Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Вимоги до протоколу ведення хворих на відкриті пошкодження сечового міхура

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження сечового міхура.

2. Ознаки і критерії відкритого пошкодження сечового міхура.
Відкриті пошкодження сечового міхура бувають вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.
Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях, на відміну від закритих, проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.
Клінічні ознаки поранення сечового міхура в перші години після поранення складаються із ознак загального характеру, симптомів ушкодження внутрішньоочеревинних органів або кісток тазу і симптомів пошкодження сечового міхура. Найбільш частими ознаками загального характеру є колапс і шок. Майже 40% поранених знаходяться у шоковому стані ІІІ ступеня або термінальному стані.
До симптомів, пов’язаних з ушкодженням органів черевної порожнини, відносяться болі по всьому животу, напруження м’язів передньої стінки живота; спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини; відзначається здуття живота, притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.
Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. При широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко.
Позаочеревинні пошкодження сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток тазу. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини.
Клініка вогнепальних поранень тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не міжфасціальними проміжками, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. Остеомієліт, який ускладнює вогнепальні пошкодження кісток тазу, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.
Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментальних, рентгенологічних та ультразвукового досліджень. Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини з домішками крові, жовчі.
Основними методами діагностики ушкоджень органів черевної порожнини, у тому числі внутрішньоочеревинних пошкоджень сечового міхура, є ультразвукове дослідження, лапароскопія і лапароцентез із дослідженням евакуйованої рідини на присутність крові, сечі, жовчі та вмісту кишок. Полегшує діагностику поранень сечового міхура введення в його порожнину індігокарміну. У разі пошкодження сечового міхура евакуйована при лапароцентезі рідина із черевної порожнини буде забарвлена у синій колір. Важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна ретроградна цистографія, яка дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинні та позаочеревинні розриви сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і приблизне місце поранення. Екскреторна урографія при наявності шоку не відповідає на поставлені запитання (малоінформативна).

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована у даному протоколі, повинна надаватись у стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкрите пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового ассортименту.
Обстеження:
- загальний аналіз крові,
- загальний аналіз сечі;
- рівень креатиніну сироватки крові;
- група крові та Rh-фактор;
- консультація хірурга;
- пункція черевної порожнини;
- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної порожнини;
- катетеризація сечового міхура;
- ретроградна цистографія;
- оглядова та екскреторна урографія.
Постраждалі з відкритим пошкодженням сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає лапаротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дренування його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини. При позаочеревинному пораненні потрібне дренування тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового ассортименту.
Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати:
- лапароскопію;
- цистоскопію;
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
Діагноз відкритих пошкоджень сечового міхура виставляють за допомогою катетеризації сечового міхура, лапароскопії чи лапароцентезу, висхідної цистографії, ультразвукового дослідження, екскреторної урографії та цистоскопії.
Найбільш доступним, та який не потребує високої кваліфікації і спеціального обладнання методом діагностики є катетеризація сечового міхура, яку потрібно виконувати м’яким катетером у разі відсутності ознак пошкодження сечівника. На пошкодження сечового міхура будуть вказувати наступні ознаки:
- відсутність або незначна кількість сечі забарвленої кров’ю при довгочасній відсутності сечовипускання;
- велика кількість сечі, яка перевищує максимальну ємність міхура; випущена рідина являє собою суміш сечі й ексудату, яка містить до 10% білка і більше;
- домішок крові у сечі (необхідно виключити ниркове виникнення гематурії);
- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (позитивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнині використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.
Якщо при лапароцентезі отримують кров, рідину з домішками жовчі та вміст кишок, діагностують ушкодження органів черевної порожнини.
Ультразвукове дослідження, катетеризація сечового міхура і пункція черевної порожнини є найбільш цінними методами діагностики пошкоджень сечового міхура у практиці надання невідкладної допомоги.
Ці ж методи є основними діагностичними засобами на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги при відсутності рентгенологічного обладнання.
У спеціалізованих відділеннях виконують рентгенологічні методи дослідження. Ретроградна цистографія дозволяє, у більшості випадків, виявити поранення сечового міхура.
Лікування відкритих пошкоджень сечового міхура оперативне. Об’єм допомоги залежить від виду та локалізації пошкоджень, наявності ускладнень та можливостей етапу надання медичної допомоги.

Основні положення хірургічного лікування цієї категорії поранених:
- розтин раневого каналу, висічення змертвілих тканин та видалення чужорідних тіл і кісткових уламків;
- обов’язково видаляють виявлені чужорідні тіла, розташовані біля сечового міхура;
- доступ до сечового міхура переважно нижньосерединний, незалежно від розташування раневого каналу. Обов’язково проводиться ревізія порожнини сечового міхура й видалення тіл, що спричинили поранення, уламків кісток, інших чужорідних тіл;
- внутрішньоочеревинне поранення ушивається кетгутом або іншим матеріалом, що розсмоктується, у два ряди з боку черевної порожнини, яка ушивається із залишенням дренажів для введення антибіотиків. При змінах очеревини для фракційного діалізу з метою лікування перитоніту в порожнину тазу додатково вводять поліхлорвінілову трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм. При поєднаному пораненні органів черевної порожнини на них виконуються відповідні втручання, у першу чергу, за тими принципами, що й при відсутності ушкодження сечового міхура;
- доступні позаочеревинні рани сечового міхура ушиваються ззовні дворядовим швом нитками, що розсмоктуються. Рани, розташовані в ділянці дна, сечоміхурового трикутника або шийки міхура, ушиваються матеріалом, що розсмоктується, з боку слизової оболонки. При неможливості ушивання рани такої локалізації її краї зближують й до неї ззовні підводять дренажі;
- сеча із міхура відводиться епіцистостомою, яка накладається поблизу від верхівки й підшивається до м’язів і апоневрозу кетгутовим швом. При великих ранах і утрудненнях в їх ушиванні епіцистостомія доповнюється активною аспірацією сечі;
- дренування тазової клітковини, враховуючи її інфікованість з моменту поранення й велику частоту поєднаних ушкоджень кишечника, необхідно виконувати, у більшості випадків, використовуючи рановий канал, надлобковий доступ, методики Буяльського-Мак-Уортера чи Хольцова. При поєднаному ушкодженні прямої кишки для профілактики сечокалових флегмон тазу найбільш ефективне накладання протиприродного заднього отвору на сигмовидну кишку.
Можливі ранні ускладнення:
- поширений перитоніт;
- гострий пієлонефрит;
- внутрішня кровотеча;
- уросепсис;
- нагноєння післяопераційної рани.

Пізні ускладнення:
- сечові флегмони;
- сечові нориці;
- остеомієліт кісток тазу;
- утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка кістки, кулі).

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на полі бою та етапах медичної евакуації організується наступним чином.
Перша і долікарська допомога полягає в накладенні асептичної пов’язки на рану, імобілізації при переломах кісток тазу й великих ушкодженях м’яких тканин, введенні знеболюючих засобів із шприц-тюбика, застосуванні всередину антибіотика широкого спектру з першочерговою евакуацією у положенні лежачи.
Перша лікарська допомога зводиться до контролю і виправлення пов’язок, тимчасової зупинки кровотечі тугою тампонадою рани або накладанням затискача на судину що кровоточить, введеня антибіотиків навколо рани й внутрішньом’язово, протиправцевої сироватки й правцевого анатоксину, проведення протишокової та інфузійно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуації. При поєднаному ушкодженні кісток тазу виконують внутрішньотазову новокаїнову блокаду за Школьниковим й Селівановим.
Кваліфікована хірургічна допомога включає хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операцію на сечовому міхурі та інших органах з урахуванням перелічених вище принципів.
Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє виконувати операції за життєвими показами (тривала кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, у т.ч. поранення сечового міхура та ін.) в стані шоку при одночасному енергійному проведенні протишокової терапії.
На етапі спеціалізованої допомоги поранені надходять переважно для доліковування, а також з ускладненнями пошкоджень: нориці, що тривало не загоюються, сечові затьоки, гострі та хронічні флегмони тазової клітковини й остеомієліт тазових кісток.
Можливі результати надання медичної допомоги при відкритих пошкодженях сечового міхура визначаються своєчасністю оперативного втручання. Раннє відведення сечі, дренування затьоків, правильна й своєчасна обробка кісткової тканини та поранень прямої кишки дозволяють значно знизити летальність у цій важкій категорії поранених.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного, ультразвукового та рентгенологічних (екскреторна урографія, мікційна цистографія) методів дослідження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

9. Рекомендації щодо подальшого, у разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
Лікування ускладнень травми сечового міхура потребує в кожному випадку індивідувального вибору доступу для хірургічної обробки гнійних ран й дренування гнійників, ретельного висічення рубцевої тканини та мобілізації міхурової стінки, а в деяких випадках – використання м’язових клаптів на судинній ніжці для закриття нориці, що не загоюється.
У лікуванні гнійно-септичних ускладнень слід широко використовувати антибіотики, імуностимулятори, переливання білкових розчинів, компонентів крові, різноманітні фізіотерапевтичні методи.
Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці протягом 1-го року, 2 рази на рік – протягом 2-го року, 1 раз на рік – протягом 3-го року в обсязі:
- огляд урологом;
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
- визначення рівня креатиніну плазми крові;
- УЗД нирок та сечового міхура.
Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованого сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічного пієлонефриту, сечових нориць, остеомієліту кісток тазу, каменів сечового міхура, уретерогідронефрозу, ниркової недостатності).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Обмеження фізичного навантаження строком на 12 місяців після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура»
Пацієнт _________(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, перебігу та лікування відкритого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини пошкоджень, що виникли, мету проведення лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура».
Хворого сповіщено про необхідність виконання усієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура», і отримав на них вичерпні відповіді.
Бесіду провів лікар _______(Прізвище, ім’я, по батькові)

«____»__________________ 20__ р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура», про що підписався власноручно___________(підпис пацієнта), що засвідчують присутні при бесіді
_______ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

_______ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«____»__________________ 20__ р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Відкриті пошкодження сечового міхура виникають внаслідок вогнепальних, колото-різаних й рвано-забитих поранень. Поранення сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток тазу. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини. Поєднані пошкодження мають особливо тяжкий перебіг.
2. При внутрішньоочеревинних пораненнях сеча надходить у черевну порожнину, що призводить до виникнення перитоніту. Якщо поранення поєднане з пошкодженням органів черевної порожнини, окрім сечі, у черевну порожнину затікає кров, жовч та вміст кишок. У таких випадках перебіг поранень особливо тяжкий. Позаочеревинні поранення сечового міхура у 50% випадків поєднуються з пошкодженнями кісток тазу. Сеча затікає у різних напрямках. Виникає остеомієліт, що ускладнює вогнепальні поранення. Одночасно може травмуватись пряма кишка, що призводить до виникнення сечокалових флегмон тазу.
3. Метод лікування оперативний (ушивання місця поранення, дренування сечового міхура шляхом епіцистомії, дренування черевної порожнини).
При поєднаних пораненнях спочатку виконуються оперативні втручання на органах черевної порожнини, а потім – на сечовому міхурі.
4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: загроза життю від шокового стану або перитоніту.
5. Можливі ускладнення після оперативного втручання: поширений перитоніт, сечові флегмони, тромбоемболія, пневмонія, гострий цистопієлонефрит та ін.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно з вимогами нормативних документів.

Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням сечового міхура.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования