паренхіми, розширення чашково-мискової системи, наявність каменя) протилежної нирки, а також визначити осередки порушень структури ушкодженої нирки. У разі субкапсулярного розриву паренхіми нирки на тлі звичайної структури визначаються осередки рідини, які у ряді випадків не сполучаються з розривом паренхіми.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Медична допомога, регламентована у даному протоколі, повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із легким ушкодженням нирки.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару та при виписці:
- загальний аналіз крові,
- загальний аналіз сечі;
- рівень креатиніну сироватки крові;
- УЗД нирок;
- оглядова урографія;
- екскреторна урографія.

При легких пошкодженнях нирки дотримуються тактики консервативного лікування. Передбачається постільний режим протягом 10-15 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів), призначення знеболюючих засобів, антибіотиків широкого спектру дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Протизапальні препарати призначають для профілактики пієлонефриту. Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може подовжити лікування амбулаторно.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

Обстеження:
- радіоізотопна ренографія та динамічна нефросцинтіграфія (у разі зниження функції нирки за даними екскретної урографії);
- ангіографія (також може бути застосована для селективної емболізації судини, що кровоточить);
- КТ сканування нирок з в/в введенням контрасту;
- цистоскопія (при необхідності визначення джерела кровотечі, стану стінки сечового міхура);
- ретроградна пієлоуретерографія (у разі різкого зниження функції травмованої нирки для визначення анатомічної цілісності чашково-мискової системи нирки);
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (при лейкоцитурії).

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Хворі з підозрою на пошкодження нирки потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне втручання.
У випадку ізольованої травми в поперековій ділянці та наявності мікрогематурії при задовільному стані хворого та нормальних стабільних показниках гемодинаміки, гемоглобіну та гематокриту достатньо обмежитись УЗД нирок, оглядовою та екскреторною урографією.
У разі легкого пошкодження нирки хворим при наявності вираженої мікрогематурії та нормальних екскреторних урограмах, відсутності навколониркової гематоми на УЗД подальшого обстеження не потрібно.
При субкапсулярному розриві паренхіми нирки, який супроводжується макрогематурією, особливо при падінні на ноги з висоти, окрім УЗД нирок та екскреторної урографії, доцільно виконати цистоскопію. Цей метод дослідження дозволяє виявити джерело кровотечі.
При легкому пошкодженні нирки у ряді випадків спостерігається відсутність функції нирки (німа нирка). Це може бути зумовлене аномалією розташування нирки, а також спазмом ниркових судин. У таких випадках показане виконання ретроградної уретеропієлографії, що дозволяє виявити аномалії розвитку нирок та анатомічні зміни ниркових чашок, миски і сечовода.
Ультразвукове дослідження нирок, екскреторна урографія з болісним введенням високих доз контрастної речовини (1-3 мл на 1 кг ваги для отримування ниркотомограм) дозволяє діагностувати легке пошкодження нирки у 90% пацієнтів та призначити адекватне лікування.
В останні роки при первинному обстеженні пацієнтів із закритою травмою нирки застосовують ультразвукове дослідження і комп’ютерну томографію з в/в введенням контрасту. Остання витісняє інші методи, бо вона найбільш чутлива при виявленні пошкодження нирки та дозволяє одночасно виявити пошкодження інших органів черевної порожнини.
Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийки чашок). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині, здатні викликати порушення кровообігу, а зрештою – пієлонефрит та нефрогенну артеріальну гіпертензію.
Хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім – за даними бактеріологічного дослідження сечі), призначають метилурацил по 0,5 г тричі на день.
Хворі після перенесеної травми нирки потребують диспансерного спостереження, що дозволить своєчасно діагностувати і лікувати післятравматичні ускладнення.

Можливі ускладнення закритих травм нирки:
- внутрішня кровотеча;
- гострий пієлонефрит;
- уросепсис;
- склерозуючий паранефрит;
- нефрогенна артеріальна гіпертензія;
- гідрокалікоз;
- камені нирок.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

При легких пошкодженнях репаративні процеси та відновлення функції нирки тривають протягом 3-4 місяців.
При своєчасному лікуванні прогноз при легкому пошкодженні нирки сприятливий як до збереження життя, так і стосовно відновлення функції нирки. У випадках виникнення ускладнень прогноз задовільний стосовно відновлення функції нирки.
Для лікарень, у структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить:
- боротьба з шоком,
- проведення гемостатичної терапії, антибактеріальної терапії,
- при необхідності – переведення у профільне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Відсутність скарг. За даними об’єктивного обстеження, структура і функція пошкодженої нирки задовільні.

9. Рекомендації щодо подальшого, у разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.

У разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

Спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки легкого ступеня»
Пацієнт ________(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, перебігу та лікування закритого пошкодження нирки легкого ступеня, отримав інформацію про наявні пошкодження, мету проведення лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма нирки легкого ступеня».
Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки легкого ступеня» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________(Прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ______20__ р.
Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма нирки легкого ступеня», про що підписався власноручно
,_________+_(підпис пацієнта)
що засвідчують присутні при бесіді

_______________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

_______________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«___» ______20__ р..

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

1. Етіологія пошкодження нирки. Травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується ХІІ ребром).
2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у консервативному веденні, динамічному спостереженні в умовах стаціонару. У разі виникнення ускладнень (вторинний розрив при субкапсулярному пошкодженні нирки) – необхідне оперативне втручання.
3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: виникнення заочеревинної кровотечі із загрозою для життя; розвиток пієлонефриту, паранефриту, уросепсису, нефрогенної гіпертензії.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях, науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

15. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються згідно з вимогами нормативних документів.

Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу