Протокол ведення хворих при абсцесі нирки і перинефральної клітковини
МКХ-10: N15.1
І. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної
клітковини» призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.
ІІ. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.
Галузевий стандарт підготовлений з метою забезпечення виконання доручення
Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 (п.а2) щодо розробки клінічних
протоколів.
ІІІ. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної
клітковини» створений на основі МКХ-10.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної
клітковини» розроблений для вирішення наступних завдань:
- регламентації єдиних вимог до надання медичної допомоги та до очікування
результатів лікування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;
- здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги на всіх етапах
медичного обслуговування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;
- сприяння прискореному впровадженню новітніх технологій у практику лікування
хворих з абсцесами нирки і перинефральної клітковини.
Область поширення даного стандарту – лікувально-профілактичні заклади всіх
рівнів (хірургічні відділення центральних районних лікарень, включаючи
спеціалізовані урологічні заклади (відділення)).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із абсцесом нирки
і перинефральної клітковини.
ІV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ.
«Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини»
«Протокол.....» підготовлено колективом співпрацівників кафедри урології і
нефрології Одеського державного медичного університету (65100, Одеса, пров.
Валіхівський, 2) та урологічного відділення міської клінічної лікарні №10 міста
Одеси (65074, Одеса, вул. Малиновського, 61).
- Завідуючий кафедрою – доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович,
тел. 67-74-06;
- Завідуючий урологічним відділенням міської клінічної лікарні № 10, доктор
медичних наук, доцент Борисов Олександр Валентинович, тел. 65-71-92;
- Доцент кафедри урології і нефрології, кандидат медичних наук, доцент Швець
Володимир Дмитрович, тел. 61-92-08;
- Старший лаборант кафедри Шостак Максим Володимирович, тел. 777-46-36.
V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.
Абсцеси нирок – органічні гнійні запалення з деструкцією тканини нирки
і формуванням порожнини, заповненої гноєм. Вони бувають вторинні, коли інфекція
в нирку заноситься гематогенно із віддалених вогнищ (особливо легені, серце),
або внаслідок генералізації висхідної, сечовивідними шляхами, інфекції.
Периренальні абсцеси є зазвичай результатом прориву ниркових абсцесів через
фіброзну капсулу у периренальну клітковину. В 25% випадків мікрофлора змішана.
Результати бактеріологічного дослідження сечі часто корелюють з результатами
таких досліджень вмісту абсцесу. Проте у деяких хворих мікрофлора в сечових
шляхах інша, аніж у порожнині абсцесу. Нерідко присутні гриби і мікобактерії. У
третини хворих бактеріологічні дослідження крові також позитивні. Анемія
спостерігається у 40% і азотемія – у 25% хворих. Нормальні результати
дослідження сечі виявляються у третини хворих і у 40% із них сеча стерильна.
Етіологія і патогенез
Абсцеси нирки, частіше за все, є ускладненням гнійних запальних захворювань
нирок, особливо при порушенні відтоку сечі, внаслідок з’єднання гнійників при
апостематозному пієлонефриті та деструкції карбункула нирки. Поодинокі абсцеси
кіркового шару нирки – результат деструкції карбункула нирки. Якщо абсцес не
сполучується з вивідною системою нирки, сеча стерильна. Абсцеси мозкового шару
нирки складають 75% всіх абсцесів і виникають при генералізації висхідної
грамнегативної мікрофлори сечових шляхів. Вони часто виникають на тлі порушеного
камінцем відтоку сечі, вражають медулярний і кірковий шар та можуть бути
множинними. Метастатичні абсцеси можуть бути множинними та двобічними. При
формуванні абсцесів внаслідок розповсюдження інфекції з нирки чинник його –
висхідна, грамнегативна мікрофлора. У порожнині гематогенних абсцесів знаходять
стафілокок.
Прорив абсцесу через фіброзну капсулу нирки призводить до формування обмеженого
або розлитого запалення перинефральної клітковини.
Проте і абсцес нирки, і перинефральної клітковини, може бути наслідком
гематогенного заносу інфекції з інших вогнищ інфекції. Факторами, які сприяють
гематогенному розповсюдженню стафілококової інфекції, вважають внутрішньовенні
вливання медикаментів з використанням судинних катетерів, гемодіаліз та цукровий
діабет.
Клінічна картина
Для гематогенних абсцесів нирки і перинефральної клітковини характерні
гострий початок захворювання з лихоманки, ознобу та болю в поперековій ділянці
при пальпації у косто-вертебральному куті на боці ураженої нирки. В анамнезі
відсутні ознаки захворювання нирок і сечових шляхів, а сеча при
бактеріологічному дослідженні стерильна. Навпаки, у хворих з медулярними
абсцесами виявляються перенесені раніше епізоди інфекції в сечових шляхах,
камінці, обструкції або хірургічні втручання на нирках або сечових шляхах. У цих
хворих клінічні прояви не відрізняються від таких при гострому пієлонефриті.
Постійна лихоманка і лейкоцитоз, незважаючи на антибактеріальну терапію, повинні
поставити діагноз простого пієлонефриту під сумнів. Крім цього, важкий стан
хворого після хірургічного дренування абсцесу потребує детального обстеження
протилежної нирки з метою виключення абсцесу нирки чи перинефральної клітковини.
При гематогенному заносі інфекції у периренальну клітковину довгий час симптоми
захворювання не патогномонічні, а характерні для абсцесу ознаки з’являються лише
через 1-2 тижні від початку захворювання.
Діагностика
Діагностика абсцесу нирки і перинефральної клітковини включає:
Обов’язкові методи дослідження:
- УЗД нирок, при якому виявляється порожнина, яка містить гній;
- оглядова і видільна урографія, при яких визначається викривлення хребта в бік
ураження і відсутність тіні поперекового м’язу на цьому боці, стиснення або
розсовування чашок нирки;
- КТ – дає більш цінні відомості, якщо виконується на тлі екскреторної
урографії. Абсцес нирки визначається у вигляді зони зниженого накопичення
контрастної речовини у тканині нирки;
- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
Факультативні методи дослідження:
- Динамічна сцинтіграфія виявляє безсудинне об’ємне утворення на місці
абсцесу
- радіоізотопна ренографія свідчить про функціональний стан нирок,
- ниркова ангіографія виявляє безсудинну ділянку в нирці у зоні абсцесу або
розлитого запалення перинефральної клітковини
Лабораторні дослідження включають:
Обов’язкові методи:
- загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво,
підвищення ШОЕ);
- загальний аналіз сечі;
- аналіз осаду сечі за методом Нечипоренка (при порушенні відтоку сечі не
інформативні);
- сечовина і креатинин в сироватці крові – при порушенні функції нирок
підвищення їх рівня;
- глюкоза крові;
- ЕКГ;
- рівень білірубіну;
- коагулограма (протромбіновий індекс, час кровотечі, час згортання крові);
- бактеріологічне дослідження сечі;
- визначення чутливості збудників до антибіотиків;
- визначення групи крові та резус-фактору.
Загальні підходи до лікування
Основний метод лікування абсцесу нирки і перинефральної клітковини –
хірургічне спорожнення його порожнини і дренування. У випадках порушення відтоку
сечі – нефростомія. Більш перспективна малоінвазивна аспірація вмісту абсцесу
шляхом пункції його під УЗД або КТ наведенням і, в разі потреби, дренування
його. Паралельно антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія. Цукровий діабет
та важкий стан хворого не повинні розглядатися як протипоказання до хірургічного
лікування.
Загальні підходи до профілактики абсцесів нирок і перинефральної клітковини:
- адекватна і своєчасна терапія інфекції нирок і сечовивідних шляхів;
- своєчасна ліквідація інфекційних вогнищ іншої локалізації;
- з обережністю користуватися судинними катетерами , особливо у хворих на
цукровий діабет;
- диспансеризація хворих з інфекційними запальними захворюваннями органів
сечової і статевої системи.
|